Medicalsoft - ec299

Correo:
Nombre: INOCENTE ANTONIO MOLINA - ICC
Celular: 0990040866
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-07-18 09:16:12
Cedula o ID: 00000000
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1937-12-27
Edad : 88Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0990040866
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 14/07/2022 -HTA DESDE HACE 10 AÃ‘OS , TOMA IRBESARTAN 150 MG DIA FUE CONTROLADO HACE 3 MESES MAS O MENOS POR LA DRA . NAULA -DMII DESDE HACE 10 AÃ‘OS , TOMA JARDIANCE DUO 12.5/850 MG -SINDROME DEPRESIVO DESDE HACE ... TOMA NEURYL GOTAS 6 GOTAS DIA , QUETEAPINA 25 MG DIA -ESTREÃ‘IMIENTO , TOMA ACCUALAXAN 3 MEDIDAS EN UN LITRO DE AGUA TOMAR DURANTE EL DIA -HIPOTIROIDISMO DE RECIENTE DIAGNOSTICO , TOMA EUTIROX 50 MCH DIA -APP: CIRUGIA POR PERITONITIS HACE 1 AÃ‘O .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 14/07/2022 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO POR LA PESRONA QUE LO CUIDA (VENEZOLANA) Y SU NUERA , PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE ESTA EN CONTROL CON GASTROENTEROLOGO DESDE HACE 1 AÃ‘O , EL MISMO QUE LE SOLICITO EXAMENES DE LAB QUE LO TIENE QUE REALIZAR EN GUAYAQUIL , ES DERIVADO POR PRESENTAR TAQUICARDIA , PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON : R1,R2 IRREGULAR , NO SE AUSCULTA SOPLO , PULMONES: BMV , CREPITOS BASALES . ABDOMEN : BLANDO , PRESENCIA DE EDEMA TESTICULAR MODERADO . EXTREMIDADES: EDEMA +++ PA: 142/75 MMHG ---FC: 57X----PA: 140/66 MMHG ---FC: 47X---SO2: 97% ---PESO: 78.6 KG --TALLA: 157 CM ---IMC: 31 EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES DX: HTA / DMII/ S DEPRESIVO /HEPATOPATIA EN ESTUDIO / ESTREÃ‘IMIENTO -MEDIDAS GENERALES -IRBESARTAN 150 MG CADA DIA 8 AM -JARDIANCE DUO 12.5 /850 MG DIA 8 AM - QUETEAPINA 25 MG EN LA NOCHE -NEURYL GOTAS 6 GOTAS 10: OO H -LASIX 40 MG CADA 8 H -ESPIRONOLACTONA 100 MG 1/2 CADA DIA -ACCUALAXAN FRACO PRN -EXAMEN DE LAB BNP / ECOCARDIO / HOLTER DE ARRITMIAS / CONTROL 15/07/2022 PACIENTE ACUDE PARA REALIZAR ESTUDIOS , ECOCARDIO CON DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA LEVE , FEY 52 % , NO REGURGITACIONES IMPORTANTES , CAVIDADES NORMALES , SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIAS 24 H 16/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA , PARA RETIRAR HOLTER , SE DESCARGA HOLTER SE ENCUENTRA EXTRASISTOLES VENTRICULARES 39000 , SE INDICA NABILA 2.5 MG DIA COMENZAR CON LA MITAD , DISMINUIR DOSIS DE LASIX . PA: 133/60 MMHG ---FC: 49X--SO2: 97% 18/07/2022 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL CON LA PERSONA QUE LO CUIDA Y SU NUERA , SE DA INDICACIONES GENERALES SOBRE LA ARRITMIA QUE TIENE ACTUALMENTE . REFIERE QUE HASTA MAYO QUE TENIA CONTROL CON GASTRO NO TENIA NINGUNA ARRITMIA . PA: 128/64 MMHG ---FC: 47X---PA: 125/60 MMHG ---FC: 48X---PA: 128/63 MMHG --FC: 46X--- 97% DX: HTA / DMII/ S DEPRESIVO /HEPATOPATIA EN ESTUDIO / ESTREÃ‘IMIENTO / ERC ETAPA ?? -MEDIDAS GENERALES -IRBESARTAN 150 MG CADA DIA 8 AM -JARDIANCE DUO 12.5 /850 MG DIA 8 AM -NABILA 2.5 CADA DIA 8 AM - QUETEAPINA 25 MG EN LA NOCHE -NEURYL GOTAS 6 GOTAS 10: OO H -LASIX 40 MG CADA 10:00 H -ESPIRONOLACTONA 100 MG 1/2 CADA DIA 15:00H -ACCUALAXAN FRACO PRN -ZURCAL 20 MG EN AYUNAS -HEPABIONTA ? -CONTROL 1 MES , REALIZAR EKG , SOLICITAR EXAMENES DE LAB SOBRE TODO FUNCION RENAL , AJUSTAR DOSIS DE NABILA . 