Medicalsoft - ec299

Correo:
Nombre: ANTONIA TEODORA TOCTO
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-07-31 11:39:51
Cedula o ID: 010789521
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1936-04-10
Edad : 89Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0981484379
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 31/07/2021 -TRASTONOS GASTROINTESTINALES POR LO QUE TOMO Y TOMA UNA SERIE DE MEDICAMENTOS PERO NO LOS NOMBRA NINGUNO -SORDERA MODERADA . -DOLOR PRECORDIAL DE LARGA DATA . -SEGUN ESPOSO RELATA QUE LE DIGERON QUE TIENE QUE USAR MARCAPASO . -CIRUGIA DE VESICULA , LAPAROSCOPICA - EN ENERO/24. .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 31/07/2021 PACIENTE TRAIDO POR SU ESPOSO , REFEIRE QUE ANOCHE FUE LLEVADA AL HOSPITAL POR PRESENTAR DOLOR PRECORDIAL , FUE LLEVADO POR SU HIJA PERO NO INDICA QUE LE HICIERON , NO TRAE NINGUN INFORME . PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE DOLOR PRECORDIAL LEVE , CEFALEA Y MAREO , DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS , REFEIRE QUE DICHO CUADO SE PRESENTA ESPORADICAMENTE DESDE HACE ALGUN TIEMPO . EXAMEN FISICO : CORAZON : RITMO IRREGULAR ,R1,R2 SIN SOPLOS , PULMONES : BMV CREPITANTES BIBASALES , ABDOMEN : GLOBOSO , EXTREMIDADES : EDEMA : +/- PA: 69/50 MMHG - FC: 73 ??? SO2: 98% -- PESO: 50 KG -- TALLA: 148 CM -- IMC: 22 EKG: FA CON AVERRANCIA DE ALTA RESPUESTA VENTRICULAR . ECO : DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA , INSUFICIENCIA AORTICA LEVE A MODERADA , IM LEVE ?? , VENA CAVA INFERIOR DILATADA NO COLAPSA . DX: FA X AC , ICC -MEDIDAS GENERALES / BALANCE NEGATIVO -BISOPROLOL 2.5 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA 8H SEGUN TOLERANCIA -MANTIXA 2.5 CADA 12 H -EXAMEN DE LAB URGENTE / CONTROL LO MAS PRONTO POSIBLE CON LOS RESULTADOS DE EXAMENES . 30/08/2021 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA , REFIERE QUE HOY PRESENTO DOLOR A NIVEL DE EPIGASTRIO POSTERIOR AL ALMUERZO , RELATA QUE A ESTADO PRESENTANDO DOLORES AL MISMO NIVEL POSTERIOR A LA TOMA DE MEDICAMENTOS , ES LLEVADA AL HOSPITAL DONDE LE REALIZAN UN EKG Y LE INDICAN QUE ESTA FIBRILADA Y QUE TIENE QUE SER TRASLADADA A AZOGUEZ O GUAYAQUIL , PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA ACUDE A MI CONSULTA ,AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE DOLOR EN EPIGASTRIO DE 5/10 EN ESCALA DE EVA . CORAZON: R1,R2 SOPLO REJURGITANTE EN FOCO AORTICO 2/6 , PULMONES : BMV , SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN : RH+, DOLOROSO EN EPIGASTRIO A LA PALPACION PROFUNDA , EXTREMIDADES: SIN EDEMA . PA: 172/100 MMHG - FC: 89X -- SO2: 96% -- EKG : RITMO SINUSAL , SECUELA ANTIGUA DE IAM CARA ANTERIOR DX: HTA / ICC EN TTO/ INFARTO ANTIGUO / DOLOR ABDOMINAL ( GASTRITIS MEDICAMENTOSA ) -MEDIDAS GENERALES -MANTENER TTO HABITUAL CON AJUSTE DE ANTIHIPERTENSIVO -VIADIL COMPUESTO AMP IM -ZURCAL TAB 20 CADA DIA EN AYUNAS -DIP SUP 5 ML 3 VECES AL DIA ANTES DE COMIDA -EXAMEN DE LAB , TROPONINA -CK MB / CONTROL CON RESULTAOS 28/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO , REFIERE QUE POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTO (PIÃ‘A) EL DIA ANTERIOR PRESENTA DOLOR EN