Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ROSA ISABEL CALERO CHAMORRO
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-01-04 06:45:33
Cedula o ID: 010400014
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1954-07-17
Edad : 71Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0990040701
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 02/01/2022 -HTA DE LARGA DATA , AL MOMENTO NO ESTA TOMANDO NINGUN MEDICAMENTO PORQUE SU PA ES INESTABLE -DM II IR DE LARGA DATA , INSULINA NOVULIN 30 UI / 20 UI DE ACUERDO COMO ESTE SU NIVEL DE GLUCOSA -HEMODIALISIS TRISEMANAL L-M-V . DESDE HACE 7 AÃ‘OS , ANTERIORMENTE SE DIALIZABA EN MACHALA , EN LOS ULTIMOS MESES SE DIALISA ACA EN LA TRONCAL , SE REALIZA POR CATETER A NIVEL DE LA REGION INGUINAL IZQUIERDA . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 02/01/2022 PACIENTE DE RELIGION TESTIGO DE GEOVA , ACUDE CON SUS HERMANOS DE LA IGLESIA Y SU HIJA , POR PRESENTAR DOLOR DE PECHO QUE SE IRRADI A BRAZO IZQUIERDO DE HORAS DE EVOLUCION QUE SE AGUDIZA EN LOS ULTIMOS MINUTOS . AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION ES QUE SU HEMODIALISIS SE REALIZA EN LA PIERNA . REFIERE QUE SUS PESO SECO EN MACHALA ERA MENOS DE 90 KG PA: 204/77 MMHG ---FC: 87X--HGT: 480 MG/DL---SO2: 98% --PESO ESTIMADO: 90 KG --TALLA: 160CM --IMC: 33 . DX: HTA /DMII IR / HEMODIALISIS -MEDIDAS GENERALES -INSULINA RAPIDA 8 UI SC STAD -- CONVERTAL D 100/25 MG DIA STAD -NOVULIN N 30 y/O 20 UI SC - HEMODIALISIS L-M-V - EXAMEN DE LAB / CONCIDERAR REALIZAR ECOCARDIO . 05/01/2022 HIJA Y NIETO ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION SU DAÑO RENAL , HB GLICOSILADA DE 10 , SE SUGIERE QUE ACUDA LA PACIENTE PARA CONTROL DE PA YA QUE NO TOMA NINGUN MEDICAMENTO Y DEJAR AJUSTADO UNA DOSIS DE INSULINA . 20/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO Y NIETO PARA VALORACION CV , PACIENTE CAMINA APOYADA POR SU CONDICION , REFIERE QUE A PESAR DE QUE TOMA EL LOSARTAN 50 MG Y AMLODIPINO DE 10 MG SU PA ESTA ALTA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO. CORAZON: R1,R2 NO SE AUSCULTA SOPLO, PULMONES: BMV CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN: RH + , EXTREMDIDADES INFERIORES : EDEMA ++. REFIERE QUE YA NO SE ESTA COLOCANDO LA INSULINA PORQUE NO LE HACIA NADA , AHORA TOMA VIA ORAL LOS ANTIDIABETICOS. PA: 142/47 MMHG ---FC: 65X---PA: 152/53 MMHG ---FC:66X----PA:152/56 MMHG ---FC:63X----PESO SECO: 83 KG ---PESO: 83.5 KG ---TALLA: 160 CM ---IMC: 32. EKG: HVI - T DE LA REPOLARIZACION . ECOCARDIO : HVI TIPO EXCENTRICA CON T DE LA MOTILIDAD PARIETAL , FEY ESTIMADA POR SIMPSON DE 45 % , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , AI DILTACION LEVE ? , VD NORMAL , FUNCION SISTOLICA NORMAL, AD NORMAL , DOPPLER COLOR CON REGURGITACION LEVE DE LA VALVULA MITRAL Y TRICUSPIDEA , VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO COLAPSA CON LA INSPIRACION PROFUNDA , QUE JUNTO CON LA IT , SE PRESUME UN AUMENTO DE LA PRESION SISTOLICA DE LA ARTERIA PULMONAR , COMPTIBLE CON HTP LEVE A MODERADA . DX: ICC - ERT EN HD- HTA- DMII . -MEDIDAS GENERALES , REALIZAR VALANCE NEGATIVO -CONTINUAR CON LOS ANTIHIPERTENSIVOS . -TRER MEDICAMENTOS Y EXAMENES SOLICITADOS . CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO ANTIDIABETICO Y ANTIHIPERTENSIVO. 23/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU NIETO , TRAE ESTUDIOS ANTERIORES QUE FUERON SOLICITADOS EN EL HOSPITAL SAN LUIS CUANDO SE DESCOMPENSO, SE LE INDICO REALIZAR ECOCARDIOGRAMA , PACIENTE NO TRAE MEDICAMENTO QUE ESTA TOMANDO PARA LA DIABETES , REFIERE QUE SOLO ESTA TOMANDO COZAAR 50 MG DIA , NO SE REALIZO LOS EXAMENES DE LABORATORIO SOLICITADO . PA: 172/65 MMHG ---FC: 60X----PA: 177/64 MMHG ---FC: 60X---SE EMITE INFORME DE SU ESTADO , PARA QUE SE MODIFIQUE SU PESO SECO , YA QUE SU PA ALTA SE ATRIBUYE A SU EXCESO DE VOLUMEN . CONCIDERAR LUEGO OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO CON AMLODIPINO . 