Correo:
Nombre: LUISA INES ESPINOZA - ICC.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2025-04-01 03:05:34
Cedula o ID: 0300649068
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1939-08-25
Edad : 86Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0925509518
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 29/03/2025 -ICC A REPATICION , CONTROLADA POR EL DR. PALAGUACHI , EN TTO CON ENTRESTO 50 MG, 1/2 AL DIA AM , ARETOL 2.5 MG DIA . -TRATORNOS DEL SUEÃ‘O , TOMA CLONAZEPAN 2 MG , 1/2 POR NOCHE -T DE MEMORIA, TOMA MENANTINA ( ESMIRTAL) 10 MG CADA DIA . -INFECCION POR ULCERA A NIVEL DE TALONES , ENTTO CON DICLOXACILINA 500MG CADA 8 H , CLINDAMICINA 500 MG ? -ESTREÃ‘IMIENTO CRONICO. .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 29/03/2025 PACIENTE TRAIDO POR FAMILIARES , VIVE CON UNA NUERA , FUE ATENDIDA EN EL HOSPITAL DARIO MACHUCA , DESDE DONDE LE DERIVA PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAMA, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , TRAIDA EN BRAZOS DE FAMILIARES, LLAMA LA ATENCION EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES, MAS AUMENTADO SU EXTREMIDAD IZQUIERDA, CORAZON: R1,R2 , SOPLO DE REGURGITACION 2/6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL , PULMONES: BMV CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES INFERIORES: EDEMA+++ . PACIENTE USA PAÃ‘AL . PA: 130/67 MMHG ---FC: 78X----SO2: 93% EKG: BLOQUEO AV DE 1 ER GRADO, BCRI, HVI, CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO, T DE LA REPOLARIZACION , QUEDA LA DUDA DE HBAI , QUE DE SER ASI CUMPLE CON CRITERIO PARA COLOCAR MARCAPASO, NO TIENE CRITERIOS CLINICOS. ECOCARDIOGRAMA : HVI EXCENTRICA , DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA SEVERA , FEY ESTIMADA DE 22 % , AI LEVE AUMENTO ,IAO Y IM LEVE A MODERADA, IT LEVE , HTP LEVE A MODERADA . DX: ICC - CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA , HERIDA ULCEROSA . -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEGATICO . -AUMENTO DOSIS DE ENTRESTO 50 MG , SE DA MUESTRA MEDICA DE RISTONEL 50 MG , 1/2 TAB CADA 12 H -ARETOL 2.5 MG DIA AM -FUROSEMIDA 40 MG , 1/2 CADA 12 H , SEGUN DIURESIS. -SE BAJA DOSIS DE CLONAZEPAN 2 MG , 1/4 CADA NOCHE , CON LA MITAD PASA EL DIA SOMNOLIENTA. -CONTINUAR CON ANTIBIOTICO TERATIA . -ESMIRTAL 10 MG DIA -EXAMENES DE LAB - CONTROL EN 48 H , COMUNICAR NOVEDADES . 01/04/2025 ACUDEN SU HIJO Y NUERA CON RESULTADO DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION BNP SUPER ELEVADO , IVU , REFEIRE QUE ESTA MUCHO MEJOR . SE REALIZA RECETA DIGITAL , AGREGANDO ESPIRONOLACTONA 25 MG 1/2 AL DIA , FORXIGA 10 MG DIA , OMEPRAZOL 20 MG CADA DIA , PARA LA INFECCION , LALEVO 500MG DIA POR 7 DIAS , LUEGO CONTINUAR CON UVAMIN RETARD 100 MG DIA COMO TTO PROFILACTICO . 07/05/2025 PACIENTE TRAIDA EN BRAZOS POR SUS HIJOS, LE ACOMPAÃ‘A VARIOS FAMILIARES ENTRE ELLOS HIJAS Y NUERA QUIEN LA CUIDA, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, SE ALIMENTA MEJOR, PASA MAS TRANQUILA , PERO DE MAL GENIO, ACUDEN A CONTROL . PA:94/51 MMHG ---FC: 91 X----PA: 89/52 MMHG ---FC: 89X---SO2: 96% . EKG: PRESENTA AC X FA , RESTO IGUAL . ECOCARDIO , SE REALIZA RASTREO DE LA VENA CAVA INFERIOR QUE NO ESTA DILATADA Y CONTRE BIEN, RESTO IGUAL QUE LO ANTERIOR . SE AGREGA A LA RECETA , XAROBAN 15 MG DIA AL ALMUERZO , SE AUMENTA DOSIS DE ARETOL 5 MG, 1/2 CADA 12 H . RESTO IGUAL . CONTROL EN 3 MESES. 21/08/2025 PACIENTE TRAIDA EN BRAZOS POR SU HIJO, A DEMAS ACUDE MAS FAMILIARES , REFIEREN QUE A ESTADO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, SU NUERA RELATA QUE COME BIEN , PERO SU HIJA REFIERE QUE ESTA MALA PARA COMER, AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION LESION DERMICA QUE ESTA EN CICATRIZACION A NIVEL DE TALON IZQUIERDO, CORAZON: A LA AUSCULTACION PRESENTA SOPLO DE REGURGITACION 2/6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL , PULMON: NO PRESENTA RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES INFERIORES: OPTA POR UNA POSICION PECULIAR, NO PRESENTA EDEMA , REFIERE QUE DUREME EN EL DIA Y EN LA NOCHE CASI NO DUERME. PA: 94/45 MMHG ---FC:62 X ---PA: 90/44 MMHG ---FC: 60X---SO2: 98% - EKG: BCRI, RITMO SINUSAL, T DE LA REPOLARIZACION POR ONDA T - EN V4,V5,V6,D1 y AVL. SE INDICA MANTENER TTO, DAR FUSOSEMIDA PRN , SE AGREGA QUETEAPINA 25 MG, 1/2 POR NOCHE. CONTROL EN 3 MESES . .

