Datos personales

Correo:
Nombre: LUIS ALBERTO RUIZ JIMENEZ-HTA-DMII.
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2024-12-01 04:58:07
Cedula o ID: 0912663812
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1970-01-08
Edad : 56 Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL PIEDRERO
Teléfono : 0979805103
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 30/11/2024 -HTA DE LARGA DATA ULTIMANENTE TOMA ENALAPRIL , CARVEDILOL , NABILA 2.5 MG , VASTAREL 60 MG , ATORVAS 40 MG ? -DMII INSULINO REQUERIENTE , SE APLICA 20 UI SC ? -IAM , SE REALIZO CATETERISMO 10/12/2024 , SE COLOCO 1 STEND . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 30/11/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE HACE 15 DIAS INTERCURRIO CON DOLOR DE PECHO TIPO QUEMAZO QUE IRRADIA A LA REGION CERVICAL , BI , FUE VALORADO EN EL HOSPITAL DARIO MACHUCA , DESDE DONDE ES DERIVADO AL HOSPITAL DE DURAN , DONDE PERMANECIO 5 DIAS , SE LE DA DE ALTA EN LISTA DE ESPERA PARA REALIZAR CATETERISMO CARDIACO, PACIENTE ACUDIO A CONSULTA CON EL DR. LOJA , SE LE AGREGA CIERTOS MEDICAMENTOS , SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO- CORAZON : R1,R2 SOPLO DE REGURGITACION 2/6 EN FOCO MITRAL ? , PULMONES: BMV CREPITANTES AISLADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA ++ . PA: 123/76 MMHG ----FC:74X---PA: 121/76 MMHG ---FC: 74X----SO2: 97%----HGT: 284 MG/DL ---PESO: 87 KG ---TALLA: 175.5 CM ---IMC:28. EKG: SECUELA DE IAM -BIRD - EJE A LA IZQUIERDA. ECOCARDIO: VHI, TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD , FEY DE 45% , DISFUNCION DIASTOLICA MODERADA, DISFUNCION SISTOLICA DEL VD, COLAPSO LEVE DE AURICULA DERECHA , IM LEVE A MODERADA, IT LEVE , DERRAME PERICARDICO LEVE A MODERADO. DX: IAM EVOLUCIONADO - ICC- HTA - DMII. -MEDIDAS GENERALES , VALANCE NEGATIVO . -ENALAPRIL -CARVEDILOL -VASTAREL 60 MG -SE AGREGA FUROSEMIDA 40 MG 3 VECES AL DIA , SEGUN DIURESIS -SE AGREGA DAPAGLUCIN 10 MG DIA -TRAER EXAMENES DE LAB Y SOLICITADOS POR EL DR.LOJA -COMUNICAR NOVEDADES, CONTROL EL LUNES. 03/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA, REFIERE QUE HOY DESPUES DEL MEDIO DIA COMENZO A SENTIR MAYOR DOLOR DE PECHO, QUE IRRADIA A MANDIBULA, Y ESPALDA , SE ME ENVIO EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION , S ANEMICO , DISFUNCION RENAL LEVE, TROPONINAS FUERA DE RANGO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , SE ENVIA ORDEN DE EXAMENES DE LAB , BNP Y ACUDIR A CONTROL HOY , SE RESCATA EXAMEN DE LAB , BNP ELEVADO SOBRE LOS 1.400 . PA: 129/82 MMHG ---FC: 104X--- SO2: 97 % ---PESO: 85 KG EKG: SIN MAYORES CAMBIOS ELECTRICOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE INCIA ROSLIPID 20/10 MG - TROKEN 75 MG - CARVEDIL 25 MG STAD , SE DERIVA A CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD PARA VALORACION POR HEMODINAMIA . 