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Datos personales

Correo:
Nombre: SEGUNDO GERARDO GONZALEZ CARDENAS
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-01-04 04:41:55
Cedula o ID: 0300119260
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1945-05-14
Edad : 80Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: COCHANCAY
Teléfono : 0990339285
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 03/01/2022 -HTA DESDE HACE MAS DE 20 AÑOS , TOMA EXFORGE 5/320 , HCT 25 MG 1/2 AL DIA , ASPIRIN 100 MG DIA -HPB TOMA CARDURA , QUE ULTIMAMENTO NO A TENIDO CONTROLES . -LESIONES DERMICAS EN SU PIEL , ACTUALMENTE TIENE EN DEDOS DE MANO POR QUEMADURA CON BELA . -ACV HACE 13 AÑOS , CON SECUELA LEVE SOBRE TODO DE LENGUAJE , AL PRINCIPIO DISMINUCION DE LA MOTRICIDAD DEL LADO IZQUIERDO . -EPOC, DE RECIENTE DIGNOSTICO( NOVIEMBRE/25) EN CONTROL CON NEUMOLOGO. .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 03/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE EL DIA DE AYER PRESENTO ALZA TERMICA Y ESCALOFRIOS CON ALZA DE SU PA , POR LO ACUDE A MEDICO DONDE LE INDICAN ANTITERMICO TIPO IBUPROFENO Y ANTIBIOTICO NO ESPECIFICA CUAL , SE ME LLAMA POR TELEFO POR LA PA ALTA SE INDICA UNA DOSIS ADICIONAL DE EXFORGE , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION ES SU LESIONES DERMICAS EN MANOS . PA: 150/67 MMHG --FC: 88X---145/66 MMHG --FC:88X---140/65 MMHG ---FC: 87X---SO2: 97% ---PESO: 90 KG ---TALLA: 166 CM --IMC: 32 EKG: PRESENCIA DE ONDA Q EN D3 QUE MODIFICA CON LA INSPIRACION DX: HTA / HPB/ACV EVOLUCIONADO -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE 5/320 CADA DIA -HCT 25 MG 1/2 AL DIA -ASPIRIN 100 MG DIA -EXAMENES DE LAB / CONTROL , CONCIDERAR DEJAR ESTATINAS Y ROTAR DE ANTIHIPERTENSICO A BISTENZID 40/5/12.5 MG DIA SEGUN PA . 04/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADOS DE EXAMENES , LOQUE LLAMA LA ATENCION ES SU HEPATOPATIA CRONICA , PCR ALTO QUE SE PUEDE ATRIBUIR A EVENTUAL INFECCION VIRAL . DX: HTA /HPB/ACV /HEPATOPATIA A INVESTIGAR -MEDIDAS GENERALES -BISTENZID 40/5/12.5 TAB CADA DIA 6:30 AM -ASPIRIN 100 MG DIA -CARDURA XL 4 MG DIA -CONTROL EN 15 DIAS / CONCIDERAR SOLICITAR ECO ABDOMINAL Y PROSTATICO . 19/01/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL , PARA TOMA DE PA , REFEIRE SENTIRSE BIEN CON PRESIONES ESTABLES PA: 135/58 MMHG --FC: 89X---PA: 112/60 MMHG --FC:91X -- DX: HTA /HPB/ACV /HEPATOPATIA A INVESTIGAR -MEDIDAS GENERALES -BISTENZID 40/5/12.5 TAB CADA DIA 6:30 AM -ASPIRIN 100 MG DIA -CARDURA -CONTROL EN 3 MESES CON ECO ABDOMINAL Y PROSTATICO , CONCIDERAR DEJAR ESTATINAS , REALIZAR EKG 25/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADO DE ECO ABDOMINAL Y PROSTATICO . REPORTA QUISTE SIMPLE DERECHO , HPB GRADO IV/IV , A DEMAS REFEIRE QUE POSTERIOR DE LA PRIMERA CONSULTA A VENIDO PRESENTANDO UN TIC DE CHUPARSE EL LABIO INFERIOR , EL MANIFIESTA QUE ES POR LA DENTADURA NUEVA RELATA QUE CUANDO SE SACA EN LA NOCHE NO TIENE ESE PROBLEMA , SE LE INDICA HACER ESO DURANTE EL DIA , SE INDICA EL MISMO TTO ANTIHIPERTENSIVO , SE AGREGA ATORVASTATINA 20 MG CADA NOCHE Y SE INDICA QUE DEBE VISITAR AL UROLOGO . PA: 138/76 MMHG ---FC: 90X---PA: 145/76 MMHG ---FC:90X---PA: 139/71 MMHG ---FC: 87X. SO2 : 93% VERIFICAR LA PROXIMA CONSULTA , AUSCUTAR PULMONES . 21/06/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU ESPOSA E HIJA PARA VALORACION CV, REFIERE QUE ESTA EN CONTROL CON EL DR. CORONEL , LE VALORO UN TIEMPO ATRAS POR PRESENTAR EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES Y REGION FACIAL , SE LE INDICO DIURETICO LO CUAL EVOLUCIONO BIEN SU ESTADO, A DEMAS SE LE ENVIO REALIZAR EXAMENES DE LAB QUE SE LO REALIZO EN INTERLAB, BNP NORMAL -SE LE REALIZO ECO ABDOMINAL , SE LE ENCUENTRA HPB GRADO IV , HOY TUVO CONTROL CON EL DR. CORONEL , PACIENTE LO TREEN PARA VALORACION CV , PACIENTE ESTABLE , ESTADO GENERAL BUENO . PA: 125/54 MMHG ---FC: 79X---PA: 112/55 MMHG ---FC: 78X----PA: 105/50 MMHG ---FC: 81X----SO2: 98% -----SO2: 98% ---PESO: 90.5 KG ---TALLA: 166 CM ---IMC: 32 . EKG : SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR ECOCARDIO: VI NORMAL , FEY NORMAL , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , REGURGITACIONES FISIOLOGICAS DE LA MITRAL Y TRICUSPIDE , VENA CAVA INFERIOR NORMAL . MALA VENTANA ACUSTICA . DX: HTA - HPB - ACV SECUELE LEVE - S ANSIOSO- EDEMA EN ESTUDIO VS IC CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA. -MEDIDAS GENERALES -BISTENZID 40/5/12.5 MG DIA -DEFLET ( ROSUVASTATINA 20 MG ) CADA NOCHES -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO . -EQUIL TAB CADA 12 H -CARVEDILOL 12.5 MG CADA DIA -SE SOLICITA ECO RENAL, VESICAL Y PROSTATICO - CONTROL , PEDIR QUE ME ENVIEN LOS RESULTADOS DE LAB DE INTERLAB . 24/06/2024 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SU ESPOSA E HIJA , TRAE RESULTADO DE ECO DEL ARBOL URINARIO , QUE REPORTA RETENCION URINARIA DEL 88% , SE INDICA QUE DEBE SER VALORADO POR UROLOGIA POR POSIBLE CIRUGIA . PA: 130/57 MMHG ---FC: 71X--- 25/06/2024 SE RECIBE LLAMADO , ME INDICAN QUE SU PA ESTA CON TENDENCIA A LA BAJA , SE LE INDICA QUE SUSP EL ANTIHIPERTENSIVO , MANTENER CONTROLADA LA TOMA DE LA PA . 