20/07/2022 VIA TELEFONICA SE DA INDICACIONES A SU NUERA , NEURIL 4 GOTAS MAÃ‘ANA Y 6 GOTAS EN LA NOCHE , PORQUE PACIENTE LE REFEIRE QUE NO CONCILIA EL SUEÃ‘O . 18/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA Y PERSONA QUE LO CUIDA PARA CONTROL , EN EL ELECTRO MANTIENE LAS EXTRASISTOLES , PA: 116/61 MMHG ---FC: 53X----PESO: 79 KG , SO2: 97% . PACIENTE ESTABA TOMANDO MUCHO LIQUIDO PORQUE LOS FAMILIARES LE INDICABAN . 23/08/2022. PACIENTE ACUDE CON SU HIJO , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS PRESENTA MUCHA ANGUSTIA , PALPITACIONES , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 142/68 MMHG ---FC: 50X---PA: 130/65 MMHG ---FC:46X---HGT: 254 MG/DL -- EKG: PRESENCIA DE EXTRASISTOLES BIGEMINADAS . SE INDICA ADICIONAR AL TTO , BEREZO 150 MG DIA . 23/09/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU NUERA Y LA PERSONA QUE LO CUIDA ACTUALMENTE , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE TENER CALAMBRES DURANTE EL DIA , REFEIRE QUE ESTA TOMANDO MENOS AGUA . EL BEREZO 150 MG NO LO ESTA TOMANDO LO TOMO POR UNOS DIAS LUEGO LE SUSPENDIERON , NO DAN RAZON . PA: 120/61 MMHG ---FC: 68X--- SO2: 97%---PESO: 84 KG - EKG .NO PRESENTA LAS EXTRASISTOLES . SE INDICA MANTENER LA DOSIS DE IRBETAN 150 MG CADA DIA , BAJAR DOSIS DE FURO A LA MITAD , ALDACTONE 25 MG DIA , AUMENTA DOSIS DE NABILA A 1 DIA , NEURYL TOMAR 2 GOTAS EN EL DIA Y 6 GOTAS EN LA NOCHE . CONTROL EN 3 MESES . 29/12/2022 PACIENTE ACUDE A CONSULTA EN COMPAÑIA DE SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA , EL MOTIVO DE CONSULTA : EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES QUE COMENZO NUEVAMENTE ALREDEDOR DE UN MES , DENTRO DE LA ANAMNESIS SE RESCATA QUE EL APCIENTE ACUDIO AL GASTROENTEROLOGO , COLEGA EL CUAL DECIDIO INTERRUMPIR LA TOMA DEL DIURETICO RECETADO AL PACIENTE , SE EVALUA AL MISMO . PA 128/ 68 MMHG --FC 66X--PA: 125/66 MMHG---FC 68X --SO2 96% --PESO: 80 KG . SE LE REALIZA EKG DONDE SE OBSERVA LA APARICION AUN DE EXTRASISITOLES CARDIACAS PERO YA NO DE FORMA PERIODICA . ESTA TOMANDO HEPABIONTA Y KOBIL RECETADO POR GASTRO , NEURYL Y QUETEAPINA RECETADO POR PSIQUIATRA. SE INDICA MANTENER TTO HABITUAL Y SE AGREGA FUROSEMIDA 40 MG ACDA 12 H , SEGUN RESPUESTA DIURETICA , ALDACTONE 25 MG DIA , CONTROL CONCIDERAR SOLICITAR EXAMEN DE LAB . 29/12/2023 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO Y PERSONA QUE LO CUIDA PARA VALORACION CV , FUE VALORADO HACE UNAS SEMANAS POR E COLEGA DR. AREVALO , EL MISMO QUE LE INDICO CORBIS 5 MG QUE LUEGO LE DISMINUYE A LA MITAD , BETASERC 16MG , PACIENTE CON MAREO , DOLOR DE HEMITORAX POSTERIOR DERECHO , ANGUSTIA , INSOMNIO DESDE HACE 15 DIAS AUMENTANDO SU SINTOMATOLOGIA LOS ULTIMOS DIAS, SU HIJO MANIFIESTA QUE HAY RATOS COMO QUE SE DESMAYA, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO - CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV CON CREPITANTES BIBASALES Y CAMPOS MEDIOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES INFERIORES : EDEMA+ . ESTA TOMANDO NUERYL GOTAS 3 GOTAS