22/01/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, SE REALIZO CATETERISMO CARDIACO CON COLOCACION DE 1 STEND , REFIERE QUE AUN MANTIENE EL DOLOR DE LA REGION DORSAL Y BRAZO DERECHO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . SALIO MEDICADO CON COMPLEJO B , ATORVASTATINA 40 MG , INSULINA 20 - 12 UI, GAMAPENTINA 300 MG, CLOPIDROGEL , ASA 100MG, ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H. PA: 132/75 MMHG ---FC:92X----PA:123/67 MMHG ---FC: 91X----PA:117/67 MMHG ---FC:89X---SO2; 97% --- EKG: T DE LA REPOLARIZACION CON ONDA T BIFASICA EN V4,V5,V6,D1,D2,D3,AVL Y AVF, QUEDA LA DUDA DE ONDA Q EN D2,D3 y AVF, ONDA Q EN V5 Y V6 . ECOCARDIO: VI COMPATILBLE CON HIPERTROFIA EXCENTRICA, T DE LA MOTILIDAD CON AK ANTERLATERAL BASAL Y MEDIAL , AK ANTEROSEPTAL BASAL Y MEDIAL , FEY ESTIMADA POR SIMPSON E3 33% , DISFUNCION DIASTOLICA , AI NORMAL , CAVIDADES DERECHAS NORMAL , VALVULAS MORFOLOGICAMENTE NORMAL . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA - HTA - DMII IR - NEURALGIA VS ATROPATIA -MEDIDAS GENERALES -INSULINA NOVULIN ? 20 UI ---12UI . -RISTONEL 50 MG 1 CADA 12 H -CLOPIDROGEL 75 MG CADA DIA AL ALMUERZO -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA . -DAPAGLICIN 10 MG DIA AL ALMUERZO -ALDACTONE 25 MG , COMENZAR CON LA MITAD Y AUMENTAR -CARVEDILOL 25 MG , 1/2 CADA 12 H . -ATROLIP 40 MG CADA NOCHE . -NEURAL, 3 25.0000 CADA SEMANA , LUEGO 1 MENSUAL. -CONTROL 1 MES , REALIZAR EXAMENES DE LAB . 03/02/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , REFEIRE QUE EL DIA DE AYER DURANTE QUE REALIZABA ACTIVIDAD FISICA , SECANDO UN CACAO , PRESENTA MOLESTIAS PRECORDIALES, AL MOMENTO ESTABLE , NO ESTA TOMANDO RISTONEL AUN , EL ENALAPRIL 10 MG , LE CAE MAL CUANDO LO TOMA . PA: 136/82MMHG ---FC. 83X---PA: 129/81 MMHG ---FC: 81X---PA: 128/73 MMHG ---FC: 79X---SO2: 98% . SE INDICA COMENZAR TOMA DE RESTONEL 50 MG 1 CADA 12 H , SE DA MUESTRA MEDICA . 27/06/2025. PACIENTE ACUDE A CONTROL CV ACOMPAÃ‘ADO DE SU ESPOSA, REFIERE QUE INTERCURRIO CON GASTROPATIA POR LA TOMA DE LOS MEDICAMENTOS QUE LOS DEJO DE TOMAR, ACUDIO EN PRIMERA INSTANCIA DONDE EL DR. PALAGUACHI SE LE CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO A ILTUXAM 20/5/12.5 MG DIA, SE INDICA INSULINA TRESIBA, LUEGO ACUDE DONDE LE DR. MANCERO , POR MANTENER SU PROBLEMA GASTRICO, SE SOLICITA EXAMENES DE LAB Y SE MEDICA CON MESPORI 1G IM CADA DIA POR 3 DIAS, ANTRYLINA 2.5 MG CADA NOCHE PARA DORMIR, ULCOZOL 20 MG , PRESTAT 50 MG , GLYXAMBI 25/5 MG DIA , DEJO DE PONERSE LA INSULINA TRESIBA .HOY ACUDE POR PRESENTAR INCONES A PECHO PRIMERO AL LADO IZQUIERDO, LUEGO SE LE PUSO DICHO DOLOR AL LADO DERECHO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 104/61 MMHG ---FC: 91X---SO2: 97% ---HGT: 375 MG/DL---PESO: 86.8 KG---TALLA: 175.5 CM --IMC: 28 . