Correo:
Nombre: KLEBER EDUARDO RAMIREZ LUNA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2020-12-09 08:53:23
Cedula o ID: 0701299166
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1959-10-20
Edad : 66Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0997866898
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 08/12/2020 -SINDROME CORONARIO SIN ELEVACION DEL ST .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 08/12/2020 PACIENTE REFIERE QUE HACE 8 DIAS PRESENTA DOLOR PRECORDIAL DE INTENSIDAD 6/10 , CON PRESENCIA DE PRODROMOS HACE SEMANAS , ACUDO A ATENCIO MEDICA POR LO QUE AHORA ACUE A CONTROL . PA: 119/72 MMHG . FC: 73 X SO2: 98% ECG: 2/12/2020 . BIRD , DISCRETO SUPRA EN V1 , V2 . MAS CUADRO CLINICO SE INTERPRETA COMO SINDROME CORONARIO AGUDO ECG: 4/12/202, ONDA T NEGATIVA DE V1 A V6 ECG ACTUAL : ONDA T +/- DE V1 ,V2,V3 ECO: VI DE DIMENCIONES NORMALES , CON TRASTORNO DE LA MOTILDAD PARIETAL , HK MEDIO ANTEROSEPTAL . FEY DE 50 % , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , FUNCION SISTOLICA DEL VD NORMAL , AURICULAS NORMALES , VALVULA ORTICA TRIVALVA , MITRAL , TRICUSPIDE Y PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL , DOPPLER COLOR CON REGURCITACION FISIOLOGICA DE LA VALVULA TRICUSPIDE, VANA CAVA INFERIOR NORMAL , NO DERRAME PERICARDICO . TTO: MEDIDAS GENERAL -ENALAPRIL 5 MG , 1/2 CADA 12 H AUMENTAR SEGUN TOLERANCIA -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H -LIPARON 40 MG POR NOCHE , CONTINUAR CON ATOV 20 MG . -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -ASA 100 MG DIA - VASTAREL MR 35 MG DIA CADA 12 H -CONTROL 1 MES 10/02/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , SUBE Y BAJA ESCALERA SIN DIFICULTAD , CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 126/76 MMHG FC: 65X SO2: 98% EKG : SIN CAMBIOS , ECO : FEY LEVEMENTE DETERIRADA , RESTO IGUAL . TRATAMIENTO : -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H SEGUN TOLERANCIA -CARVEDILOL 12,5 CADA 12 H -ATORVASTATINA 20 MG DIA -ASA 100 MG DIA -CONTROL EN 3 MESES . 13/08/2022 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL CV POR ANTECEDENTE DE SINDROME CORONARIO , REFEIRE QUE DEJO DE TOMAR SUS MEDICAMENTOS , SE SIENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 139/78 MMHG ---FC: 75X---PA:139/78 MMHG ---FC: 72X---PA: 129/82 MMHG --FC: 71X---SO2: 97%--PESO: 61 KG . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR ECO: IT-IM FISIOLOGICO , FEY CONCERVADO , FUNCION DIASTOLICA NORMAL . DX: S CORONARIO CRONICO . -MEDIDAS GENERALES -ATORVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -CARVEDILOL 12.5 CADA 12 H / CORBIS 2.5 MG DIA -AAS 100 MG DIA . -CONTROL EN 6 MESES . 16/07/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJA PARA VALORACION CV , REFEIRE CUADRO CLINICO DE DIAS DE EVOLUCION POR CEFALEA , HEMIPARECIA DERECHA LEVE, DISARTRIA LEVE , QUE AUMENTA SINTOMATOLOGIA EL DIA VIERNES , SE COMUNICAN CONMIGO Y LES INDICO QUE SEA VALORADO POR MEDICO NEUROLOGO YA QUE SE SOSPECHA EN UN ACV , EL DIA DOMINGO SE EVALUA AL PACIENTE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CON SIGNOS NEUROLOGICOS MAS MARCADOS , SE IC CON NEUROCIRUGIA , SE ENVIA IMAGENES DEL TAC , EL MISMO QUE INDICA QUE ES QUIRURGICO . POR SOSPECHA AL COMIENZO DE LA EVALUACION SE INTERPRETA COMO UN ACV ISQUEMICO , SE INDICA CARGA DE ASA , CLOPIDROGEL , LIPARON, SOMAZINA , SE DERIVA PARA INTERNACION LUEGO DE LA VAORACION CON LA TAC , EL MISMO QUE INDICA QUE TIENE UN HEMATOMA SUBDURAL IZQUIERDO . PA: 118/72 MMHG ---FC:95X---SO2: 99% . .

Ecografía morfológica

La imagen ultrasonografica muestra

Situación

Presentación

Posición

BPD-Diámetro Biparietal (mm)

Semanas

HC-Perimétro Cefálico (mm)

Semanas

AC-Circunferencia Abdominal (mm)

Semanas

FL-longitud de Femúr (mm)

Semanas

Peso Fetal Aproximado (Grs)

Percentil

Anatomía fetal

Craneo

Sistema nervioso central

Columna vertebral

Cara

Corazón

Tórax

Pared Abdominal Anterior

Tracto Gastro Intestinal

Sistema Urinario

Sistema Musculo-Esquelético

Bienestar fetal

Placenta

Liquido Amniótico

Cordon umbilical

Conclusión Notas o comentarios

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Resultado PVH	Resultado de Citología
Negativo:	Positivo:	ASC-US: Si No	LIE BG: Si No	LIE AG: Si No	Carcinoma: Si No