EPIGASTRIO POR LO QUE SE LE APLICO UN SUERO ANOCHE , HOY ACUDE CON EL MISMO DOLOR EN INTENSIDAD 5/10 . PACIENTE ESTABLE AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU DESNUTRICION PA: 140/76 MMHG ---FC: 85X----PA: 134/74 MMHG ---FC:85X----PA: 133/73 MMHG ---FC: 84X---SO2: 94%----PESO: 48 KG --TALLA: 148CM --IMC: 21 EKG: SECUELA DE IAM SIN CAMBIOS CON EL ANTRIOR DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA / S. DOLOROSO ABDOMINAL VS GASTRITIS -MEDIDAS GENERALES -CONTINUAR TTO HABITUAL -DOLRAD AMP 1 G + DEXAMETASONA AMP 8 MG IM -ENDIAL DIGEST ANTES DE COMIDAS -DIP SUP 5 ML 3 VECES AL DIA -CONTROL CON EXAMENES ANTERIORES , TRAER RECETA . 00/00/2022 14/12/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , LA ULTIMA VEZ QUE ACUDIO A MI CONSULTORIO SE LE DERIVO AL HOSPITAL , ESTABA HOSPITALIZADA 8 DIAS , SALIO CON LA SIGUIENTE MEDICACION : SPIRIVA INHALADOR , CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H , SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE , ASA 100 MG DIA , REFIERE DOLOR DE ESPALDA , DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS , MALESTAR GENERAL , ACUDE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 NO SOPLO , PULMONES: BMV CREPITANTES AISLADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES; EDEMA +/- PA: 123/71 MMHG ---FC: 83X---S02: 95%--PESO: 46 KG--TALLA: 148 CM -- IMC: 21 EKG : T INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA /EPOC / ICC / T DEL SUEÃ‘O / NEURALGIA -MEDIDAS GENERALES , VALANCE NEGATIVO -SPIRIVA INHALADOR -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -ASPIRINA 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -NEOGAIVAL 2 MG CADA NOCHE -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00H -ENALAPRIL 5 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA . -CONTROL EN 8 DIAS , TRAER EXAMENES DE LAB YA REALIZADOS . 21/12/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , ESTABLE AL MOMENTO DENTRO DE SUS CONDICIONES , PULMONES : BMV CREPITANTES AISLADOS EN CAMPOS PULMONARES . PA: 96/56 MMHG ---FC: 71 X---SO2: 96% --- SE INDICA CIRUELAX JAB 10 ML POR NOCHES , FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO , INMUVIT PLUS Q10 DIA , ZURCAL TAB EN AYUNAS , SE BAJA DOSIS DE FUROSEMIDA A LA MITAD , ESPIRONOLACTONA A LA MITAD AL ALMUERZO , RESTO IGUAL . CONTROL EN UN 1 MES CON EXAMENES DE LAB QUE SE LE DA ORDEN . 14/02/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y OTRO FAMILIAR , REFIERE QUE DESDE LA MAÃ‘ANA DE HOY PRESENTO MALESTAR GENERAL CON PALPITACIONES ACOMPAÃ‘ADO DE MAREO POR LO QUE LIMITA SU ACTIVIDAD DIARIA , ES TRAIDA EN LA TARDE A MI CONSULTORIO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU ESTADO DE DESNUTRICION POR SU PERDIDA DE APETITO , CUELO : NO INGURGITACOÂ¿ION YUYULAR , CORAZON: R1,R2 IRREGULAR , NO SE AUSCULTA SOPLO , PULMONES: CREPITANTES BIBASALES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN : RH+ , EXTREMIDADES : NO EDEMA . PA: 83/63 MMHG ---FC: 71X---SO2: 97% ----FC: 41X----PESO: 42.3 KG --TALLA: 148CM ---IMC: 19 EKG: RITMO DE FA CON AVERRANCIA DE ALTA RESPUESTA VENTRICULAR . SE DA INDICACIONES PERTIENTES DE LA GRADEDAD DE LA PACIENTE POR TENER DAÃ‘O ESTRUCTURAL DE SU CORAZON , BISOPROLOL 5 MG STAD , ATLANSIL 200 MG CADA 12 H POR 3 DIAS , LUEGO CADA DIA , CONTINUAR CON CARVEDILOL , Y RESTO DE INDICACIONES , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . TROPO, CKMB , SE RECATA EXAMENES LOS CUALES ESTAN NORMAL ALTA . CONTROL MAÃ‘ANA PARA REALIZAR EKG . 