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA - DMII - HTA- NEURALGIA . -MEDIDAS GENERALES -MANTENER ILTUXAM 20/5/12.5 MG DIA , LUEGO ROTAR A RISTONEL 50 MG -CLOPIDROGEL 75 MG DIA AL ALMUERZO -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA AL ALMUERZO -ATROLIP 40 MG CADA NOCHE -NABILA 5 MG DIA -GLYXAMBI 25/5 MG DIA -ULCOZOL 20 MG DIA -SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , TRAER EXAMENES DE LAB YA REALIZADOS, RECETAS Y MEDICAMENTOS , PARA OPTIMIZAR TTO , CONCIDERAR AGREGAR ESPIRONOLACTONA, RESTONEL , VOLVER A INSULINA . 01/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION LA UREA FUERA DE RANGO, CITATINA C FUERA DE RANGO, BNP DENTRO DE LO NORMAL, K FUERA DE RANGO , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 123/76 MMHG ---FC: 87 X---PA:114/69 MMHG ---FC:86X---SO2: 98% ---PESO: 87 KG ECOCARDIO : VI LEVEMENTE DILATADO CON T DE LA MOTILIDAD PARIETAL, HK INFEROSEPTAL MEDIOAPICAL, HK ANTEROLATERAL BASAL, AK INFERIOR BASAL Y MEDIAL, FEY ESTIMADA POR SIPMPSON DE 45% , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI NORMAL, CAVIDADES DERECHAS NORMALES, IM Y IT FISIOLOGICAS , VENA CAVA NORMAL. DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA- HTA- DMII - NEUROPATIA - T DEL SUEÃ‘O. -MEDIDAS GENERALES -RISTONEL 50 MG 1 CADA 12 H -NABILA 5 MG AM ---2.5MG PM -ATROLIP 40 MG CADA NOCHE -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -GLYXAMBI 25/5 MG DIA -ULCOZOL 20 MG CADA DIA , SEGUIR INDICACIONES DE GASTRO -AMITRIPTILINA GOTAS 2.5 MG , 5 GOTAS POR NOCHE -NEURAL 25000 APLICAR CADA MES -CONTINUAR CON PREGABALINA -CONTROL CON GASTRO, CONCIDERAR SUSP CARDIOASPIRINA SI SIGUE LAS MOLESTIAS DIGESTIVAS , CONTROL EN 3 MESES, VERIFICAR NIVELES DE GLUCOSA . 25/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE DESDE HACE 3 DIAS A VENIDO PRESENTADO DOLOR PRECORDIAL, MALESTAR GENERAL , HOY AMANECIO MAS ESTABLE . PA: 153/88 MMHG ----FC: 77X---PA: 146/84 MMHG ---FC: 76X----PA: 155/87 MMHG ---FC: 75X---SO2: 97%---PESO; 86.5 KG .---HGT: 373 MG/DL . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB, CONTROL MAÑANA CON EXAMENES . CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO, ANTIDIABETICO. 28/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION SU MAL CONTROL DE SU DMII, REFEIRE QUE PERSISTE EL DOLOR DE ESPALDA. PA: 134/83 MMHG ---FC: 81X----PA: 128/79 MMHG ---FC: 80X---HGT: 259 MG/DL . SE INDICA REINICIAR TTO CON INSULINA TRESIBA LAS UNIDADES NO RECUERDO, SE AGREGA DAPAGLICIN 10 MG, SE INDICA ANALGESICOTERAPIA CON ZALDIAR TAB CADA 12 H, MARTESIA 25 MG CADA 12 H , CONTINUAR CON COMPLEJO B INYECTABLE CADA MES . PROXIMO CONTROL SOLICITAR RAC POR PROTINURIA Y ALTERACION EN LA CISTATINA C EN EXAMENES ANTERIORES. .