DIA - 6 GOTAS NOCHE , QUETIUM 25 MG DIA , JARDIANCE DUO 850/12.5 MG DIA , CORBIS 2.5 MG DIA , BETASERC 16 MG DIA , FUROSEMIDA 40 MG 1/2 DIA - DEJO DE TOMAR EL IRBETAN 150 MG . PA: 124/61 MMHG --FC: 48X---PA: 132/61 MMHG ---FC:58X----SO2: 95%---PESAR AL PACIENTE . EKG: PRESENCIA DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES ECO: MOVIMIENTOS IRREGULAR DEL VI , FUNCION SISTOLICA LEVEMENTE DISMINUIDA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , VD NORMAL , AURICULAS NORMALES , VALVULAS NORMOFUNCIONANTE , NO REGURGITACIONES IMPORTANTES , VENA CAVA INFERIOR NO COLAPSA NORMALMENTE , NO DERREME PERICARDICO. DX: HTA - DMII - ICC - S ANSIOSO DEPRESIVO . -MEDIDAS GENERALES -AGREGO ENALAPRIL 5 MG DIA -BEREZO 150 MG DIA -AUMENTO DOSIS DE FUROSEMIDA A 1 DIA -CAMBIO DE CORBIS A NABILA 2.5 MG DIA -NEURYL 3 GOTAS DIA , 6 GOTAS NOCHE -QUETIUM 25 MG POR NOCHE -EXAMENES DE LAB , RX DE TORAX , CONTROL CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO , AGREGAR ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA , TRANSTEC 35 UG/H PARCHE . 02/01/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL ACOMPAÃ‘ADO DE SU HIJO Y LA SRA QUE LO CUIDA , REFEIRE SENTIRSE MEJOR , TRAE EXAMENES DE LAB , CON MAL CONTROL METABOLICO, BNP ALTO, RX DE TORAX CON ELEVACION DE HEMIDIAFRAGMA DERECHO POR LO QUE SE SOLICITA TAC DE TORAX . PA: 137/58 MMHG ---FC:40X---PA:127/67 MMHG ---FC: 41X---SO2: 97% . SE LE INDICA AUMENTAR DOSIS DE JARDIANCE A CADA 12 H , FUROSEMIDA TAB SEGUN DIURESIS, TRAMAL GOTAS 6 GOTAS PRN , RESTO IGUAL . CONTROL 1 MES . 04/02/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO A CONTROL, REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , EL VERTIGO LO PRESENTA ESPORADICAMENTE , SE NOTA QUE A PERDIDO PESO. AUN NO LE REALIZAN LA TOMOGRAFIA TORACOABDOMINAL . PA: 128/65 MMHG---FC: 67X----PA: 121/68 MMHG ----FC: 69X----SO2: 97%---PESO: 74 KG ---TALLA: 157 CM ---IMC: 30 . EKG : SIN LA PRESENCIA DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES . DX: HTA - DMII - ICC - S ANSIOSO DEPRESIVO . -MEDIDAS GENERALES -AUMENTO DOSIS ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H . -BEREZO 150 MG DIA AL ALMUERZO -JARDIANCE DUO 12.5 /850 CADA 12 H -DISMINUYO DOSIS DE FUROSEMIDA A 1/2 AL DIA -NABILA 2.5 MG DIA -NEURYL 3 GOTAS DIA , 6 GOTAS NOCHE -QUETIUM 25 MG POR NOCHE -TRAMAL GOTAS PRN -FLUZINA 10 MG PRN -SE LE INDICA QUE SI PUEDE TOMAR GINKOBILOBA -CONTROL EN 3 MESES . 07/05/2024 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SU NUERA Y LA PERSONA QUE LO CUIDA DESDE HACE 3 DIAS, REFIERE DOLOR DEL CUERPO , CINTURA, MAREO , MALESTAR GENERAL DESDE HACE 2 DIAS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO , PRESENCIA DE CREPITANTES BILATERALES EN CAMPOS PULMONARES, EDEMA DE EXTREMIDADES + . PA: 140/86 MMHG ---FC: 64X----PA: 127/66 MMHG ---FC:50X---SO2: 96%----PESO: 76 KG . EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES, BIGEMINIAS , TRIGEMINIAS. SE INDICA VERIFICAR LA TOMA DE SUS MEDICAMENTOS , SE AUMENTA DOSIS DE FUROSEMIDA A 1 DIA , AUMENTAR O DISMINUIR SEGUN DIURESIS, RESTO IGUAL . 