15/02/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y ESPOSO PARA CONTROL CON EKG . RITMO SINUSAL CON TRASTORNOS INSEPECIFICOS DE REPOLARIZACION . EXAMENES DE LAB YA SE REALIZO , HAY QUE RESCATAR . 16/02/2023 ACUDE SU ESPOSO CON SU NIETA CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB - REVISAR . SE INDICA FRACCIONAR EL ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H , SE AGREGA ATLANSIL 200 MG , BAJA DOSIS DE FUROSEMIDA A LA MITAD , CONTINUAR CON NEOGAIVAL 2 MG CADO NOCHE Y SPIRIVA POR CUADRO RESPIRATORIO. 28/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA E HIJO PARA VALORACION CV , REFIERE ANTECEDENTE DE CAIDA HACE 4 DIAS CON COMPROMISO DE LA ARTICULACION ACROMICLAVICULAR DERECHO , PACIENTE SE SIENTE DECAIDA , MALESTAR GENERAL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, A LA AUSCULTACION PRESENCIA DE SOPLO MITRAL Y TRICUSPIDEO 3/6 PA: 112/52 MMHG ---FC: 70X--PA: 99/56 MMHG ---FC: 64X-- SO2: 97% ---PESO: 41 KG . EKG: BASTANTE REGULAR EN COMPARACION CON LOS ANTERIORES . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA /EPOC / ICC / T DEL SUEÃ‘O / TRAUMA POR CAIDA. -MEDIDAS GENERALES . -SPIRIVA INHALADOR -CARVEDILOL 6,25 CADA DIA -ATLANSIL 200 MG CADA DIA -FORXIGA 10 MG DIA -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -ASPIRINA 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -NEOGAIVAL 2 MG CADA NOCHE -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00H -ENALAPRIL 5 MG DIA , 1/2 CADA 12H -FUROSEMIDA 40 MG DIA , 1/2 CADA DIA SEGUN RESPUESTA DIURETICA. -ZURCAL 40 MG DIA -PROTICAL TARRO , TOMAR 3 MEDIDAS DILUIDO EN AGUA . -SOMAZINA GOTAS , 15 GOTAS CADA 12 H -CONTROL EN 3 MESES . 30/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA PARA VALORACION PRE-QUIERUGIA , POR COLELITIASIS DIAGNOSTICADA POR ELDR. CORONEL CON ECOGRAFIA ABDOMINAL, EXAMEN DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION , ELEVACION DE BILIRRUBINA , ENZIMAS HEPATICAS. A INTERCURRIDOS CON MAS CAIDAS SOBRE SU PROPIO CUERPO , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION QUE NO PUEDE CAMINAR SOLA , CAMINA APOYADA DE FAMILIAR , SU ESTADO NUTRICIONAL YA QUE NO PUEDE COMER PORQUE SE EXACERBA SU DOLOR ABDOMINAL, CORAZON : R1,R2 , SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO AORTICO , MITRAL Y TRICUSPIDEO , PULMONES: CREPITANTES AISLADOS EN BASES PULMONARES, ABOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : NO EDEMA . PA: 116/60 MMHG ---FC: 66X----SO2: 97%---PESO: 41 KG ---TALLA: 148 CM ---IMC: 18 - EKG: SECUELA DE IAM , BLOQUEO AV DE 1 ER GRADO , BCRI . SE DA INFORME PRE-QUIRURGICO CON RIESGO ALTO . 