AdenopatÃas:
Alt. neurológicas del nivel periférico:
Alt.neurológicas del nivel central:
Anorexia:
Apnea:
Artralgia:
Ascitis:
Cefalea:
Cianosis:
Convulsiones:
Deshidratación:
Diarrea:
Dificultad respiratoria:
Dolor abdominal:
Dolor garganta:
Erupción:
EscalofrÃos:
Espasmo muscular:
Estridor respiratorio:
Fiebre:
Ictericia:
Mialgias:
Nausea/vómitos:
Parálisis:
Prurito:
Rigidez muscular:
Sangrados:
Tos:
Trismus:
Visión borrosa:
15. Recibió tratamiento:
Especifique cual:
Evolución:
Mejoró:
Iguales condiciones:
Empeoró:
Lugar donde recibió tratamiento:
Domicilio:
Farmacia:
Unidades de Salud del MSP:
Otras Unidades de sector Público:
Unidades de Salud Privadas:
16. Hospitalizado:
Fecha de hospitalización:
N° HCI:
Servicio:
Nombre del hospital:
17. Ingreso a UCI: SI: NO:
18. Condicion egreso:
Vivo:
Muerto:
19. Fecha fallecimieto:
20. Antecedente vacunal: SI: NO:
Desconoce:
BCG: :
FA: :
HB:
DT: :
Rota:
DPT: :
OPV:
dT: :
Penta:
SRP: :
Influenza:
Varicela: :
Neumococo Conjugado: br>Neumococo Polisacarido: :
SR:
Otras: :
21. Fecha de última dosis:
22. No de dosis recibidas:
23. Fuente de información:
Tarjeta vacunación:
Registro servicio salud:
Verbal:
24. Antecedente de
contacto con:
Animal:
Metanol:
Persona sintomática:
Metales pesados:
Alimentos:
Solventes:
Agua/suelos:
Plaguicidas:
Basurales:
Ninguno:
Otros:
25. Lugar geográfico:
Forma de contacto:
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto:
26. Fecha de contacto:
27. En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa:
Restaurante:
Calle:
Reunión social:
Otro:
28. Tipo de exposición:
Ocupacional:
Accidental:
Intencional suicida:
Intencional homicida:
Reacción adversa:
Desconocida:
Otras:
29.Antecedentes de transfusión sanguÃnea:
30.Embarazada:
Semanas de gestación:
31.Antecedentes de viaje, visitas:
Lugar:
Fecha de estadÃa Desde: Hasta:
32.Caracterizar los factores de riesgo identificados:
33.Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