28/11/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE INTERCURRIO CON HOSPITALIZACION CON DX DE NEUMONIA, EL DIA DE AYER SALIO DEL HOSPITAL , EN TTO CON ANTIBIOTICOS VO , CEFALEXINA , CLARITROMICINA, EUTIROX , CON INDICACIONES QUE DEBE ACUDIR A CARDIOLOGO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, CURSANDO UN CUADRO DIARREICO POSIBLEMETE CON EL USO DE ANTIBIOTICOS , AL EXAMEN FISICO PACIENTE QUEJOMBROSO CON PRESENCIA A LA AUSCULTACION DE CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES . EDEMA DE EXTREMIDADES + . PA:114/60 MMHG ---FC: 74X----SO2: 96 % ---PESO: -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -BEREZO 150 MG CADA 12 H POR 3 DIAS LUEGO 1 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H POR 3 DIAS , LUEGO CADA DIA -FORXIGA 10 MG DIA -NABILA 2.5 MG DIA -EXAMENES DE LAB - RX DE TORAX - CONTROL CON EXAMENES . 06/12/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU NUERA , PESRSONA QUE LO CUIDA , TRAE RX DE TORAX , EXAMENES QUE SE REALIZO EN EL HOSPITAL, LA SOLICITUD DE EXAMENES ACTUALES NO SE REALIZO , PACIENTE ESTABLE . PA: 94/44 MMHG ---FC: ? , SE INDICA QUE EN LA RX DETORAX HAY UNA MASA QUE HAY QUE ESTUDIAR, SE AUMENTA DOSIS DE BEREZO 150 MG 2 VECES AL DIA , AUMENTAR DOSIS DE FUROSEMIDA SEGUN DIURESIS , SE INSISTE QUE SE REALICE EXAMENES DE LAB , VERIFICAR PLAQUETAS . 15/05/2025 PACIENTE TRAIDO POR LA PERSONA QUE LO CUIDA Y NUERA PARA CONTROL CV , INTERCURRIO CON VISTA A GASTROENTERLOGO EL 29/04/2025, POR ESTREÃ‘IMIENTO, SE LE INDICO LANZOPRAZOL 30 MG POR 2 MESES , ACTIBUTIN-S POR 15 DIAS ,NEOLAX POLVO TOMAR SIEMPRE, CIRUELAX EN TE TOMAR SIEMPRE, CLODOPAN GOTAS POR 1 MES,UVAMIN SR 100MG POR 7 DIAS. REFIEREN QUE SE QUEJA MUCHO DE SUS DOLORES DE PIERNAS POR LO QUE NO PUEDE ESTAR MUCHO TIEMPO DE PIE, A LA AUSCULTACION PRESENTA CREPITOS BASALES , RESTO NORMAL. SE ROTO DE ANTIDIABETICO A XIGDUO XR 10/1000 MG DIA . PA:140/70 MMHG ---FC:80X---PA:124/72 MMHG ---FC:82X----PA:133/71 MMHG ---FC:8OX----SO2: 93% ---PESO:71 KG--TALA: 157 CM --IMC:28 . EKG : NO PRESENTA EXTRASISTOLES VENTRICULARES. DX: HTA- DMII-ICC FRACCION PRESERVADA- ESTREÑIMIENTO CRONICO- S ANSIOSO DEPRESIVO- HEPATOPATIA CRONICA- ARRITMIA CARDIACA. -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -ESPIRONOLACTONA 25 MG 1 CADA DIA , SE VUELVE A PRESCRIBIR. -NABILA 2.5 MG DIA AM -BEREZO 150 MG DIA AL ALMUERZO -EUTIROX 50 MCG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA AM -QUETEAPINA 25 MG POR NOCHE -NEURYL GOTAL 7 GOTAS CADA NOCHE . -EL GASTRO LO DERIVO A UROLOGIA , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB PARA EL CONTROL EN 3 MESES . 04/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA PARA VALORACION PREQUIRURGICA DERIVADO POR UROLOGO QUE LO LLEVA EL CONTROL, PARA ORQUITECTOMIA POR CA ACTIVO DE PROSTATA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. INTERCURRIO CON IVU QUE FUE TRATADA, SE REALIZO EXAMENES DE LAB EL 17/07/2025- 30/07/2025. PA:127/67 MMHG ---FC:68X---PA: 125/60 MMHG ----FC: 66X--- SO2: 96%---PESO: 73 KG ---TALLA: 157 CM ---IMC: 29 . ESTA TOMANDO SEGUN LA PERSONA QUE LO CUIDA, EUTIROX 50 MCG, XIGDUO XR 10/1000 MG , DIAMICRON 30 MG , ESPIRONOLACTONA 25 MG, FUROSEMIDA40 MG, QUEDA LA DUDA SI ESTA TOMANDO BEREZO 150 MG Y BB , IECA. .

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