04/12/2023 PACIENTE TRAIDA POR SU NIETA Y ESPOSO, ACUDE PARA VALORACION CV, REFIERE QUE EL DIA MIERCOLES POSTERIOR A LA INGESTA DE 2 PLATOS DE ARROZ PRESENTA DOLOR DE PECHO MAS PALPITACIONES FRECUENTES , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO , CORAZON PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO AORTICO , MITRAL Y TRICUSPIDEO , EN PULMONES : RALES DISEMINADOS EN BASE DE PULMON IZQUIERDO . PA: 76/43 MMHG ----FC: 62X----PA:71/42 MMHG ---FC: 61X----SO2: 94% ---PESO: 40 KG - PERDIO 1 KG . EKG : CON CAMBIOS HEMODINAMINCOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE REALIZA CARGA DE ASA Y CLOPIDROGEL Y SE DEJA LA DOBLE ANTIAGREGACION PLAQUETARIA , ARTROLIP LUEGO CONTINUAR CON SINVASTATINA , EXAMENES DE LAB Y COMUNICAR NOVEDADES. 01/05/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO Y NIETA , REFIERE QUE ANOCHE MIENTRAS MERENDABA PRESENTA CUADRO DE LIPOTIMIA QUE LE DURO UNA MEDIA HORA , LUEGO SE RECUPERO, PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , LLAMA LA ATENCION LAS MULTIPLES HERIDAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES. A LA AUSCULTACION PRESNCIA SE SOPLO EN FOCO AORTICO 3/6 , CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES . PA: 94/54 MMHG ---FC:61X---SO2: 97%----PESO: 40 KG . EKG: SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . REFIERE QUE EL ENTRESTO LE DEJARON DE DAR POR EL COSTO , SE VOLVIO AL ENALAPRIL, SE REALIZA RECETA DIGITAL , CONTROL EN 3 MESES , SUSP UN ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO. 08/10/2024 PACIENTE ACUDE TRAIDA POR SU NIETA E HIJO PARA CONTROL , REFIERE QUE UNOS DIAS ATRAS , PERDIO EL CONOCIMIENTO POR CORTO TIEMPO, POR POSIBLE BAJA DE PRESION. ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO , SOPLO REGURGITACION 3/6 EN FOCO AORTICO, MITRAL Y TRICUSPIDEO, PRESENCIA DE CREPITANTES AISLADOS EN CAMPOS PULMONARES . PA: 107/60 MMHG ---FC:65X----PA: 101/56 MMHG ----FC: 64X----SO2: 97% ---PESO: 44 KG ---TALLA: 148 CM ----IMC: 20 . EKG : SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR . SE INDICA BAJAR DOSIS DE FUROSEMIDA A LA MITAD , SE AGREGA INMUVIT PLUS Q10 CADA DIA , ACIDO FOLICO 5 MG DIA , RESTO IGUAL . 28/01/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU ESPOSO Y NIETA PARA CONTROL , REFIERE QUE EN ESTOS ULTIMOS DIA A PRESENTADO TOS , LO ATRIBUYE A QUE TOMA AGUA HELADA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, PRESENCIA DE CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES AMS ACENTUADO EN PULMON IZQUIERDO. PA: 112/60 MMHG ---FC:64 X---SO2:92% ---PESO: 48 KG --TALLA: 148 CM ---IMC: 21 . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR , SIN EXTRASISTOLES RASTREO ECOCARDIOGRAFICO , VENA CAVA INFERIOR NORMAL CON COLAPSO NORMAL . SE REALIZA RECETA DIGITAL, AGREGAR LA ESPIRIVA AEROSOL , SE CAMBIA DE ZOPICLONA A QUETEAPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE , MANTENER INVUVIT Q 10, ACIDO FOLICO 5 MG , SE INDICA FLUIMOCIL 600 MG CADA 12 H POR SU TOS . 31/08/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU NIETA E HIJO PARA CONTROL, SE A SENTIDO ESTABLE, A LA AUSCULTACION MANTIENE SU SOPLO AORTICO DE REGURGITACION 3/6 Y TRICUSPIDEO, RONCUS EN CAMPOS PULMONARES . PA: 82/47 MMHG ---FC: 78X--- EKG: RITMO SINUSAL SE INDICA DEXAKEUTRAL DC AMP IM , ZALDIAR TAB 1 CADA 8 HORAS , NO SE MODIFICA SU RECETA HABITAUL, SE DA IMPRIMIENDO SU RECETA ANTERIOR. .

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