02/07/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADA POR SU ESPOSO Y NIETO PARA VALORACION CV , EN HEMODIALISIS TRISEMANAL, L-M-V, POR CATETER A NIVEL DE REGION INGUINAL IZQUIERDA, REFEIRE QUE SU PRESION ESTA CON TENDENCIA AL ALZA DURANTE LA DIALISIS, EN CASA CON TENDENCIA A LA BAJA, DESDE HACE 1 AÃ‘O APROX, ENTRA A LA DIALISIS CON 170 MMHG DE SISTOLICA , Y SALE CON 150 MMHG DE SISTOLICA, ESTA TOMANDO AMLODIPINO 10 MG , LOSARTAN 50 MG DIA QUE NO LO TOMA PORQUE NO LE HACE NADA, GLUCOSID 500 MG DIA , PACIENTE SE SIENTE CANSADA , AGOTADA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO; R1,R2 PRESENTES SIN SOPLOS, PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS. PA: 121/58 MMHG --FC:80X---PA: 107/50 MMHG ---FC: 81X --- SO2: 98% ---HGT : 241 MG/DL ---PESO: 77.5 KG ---TALLA: 145 CM ---IMC: 36 ----PESO SECO: 77 KG . PESO INTERDIALISIS 2 KG . EKG: HVI , TRASTORNOS DE LA REPOLARIZACION ECOCARDIO : HIPERTROFIA EXCENTRICA , T DE LA MOTILIDAD, DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA, AI AUMENTO DE TAMAÑO LEVE, IM LEVE , VENA CAVA NORMAL. DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA-ICC - HEMODIALISIS TRISEMANAL- DMII - -MEDIDAS GENERALES -AMLODIPINO 10 MG AM , ANTES DE HD LOS L-M-V. -LOSARTAN 50 MG DIA AM ANTES DE HD LOS L-M-V. -SE AGREGA PLENACOR 50 MG CADA DIA AM TODOS LOS DIAS -GLUCOSID 500 MG DIA -COMPLEJO B TAB CADA DIA -ACIDO FOLICO 5 MG DIA -EXAMENES DE LAB - CONTROL , CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO. 03/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SUS NIETOS CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION K LEVEMENTE FUERA DE RANGO, F ALCALINA FUERA DE RANGO, GLUCOSA Y HG GLICOSILADA FUERA DE RANGO REFIERE QUE TOMA GLUCOSIS 500 MG SOLO CUANDO LE SUBE EL AZUCAR . A DEMAS REFIERE ADORMECIMIENTO DE BRAZO DERECHO . PA: 126/65 MMHG ---FC: 71X---PA: 130/65 MMHG ---FC:72X--- SE INDICA TOMAR GLUCOSID 500 MG TODOS LOS DIA , SE AGREGA MARTESIA CAP 25 MG DIA , MANTENER TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO . 21/09/2025 PACIENTE TRAIDO POR SU NIETO, HIJO, Y ESPOSO , REFEIREN QUE SE MOVILIZA POCO , PERDIO LA FUERZA MUSCULAR LADO DERECHO, SUS FAMILIARES SOLICITA QUE SE LE VALORE DENTRO DE SU CARRO PORQUE NO LE PUEDEN BAJAR , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, CON LIMITACION FUNCIONAL DEL MSD Y MID, CORAZON: R1,R2 NO SE AUSCULTA SOPLOS, PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN : RH +, EXTREMIDADES: EDEMA ++. REFIEREN QUE ESTA TOMANDO NUCLEO CADA DIA, PRESTAT 75 MG DIA , NEURAL, GLUCOSID 500 MG DIA , AMLODIPINO 10 MG , LOSARTAN 50 MG . PACIENTE FUE VALORADA EL DIA DE AYER POR LA DRA DEL HOSPITAL CLIMESTROSA, SE SOLICITO EXAMENES DE LAB, IC A CARDIOLOGIA PARA ROTAR AMLODIPINO POR EDEMA DE EXTREMIDADES. PA: 168/70 MMHG ---FC: 76X---PA: 163/75 MMHG ---FC: 73X---SO2: 98%--- SE AGREGA PLANACOR 50 MG DIA, SOLICITA EXAMEN DE LAB , BNP, CONTROL CON EXAMENES , CONCIDERAR AGREGAR ENALAPRIL 20 CADA 12 H, AJUSTAR PESO SECO PREVIA REALIZACION DEL BCM. 25/09/2025 ACUDE SU NIETO CON RESULTADO DE EXAMENES DE LAB, REALIZADOS POR LA DRA DE LA CLINICA, BNP SOLICITADO POR MI PERSONA QUE SE ENCUENTRA ALTERADO, A MAS DE 11.000 , SE VALORA EN SU CARRO PACIENTE ESTABLE , NO PRESENTA EDEMA GENERALIZADO, ALGO DE EDEMA DE EXTREMIDAD SUPERIOR DERCHA POR SU LIMITACION FUNCIONAL, SE INDICA QUE DEBE APLICARSE INSULINA , SU NIETO RELATA QUE NO ENCONTRABA LA INSULINA NOBULIN, SE RECETA NOVULIN N 10 UI SC, COMO ALTERNATIVA INSULINA LANTUS 10 UI SC, MANTENER TOMANDO PLENACOR 50MG DIA , CONTROL 1 MES. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ROSA ISABEL CALERO CHAMORRO , Edad: 71Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r