Ecografía morfológica

La imagen ultrasonografica muestra

Situación

Presentación

Posición

BPD-Diámetro Biparietal (mm)

Semanas

HC-Perimétro Cefálico (mm)

Semanas

AC-Circunferencia Abdominal (mm)

Semanas

FL-longitud de Femúr (mm)

Semanas

Peso Fetal Aproximado (Grs)

Percentil

Anatomía fetal

Craneo

Sistema nervioso central

Columna vertebral

Cara

Corazón

Tórax

Pared Abdominal Anterior

Tracto Gastro Intestinal

Sistema Urinario

Sistema Musculo-Esquelético

Bienestar fetal

Placenta

Liquido Amniótico

Cordon umbilical

Conclusión Notas o comentarios

Información de facturación

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Diagnóstico

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Especialista

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Resultado PVH	Resultado de Citología
Negativo:	Positivo:	ASC-US: Si No	LIE BG: Si No	LIE AG: Si No	Carcinoma: Si No

IVAA Inspección Visual con Ácido Acético
Negativo:	Positivo:
Aceto Blanco Rápido: Menor a 15 Segundos
Aceto Blando Duradero: Más de 120 Segundos

Tipos de Sona de Transformación
I UEC Completamente Visible:
II UEC Parcialmente Visible:
III UEC No Visible:

Test de SHILLER
Negativo:	Positivo:

Cervix
Biopsia: Si No	Curetaje: Si No

Tamaño de la Lesión
Número de Cuadrantes:
Porcentaje de Cérvix:

Hallazgos Normales
Epitelio Escamoso Original: Maduro Atrófico	Epitelio Columnar: Ectópico Ectropión
Epitelio Escamoso Metaplasico: Si No	Criptas Abiertas: Si No
Deciduosis del Embarazo: Si No

LIE Bajo Grado
Epitelio Aceto Blanco Delgado: Si No
Borde Irregular: Si No
Mosaico Fino: Si No
Punteado Fino: Si No
Lesiones No Específicas
Leucoplasia: Si No	Erosión: Si No
Shiller: Si No

LIE Alto Grado
Epitelio Aceto Blanco Grueso: Si No
Menor a 15 Segundos: Si No
Más de 120 Segundos: Si No
Mosaico Grueso: Si No
Punteado Grueso: Si No
Signo del Limite del Borde Interno: Si No
Signo de la Cresta: Si No