IVAA Inspección Visual con Ácido Acético
Negativo:	Positivo:
Aceto Blanco Rápido: Menor a 15 Segundos
Aceto Blando Duradero: Más de 120 Segundos

Tipos de Sona de Transformación
I UEC Completamente Visible:
II UEC Parcialmente Visible:
III UEC No Visible:

Test de SHILLER
Negativo:	Positivo:

Cervix
Biopsia: Si No	Curetaje: Si No

Tamaño de la Lesión
Número de Cuadrantes:
Porcentaje de Cérvix:

Hallazgos Normales
Epitelio Escamoso Original: Maduro Atrófico	Epitelio Columnar: Ectópico Ectropión
Epitelio Escamoso Metaplasico: Si No	Criptas Abiertas: Si No
Deciduosis del Embarazo: Si No

LIE Bajo Grado
Epitelio Aceto Blanco Delgado: Si No
Borde Irregular: Si No
Mosaico Fino: Si No
Punteado Fino: Si No
Lesiones No Específicas
Leucoplasia: Si No	Erosión: Si No
Shiller: Si No

LIE Alto Grado
Epitelio Aceto Blanco Grueso: Si No
Menor a 15 Segundos: Si No
Más de 120 Segundos: Si No
Mosaico Grueso: Si No
Punteado Grueso: Si No
Signo del Limite del Borde Interno: Si No
Signo de la Cresta: Si No

Signos de Invasión
Vasos Atípicos: Si No	Superficie Irregular: Si No	Necrosis: Si No	Tumor: Si No
Vasos Frágiles: Si No	Lesión Exofitica: Si No	Ulceración: Si No

Resultados de Biopsia
Negativo: Si No	NIC I: Si No	NIC II: Si No	NIC III: Si No	CIS: Si No
CA Invasor: Si No	Adenosis: Si No	Adeno CA Invasor: Si No	Otros:

Tratamiento
Crioterapia: Si No	Fecha:
Escisión: Tipo I - Reseca completamente la ectocervix Tipo II - Reseca la zona de transformación y una pequeña cantidad de epitelio endocervical Tipo III . Reseca endocervical	Fecha:

Renal

Riñón Izquierdo

Riñón Derecho

Vejiga

Prostata

Vesículas Seminales Visibles:

Cuerpos Amiláceos Visibles:

Zona Periférica

Zona de Transición

Zona Central:

Conclusiones del Informe

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Mamas

Posición

I.- Mama Derecha

Piel mm de espesor N=2-3*

Grasa

Tejido Glandular

Tejido Conectivo de Sosten

Conductos Mamarios

Pezon

Ligamentos de Cooper

Costillas:
Hipoecogenico

se observan a intervalos regulares en el corte

Masas

Presente

Forma

Orientación

Márgenes

Periferia

Ecogenicidad

Caracteristicas Ultrasonográfias Posteriores

Tejido Adyacente

Calcificaciones

Presente

Macrocalcificaciones

Microcalcificaciones por fuera de la masa Mayor a 0.5mm

Microcalcificaciones por dentro de la masa Menor a 0.5mm

Casos Especiales

Micro Quistes Complicados

Quistes Complicados

Masa en Piel

Cuerpo Extraño

Adenopatía Intramamaria

Adenopatía Axilar

Vascularización

No presente / No Evaluada

Presente dentro de la lesión

Presente adyacente de la lesión

Presente en tejido adyacente

II.- Mama Izquierda

Piel mm de espesor N=2-3*

Grasa

Tejido Glandular

Tejido Conectivo de Sosten

Conductos Mamarios

Pezon

Ligamentos de Cooper

Costillas:
Hipoecogenico

se observan a intervalos regulares en el corte

Masas

Presente

Forma

Orientación

Márgenes

Periferia

Ecogenicidad

Caracteristicas Ultrasonográfias Posteriores

Tejido Adyacente

Calcificaciones

Presente

Macrocalcificaciones

Microcalcificaciones por fuera de la masa Mayor a 0.5mm

Microcalcificaciones por dentro de la masa Menor a 0.5mm

Casos Especiales

Micro Quistes Complicados

Quistes Complicados

Masa en Piel

Cuerpo Extraño

Adenopatía Intramamaria

Adenopatía Axilar

Vascularización

No presente / No Evaluada

Presente dentro de la lesión

Presente adyacente de la lesión

Presente en tejido adyacente

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Abdominal

Higado
	Normal	Anormal	Valor Normal
Morfología
Bordes
Dimensiones
Ecogenisidad
Imagen Expansiva
Colédoco
Vena Porta

Observación

Vesicula Biliar
	Normal	Anormal	Valor Normal
Forma
Paredes
Tamaño
Barro Biliar
Imagen Expansiva

Observación

Pancreas
	Normal	Anormal	Valor Normal
Forma
Ecogenisidad
Cabeza
Cuerpo
Cola
Wirsung

Observación

Bazo

Morfología, Ecogenisidad y Movilidad

Tamaño (V.N < 130mm)

Arteria Aorta, Vena Cava y Vena Porta

Calibre

Flujo

Pared Gástrica

Liquido Libre

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29-01-2026 05:01

Ecografía obstétrica

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Ecografía morfológica

La imagen ultrasonografica muestra

Anatomía fetal

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Colposcopia

Hallazgos Colposcópicos

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Renal

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Mamas

I.- Mama Derecha

Masas

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Vascularización

II.- Mama Izquierda

Masas

Calcificaciones

Casos Especiales

Vascularización

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Abdominal

Bazo

Arteria Aorta, Vena Cava y Vena Porta

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