Registro de Ecografías

29-01-2026 05:01

Ecografía obstétrica

Feto

Situación

Presentación

Posición

Dorso

Biometría

LCN (mm)

Semanas

DBP (mm)

Semanas

AC (mm)

Semanas

SG (mm)

Semanas

HC (mm)

Semanas

LF (mm)

Semanas

VV (mm)

Semanas

Ponderado Fetal (+/- 10 % gr)

Percentil

Espesor (mm)

Circular de cordón

Frecuencia Cardiaca ( x min)

Líquido Amniótico ILA (cm)

Placenta

Grado

Malformaciones Fetales

Sexo

Fecha probable de parto

Conclusiones

Información de facturación

Monto de abono o pago

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Diagnóstico

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Fecha

Hora

Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Ecografía morfológica

La imagen ultrasonografica muestra

Situación

Presentación

Posición

BPD-Diámetro Biparietal (mm)

Semanas

HC-Perimétro Cefálico (mm)

Semanas

AC-Circunferencia Abdominal (mm)

Semanas

FL-longitud de Femúr (mm)

Semanas

Peso Fetal Aproximado (Grs)

Percentil

Anatomía fetal

Craneo

Sistema nervioso central

Columna vertebral

Cara

Corazón

Tórax

Pared Abdominal Anterior

Tracto Gastro Intestinal

Sistema Urinario

Sistema Musculo-Esquelético

Bienestar fetal

Placenta

Liquido Amniótico

Cordon umbilical

Conclusión Notas o comentarios

Información de facturación

Monto de abono o pago

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Diagnóstico

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Fecha

Hora

Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Resultado PVH	Resultado de Citología
Negativo:	Positivo:	ASC-US: Si No	LIE BG: Si No	LIE AG: Si No	Carcinoma: Si No

IVAA Inspección Visual con Ácido Acético
Negativo:	Positivo:
Aceto Blanco Rápido: Menor a 15 Segundos
Aceto Blando Duradero: Más de 120 Segundos

Tipos de Sona de Transformación
I UEC Completamente Visible:
II UEC Parcialmente Visible:
III UEC No Visible:

Test de SHILLER
Negativo:	Positivo:

Cervix
Biopsia: Si No	Curetaje: Si No

Tamaño de la Lesión
Número de Cuadrantes:
Porcentaje de Cérvix:

Hallazgos Normales
Epitelio Escamoso Original: Maduro Atrófico	Epitelio Columnar: Ectópico Ectropión
Epitelio Escamoso Metaplasico: Si No	Criptas Abiertas: Si No
Deciduosis del Embarazo: Si No

LIE Bajo Grado
Epitelio Aceto Blanco Delgado: Si No
Borde Irregular: Si No
Mosaico Fino: Si No
Punteado Fino: Si No
Lesiones No Específicas
Leucoplasia: Si No	Erosión: Si No
Shiller: Si No

LIE Alto Grado
Epitelio Aceto Blanco Grueso: Si No
Menor a 15 Segundos: Si No
Más de 120 Segundos: Si No
Mosaico Grueso: Si No
Punteado Grueso: Si No
Signo del Limite del Borde Interno: Si No
Signo de la Cresta: Si No

Signos de Invasión
Vasos Atípicos: Si No	Superficie Irregular: Si No	Necrosis: Si No	Tumor: Si No
Vasos Frágiles: Si No	Lesión Exofitica: Si No	Ulceración: Si No

Resultados de Biopsia
Negativo: Si No	NIC I: Si No	NIC II: Si No	NIC III: Si No	CIS: Si No
CA Invasor: Si No	Adenosis: Si No	Adeno CA Invasor: Si No	Otros:

Tratamiento
Crioterapia: Si No	Fecha:
Escisión: Tipo I - Reseca completamente la ectocervix Tipo II - Reseca la zona de transformación y una pequeña cantidad de epitelio endocervical Tipo III . Reseca endocervical	Fecha:

Renal

Riñón Izquierdo

Riñón Derecho

Vejiga

Prostata

Vesículas Seminales Visibles:

Cuerpos Amiláceos Visibles:

Zona Periférica

Zona de Transición

Zona Central:

Conclusiones del Informe

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Diagnóstico

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Fecha

Hora

Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Mamas

Posición

I.- Mama Derecha

Piel mm de espesor N=2-3*

Grasa

Tejido Glandular

Tejido Conectivo de Sosten

Conductos Mamarios

Pezon

Ligamentos de Cooper

Costillas:
Hipoecogenico

se observan a intervalos regulares en el corte

Masas

Presente

Forma

Orientación

Márgenes

Periferia

Ecogenicidad

Caracteristicas Ultrasonográfias Posteriores

Tejido Adyacente

Calcificaciones

Presente

Macrocalcificaciones

Microcalcificaciones por fuera de la masa Mayor a 0.5mm

Microcalcificaciones por dentro de la masa Menor a 0.5mm

Casos Especiales

Micro Quistes Complicados

Quistes Complicados

Masa en Piel

Cuerpo Extraño

Adenopatía Intramamaria

Adenopatía Axilar

Vascularización

No presente / No Evaluada

Presente dentro de la lesión

Presente adyacente de la lesión

Presente en tejido adyacente

II.- Mama Izquierda

Piel mm de espesor N=2-3*

Grasa

Tejido Glandular

Tejido Conectivo de Sosten

Conductos Mamarios

Pezon

Ligamentos de Cooper

Costillas:
Hipoecogenico

se observan a intervalos regulares en el corte

Masas

Presente

Forma

Orientación

Márgenes

Periferia

Ecogenicidad

Caracteristicas Ultrasonográfias Posteriores

Tejido Adyacente

Calcificaciones

Presente

Macrocalcificaciones

Microcalcificaciones por fuera de la masa Mayor a 0.5mm

Microcalcificaciones por dentro de la masa Menor a 0.5mm

Casos Especiales

Micro Quistes Complicados

Quistes Complicados

Masa en Piel

Cuerpo Extraño

Adenopatía Intramamaria

Adenopatía Axilar

Vascularización

No presente / No Evaluada

Presente dentro de la lesión

Presente adyacente de la lesión

Presente en tejido adyacente

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Fecha

Hora

Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Abdominal

Higado
	Normal	Anormal	Valor Normal
Morfología
Bordes
Dimensiones
Ecogenisidad
Imagen Expansiva
Colédoco
Vena Porta

Observación

Vesicula Biliar
	Normal	Anormal	Valor Normal
Forma
Paredes
Tamaño
Barro Biliar
Imagen Expansiva

Observación

Pancreas
	Normal	Anormal	Valor Normal
Forma
Ecogenisidad
Cabeza
Cuerpo
Cola
Wirsung

Observación

Bazo

Morfología, Ecogenisidad y Movilidad

Tamaño (V.N < 130mm)

Arteria Aorta, Vena Cava y Vena Porta

Calibre

Flujo

Pared Gástrica

Liquido Libre

Conclusión del Informe

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Diagnóstico

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Fecha

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Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Procedimiento

Datos personales

Registro de Ecografías

29-01-2026 05:01

Ecografía obstétrica

Biometría

Información de facturación

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G u a r d a r

Ecografía morfológica

La imagen ultrasonografica muestra

Anatomía fetal

Información de facturación

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G u a r d a r

Colposcopia

Hallazgos Colposcópicos

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G u a r d a r

Renal

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G u a r d a r

Mamas

I.- Mama Derecha

Masas

Calcificaciones

Casos Especiales

Vascularización

II.- Mama Izquierda

Masas

Calcificaciones

Casos Especiales

Vascularización

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Abdominal

Bazo

Arteria Aorta, Vena Cava y Vena Porta

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