Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: FLORENCIO VIDAL SALAZAR TABARA- ICC
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2022-02-09 14:23:13
Cedula o ID: 0903652550
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1949-09-22
Edad : 76Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0992303387
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 03/02/2022 -HTA EN TTO CON LOSARTAN 50 MG (PRESSALIV) , AMLODIPINO 5 MG 8 PM - DOXAZOSINA 4 MG DIA ??? -ACV DESDE HACE ?? SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -AC X FA : XARELTO 20 MG PACIENTE IESS.
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 03/02/2022 SE RALIAZA VISITA EN SU DOMICILIO PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE ESTUVO HOSPITALIZADO EN EL HOSPITAL LOS CEIBOS . PACIENTE AL MOMENTO DISNEICO CF 3/4 , MALESTAR GENERAL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CUELLO : INGURGITACION YUYULAR 3/3 , CORAZON : RITMO IRREGULAR , R,1,R2,R3 , NO OBSCULTO SOPLO , PULMONES: BMV , RUIOS AISLADOS . ABDOMEN : DOLORSO EN MARCO HEPATICO , RH+ , EXTREMIDADES : EDEMA+ PA: 149/112 MMHG --FC: 92X----PA: 157/112 MMHG -FC: 74X--- PA: 113/116 MMHG ---FC: 77X----PESO ESTIMADO : 75 KG --TALLA: 176 CM EKG: AC X FA . T- EN V5 V6 . D1 Y AVL DX: ICC / AC X FA / ACV SECUELADO -MEDIDAS GENERALES / BALANCE HIDRICO -LOSARTAN( PRESSALIV) 50 MG DIA SE SUSPENDE AMLODIPINO Y UN MEDICAMENTO PARA HPB DIXAZOSINA ??? - CARVEDILOL 6,25 IR TITULANDO DOSIS -FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 H SEGUN DIURESIS -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -XARENTO 20 MG DIA -COMUNICAR NOVEDADES / REALIZAR EXAMENES DE LAB - ECOCARDIO SE REALIZO LOS EXAMENES , LO QUE LLAMA LA ATENCION ES ACIDO URICO ELEVADO , BNP ELEVADO 07/02/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAMA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , NO TOMA SUS MEDICAMENTOS PORQUE LE PRODUCE MALESTAR GASTRICO PA: 137/89 MMHG ---FC: 95 X--SO2: 97% ----PESO: 72.5 KG ---TALLA: 176 CM ECO : HVI COMPATIBLE CON HIPERTROFIA EXCENTRICA , TRASTONOS GLOBAL DE LA MOTILIDAD PARIETAL , FEY DE 25 % , DISFUNCION DIASTOLICA SEVERA , AURICULAS AUMENTADAS DE TAMAÃ‘O , IM ,IT MODERADA A SEVERA . VCI DILATADA NO COLAPSA , NO MASAS , NO DERRAME PERICARDICO. DX: ICC / AC X FA / ACV SECUELADO / GASTRITIS MEDICAMENTOSA -MEDIDAS GENERALES -FUROSEMIDA EV NO LO ENCUENTRAN EN FARMACIAS , SE INDICA FUROSEMIDA TAB 2 CADA 8 H SEGUN DIURESIS -CARBEDILOL 6,25 / CORBIS 2.5 -ATLANSIL200 MG CADA 12 H POR 3 DIAS LUEGO CADA DIA -SIMVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -LOSARTAN 50 MG CADA DIA 8 AM -ZURCAL 40 MG CADA DIA EN AYUNAS -DIP SUP 5 ML ANTES DE COMIDAS -CONTROL EN 3 DIAS , CONCIDERAR AUMENTAR DOSIS DE BB/ ESPIRONOLACTONA 25 MG / ALUPURINOL 300 MG /FORXIGA 10 MG / EKG 11/02/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA . PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE ALGO MEJOR , NO TUVO ATENCION CON EL NEUROLOGO . TIENE CITA AGENDADO PARA EL 23 DE FEBRERO CON NEUROLOGIA Y CARDIOLOGIA . AL EXAMEN FISICO , NADA QUE LLAME LA ATENCION A PARTE DE SU LENGUAJE . PA: 122/74 MMHG ---FC: 65X---PA: 116/70 MMHG ---FC:63X---SO2 : 97%---PESO: 69 KG -- PARA UN PREVIO DE 72.5 KG . DX: ICC/ AR X FA / HIPERURICEMIA -MEDIADAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG CADA DIA 8 AM -CARVEDILOL 6,25 MG CADA DIA 8 AM -ATLANSIL 200 MG CADA DIA DESPUES DEL DESAYUNO -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -ALUPURINOL 300 MG AL ALMUERZO -XARELTO 20 MG CADA DIA 9 AM -ZURCAL 20 MG CADA DIA EN AYUNAS -CONTROL EN 1 MES , REALIZAR VISITA PARA DISMINUIR DOSIS DE FURO , AUMENTAR DOSIS DE BB, AGREGAR DAPAGLIFOZINA (FORXIGA ) ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA . RECIBO LLAMADA , MANIFIESTA QUE LA ESPIRONOLACTONA LE ESTA CAYENDO MAL , SE LE INDICA BAJAR DOSIS A LA MITAD . 14/03/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFEIRE QUE FUE A CONTROL AL SEGURO SE LE DEJO TTO POR 3 MESES , LOSARTAN 50 MG , CLORTALIDONA 50 MG , ATENOLOL 50 MG , SINVASTATINA 40 MG , XAROBAN 20 MG . SU ESPOSA DICE QUE ESTA TOMANDO LA RECETA DADA POR MI . AL EXAMEN FISICO : EDEMA FACIAL , PULMONES SIN RUIDOS AGREGADOS , EXTREMIDADES: EDEMA ++ PA: 160/117 MMHG --74X---PA: 154/111 MMHG ---FC:77X---PA: 158/112 MMHG ---FC: 66X---SO2: 94% ---PESO: 73.5 KG -- ANTERIOR DE 69 KG DX: ICC/ AR X FA / HIPERURICEMIA -MEDIADAS GENERALES , REALIZAR VALANCE HIDRICO . -LOSARTAN 50 MG CADA DIA 8 AM -CARVEDILOL 6,25 MG CADA DIA 8 AM -ATLANSIL 200 MG CADA DIA DESPUES DEL DESAYUNO -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -ALUPURINOL 300 MG AL ALMUERZO -XAROBAN 20 MG CADA DIA 9 AM -ZURCAL 20 MG CADA DIA EN AYUNA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15:00 H -FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 HORAS SEGUN TOLERANCIA -COMUNICAR CUANTO ORINA EN 24 H 28/03/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , NO TOMA SUS MEDICAMENTOS COMO SE LOS INDICA , REFEIRE QUE CUANDO TOMA EL LOSARTAN LE CAE MAL , AL EXAMEN FISICO CON INGURGITACION YUGULAR 3/3 , CREPITOS BIBASALES , EDEMA DE EXTREMIDADES ++. PA: 163/119 MMHG ---FC: 50X---PA: 155/130 MMHG --FC: 72X---SO2: 93% ---PESO: 72.3 KG SE VUELVE A EXPLICAR SOBRE LA IMPORTANCIA DEL VALANCE NEGATIVO . QUE DEBE MANETER TOMANDO LA FUROSEMIDA 40 MG 3 VECES AL DIA Y COMUNICAR LA DIURESIS , SE SUSPENDE LOSARTAN Y SE REEMPLAZA POR AMLODIPINO 5 MG DIA , RESTO MANTENER IGUAL INDICACIONES . 29/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , REFEIRE SENTIRSE MEJOR , AL EXAMEN FISICO : CORAZON , RITMO IRREGULAR , SOPLOPOCO AUDIBLE , PULMONES : BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , EXTREMIDADES: EDEMA + . ELDIA DE AYER ACUDIO A REALIZAR UNA TAC DE CEREBRO . PA: 131/83 MMHG --FC: 71 ---PA: 126/81 MMHG ---FC: 81X---PA: 131/79 MMHG ---FC: 67X---SO2: 96% ---PESO: 73.5 KG DX: ICC / AC X FA / HPB -MEDIDAS GENERALES -AMLODIPINO 5 MG CADA DIA -CARVEDILOL 6.25 CADA DIA 8 AM -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -ALUPURINO 300 MG CADA DIAALALMUERZO -XAROBAN 20 MG CADA DIA AL DESAYUNO -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -DOXAZOSINA 4 MG DIA ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA15: 00H -CONTROL EN 3MESES / CONCIDERAR AUMENTAR DOSIS BB / SOLICITAR EXAMENES DE LAB / BAJAR DOSIS DE LASIX O SUSP . 