Signos de Invasión
Vasos Atípicos: Si No	Superficie Irregular: Si No	Necrosis: Si No	Tumor: Si No
Vasos Frágiles: Si No	Lesión Exofitica: Si No	Ulceración: Si No

Resultados de Biopsia
Negativo: Si No	NIC I: Si No	NIC II: Si No	NIC III: Si No	CIS: Si No
CA Invasor: Si No	Adenosis: Si No	Adeno CA Invasor: Si No	Otros:

Tratamiento
Crioterapia: Si No	Fecha:
Escisión: Tipo I - Reseca completamente la ectocervix Tipo II - Reseca la zona de transformación y una pequeña cantidad de epitelio endocervical Tipo III . Reseca endocervical	Fecha:

Renal

Riñón Izquierdo

Riñón Derecho

Vejiga

Prostata

Vesículas Seminales Visibles:

Cuerpos Amiláceos Visibles:

Zona Periférica

Zona de Transición

Zona Central:

Conclusiones del Informe

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Diagnóstico

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Especialista

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Mamas

Posición

I.- Mama Derecha

Piel mm de espesor N=2-3*

Grasa

Tejido Glandular

Tejido Conectivo de Sosten

Conductos Mamarios

Pezon

Ligamentos de Cooper

Costillas:
Hipoecogenico

se observan a intervalos regulares en el corte

Masas

Presente

Forma

Orientación

Márgenes

Periferia

Ecogenicidad

Caracteristicas Ultrasonográfias Posteriores

Tejido Adyacente

Calcificaciones

Presente

Macrocalcificaciones

Microcalcificaciones por fuera de la masa Mayor a 0.5mm

Microcalcificaciones por dentro de la masa Menor a 0.5mm

Casos Especiales

Micro Quistes Complicados

Quistes Complicados

Masa en Piel

Cuerpo Extraño

Adenopatía Intramamaria

Adenopatía Axilar

Vascularización

No presente / No Evaluada

Presente dentro de la lesión

Presente adyacente de la lesión

Presente en tejido adyacente

II.- Mama Izquierda

Piel mm de espesor N=2-3*

Grasa

Tejido Glandular

Tejido Conectivo de Sosten

Conductos Mamarios

Pezon

Ligamentos de Cooper

Costillas:
Hipoecogenico

se observan a intervalos regulares en el corte

Masas

Presente

Forma

Orientación

Márgenes

Periferia

Ecogenicidad

Caracteristicas Ultrasonográfias Posteriores

Tejido Adyacente

Calcificaciones

Presente

Macrocalcificaciones

Microcalcificaciones por fuera de la masa Mayor a 0.5mm

Microcalcificaciones por dentro de la masa Menor a 0.5mm

Casos Especiales

Micro Quistes Complicados

Quistes Complicados

Masa en Piel

Cuerpo Extraño

Adenopatía Intramamaria

Adenopatía Axilar

Vascularización

No presente / No Evaluada

Presente dentro de la lesión

Presente adyacente de la lesión

Presente en tejido adyacente

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Higado
	Normal	Anormal	Valor Normal
Morfología
Bordes
Dimensiones
Ecogenisidad
Imagen Expansiva
Colédoco
Vena Porta

Vesicula Biliar
	Normal	Anormal	Valor Normal
Forma
Paredes
Tamaño
Barro Biliar
Imagen Expansiva

Pancreas
	Normal	Anormal	Valor Normal
Forma
Ecogenisidad
Cabeza
Cuerpo
Cola
Wirsung

Procedimiento

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Registro de Ecografías

29-01-2026 08:01

Ecografía obstétrica

Biometría

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Ecografía morfológica

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Anatomía fetal

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Colposcopia

Hallazgos Colposcópicos

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Renal

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Mamas

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Masas

Calcificaciones

Casos Especiales

Vascularización

II.- Mama Izquierda

Masas

Calcificaciones

Casos Especiales

Vascularización

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Abdominal

Bazo

Arteria Aorta, Vena Cava y Vena Porta

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