06/01/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU ESPOSA , REFEIRE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS A ESTADO ALGO DECAIDO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU DISARTRIA PRODUCTO DE LA SECUELA ACV , CORAZON : R1,R2 NO SE AUSCULTA SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA - , REFIERE TENER BUENA DIURESIS EKG: AC X FA , SIGNOS DE SOBRECARGA DEL VI VS T . INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION . ECOCARDIO: VI HIPERTROFIA EXCENTRICA , FEY RECUPERADA , IM LEVE , IT LEVE , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , VENA CAVA INFERIOR NO DILATADA CON COLAPSO INSPIRATORIO . PA: 133/96 MMHG ---FC: 92X---PA: 139/97 MMHG ---FC:63X--PA: 148/83 MMHG ---FC:63X--SO2: 98%---PESO: 76.5 KG --TALLA: 176 CM --IMC: 24 DX: HTA/ ICC/ AC X FA /HIPERURICEMIA/ HPB/ GASTRITIS CRONICA . -MEDIDAS GENERALES -AMLODIINO 5 MG CADA DIA -XARELTO 20 MG DIA -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -CARVEDILOL 6,25 CADA 12H , CUALQUIER BB QUE TENGA EN CASA -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15.00 h -OMEPRAZOL 20 MG DIA -CONTROL EN 3 MESES , CONCIDERAR REALIZAR EXAMENES DE LAB . 14/11/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFIERE QUE EL TTO LO ESTA LLEVANDO DE MANERA IREGULAR . ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , PA: 151/89 MMHG ---FC: 100X----PA: 155/96 MMHG ---FC: 114X--- SO2: 97% ---PESO: 75.4 KG - EKG : FC AUMENTADA , RESTO SIN CAMBIOS . SE AGREGA ENALAPRIL 5MG CADA 12 H - SE RECETA XAROBAN 20 MG - AUMENTA DOSIS DE CARVEDILOL 12,5 MG CADA 12 H , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB - CONTROL . SE REALIZA RECETA DIGITAL 22/11/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION LA ELEVACION DEL ACIDO URICO , AZUCAR FUERA DE RANGO , DISFUNCION RENAL . REFIERE QUE TODAVIA NO COMPRO LA RECETA COMPLETA , POR LO QUE MANTIENE LA PA ALTA . PA: 161/101 MMHG ---FC: 70X---PA: 151/99 MMHG ---FC: 103X-----PA: 140/100 MMHG ----FC: 99X-----SO2: 95% --- SE INDICA ALUPURINO 300 MG DIA , CONTINUAR CON RECETA ANTERIOR , CONTROL 6 MESES . 10/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , REFEIRE QUE SE A SENTIDO ESTABLE , NO TOMA LOS MEDICAMENTOS COMO CORRESPONDE, ENALAPRIL NI LA ESPIRONOLACTONA NO ESTA TOMANDO , CARVEDILOL 12,5 MG NO LE PUEDE DIVIDIR, TERMINO COMPRANDO DE 6,25 MG PERO TOMA 1 VEZ AL DIA , AL EXAMEN FISICO GENERAL CON EDEMA BIPALPEBRAL, NO SE AUCULTA SOPLO CARDIACO. PA: 127/86 MMHG ---FC: 45X---PA: 133/84 MMHG ---FC: 75X---SO2: 96%---PESO: 75 KG EKG: AC X FA .T DE LA REPOLARIZACION . DX: HTA/ ICC/ AC X FA /HIPERURICEMIA/ HPB/ GASTRITIS CRONICA . -MEDIDAS GENERALES -AMLODIPINO 5 MG MK CADA DIA 8 AM -ENALAPRIL 5 MG MK 1 CADA 12 H - 8 AM - 8 PM -XAROBAN 20 MG DIA AL ALMUERZO -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -CARVEDILOL 6,25 CADA 12H, 8 AM - 8 PM -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15.00 h -DOXAZOSINA 4 MG POR NOCHE -CARVEDILOL 6,25 MG 1 CADA 12 H - 8 AM --8 PM -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA , SEGUN RESPUESTA , LUEGO PRN -EXAMEN DE LAB - GLUCOSA , HB GLICOSILADA , FUNCION RENAL , ACIDO URICO , CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO DEL XAROBAN POR DISFUNCION RENAL, INDICAR UN PROTECTOR GASTRICO . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: FLORENCIO VIDAL SALAZAR TABARA- ICC , Edad: 76Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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