08/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION PRE-QUIRURGICA PARA CIRUGIA DE PROSTATA , AL MOMENTO ESTABLE PA: 130/70 MMHG ---FC:85 X----PA:124/66 MMHG ----FC: 83X---PA: 135/69 MMHG ---FC: 83 X---SO2: 97% . DX: HTA - HPB - ACV . -MEDIDAS GENERALES- -SE INDICA BLOPRESS 16 MG CADA DIA , VER TOLERANCIA -MANTENER SUSP FORXIGA -DEFLET 20 MG CADA NOCHES -CARDURA XL 4 MG CADA DIA -CONTROL, LUEGO DE LA CIRUGIA . 09/07/2024 SE RECIVE MENSAJE , ME INFORMA QUE LA PA ESTA CON TENDENCIA A LA BAJA . SE INDICA MANTER TOMANDO LA PRESION PARA DECIDIR MAAÃ‘ANA SI SE CONTINUA O NO EL TTO . 05/09/2024 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SU ESPOSA PARA CONTROL DE SU PRESION ARTERIAL , PACIENTE RECIENTEMENTE OPERADO DE LA PROSTATA , ESTABLE . PA: 122/59 MMHG ----FC: 85 X----PA: 123/60 MMHG ---FC: 86X---PA: 127/64 MMHG ---FC: 85X----- SE SUGIERE CONTINUAR CON EL MISMO ANTIHIPERTENSIVO BLOPRESS 16 MG DIA . 15/09/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADO DE SU ESPOSA PARA VALORACION CV, REFEIRE CUADRO FEBRIL DESDE EL DIA DE AYER, PREVIO A UN CUADRO DE TOS DESDE HACE 1 SEMANA, FUE VALORADO EN EL SEGURO , SE LE DX AMIGDALITIS , SE REALIZA TTO INYECTABLE CON PENICILINA IM ? PARACETAMOL VO, PACIENTE REFIERE QUE DURMIO MEJOR, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, OROFARINGE: CONGESTIVO, LESIONES GRANULOSAS EN AMIGDALA IZQUIERDA, CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS, PULMONES: CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES MAS ACENTUADO EN BASE DE PULMON IZQUIERDO, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES: EDEMA+ . PA: 121/52 MMHG ---FC: 91X---PA: 121/74 MMHG ---FC: 86X---PA: 119/73 MMHG ---FC: 84X---SO2: 93% ---PESO: 92 KG ---T: 36,3 ºC . EKG: SIN CAMBIOS ELECTRICOS CON RESPECTO AL ANTERIOR DX: HTA - NEUMOPATIA A CONFIRMAR . -MEDIDAS GENERALES -BLOPRESS 16 MG DIA -CARDURA 4 MG NOCHE -LITAREX 750 MG DIA POR 7 DIAS -CLANIL TAB 500 MG 1 CADA 12 H -UMBRAL 500 MG 1 CADA 8 H -FLUIMUCIL 600 MG 1 CADA 12 H -EXAMENES DE LAB, RX DE TORAX , CONTROL MAÑANA . 16/12/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, DERIVADO POR NEUMOLOGIA, YA QUE EN LA TOMOGRAFIA DE TORAX LE ENCUENTRAN ATEROMATOSIS DE LAS ARTERIA COROANRIAS, A DEMAS VISITO A UROLOGIA POR MICROHEMATURIA, TIENE ANTECEDENTES DE LITIAS RENAL Y CIRUGIA DE PROSTATA, EL DR. HUGO CRESPO, LE INDICO QUE TODO ESTABIEN, LE SUSPENDIO CARDURA Y LE RECETO OTRO MEDICAMENTO QUE NO RECUERDA NOMBRE, SE LE SOLICITA EXAMEN DE LAB DE CONTROL QUE ESTA PENDIENTE EN REALIZAR, TIENE CONTROL CON NEUMOLOGIA EL 19/12/2025, REFIERE QUE EL INHALADOR ULTIMANENTE LE CAE MAL CON MOLESTIAS ESTOMACALES. PA: 133/68 MMHG ---FC:93X---PA: 129/69 MMHG ---FC: 94 X---SO2: 93% . DX: HTA - EPOC - MICROHEMATURIA EN ESTUDIO- CORONARIOPATIA . -MEDIDAS GENERALES -BLPRESS 16 MG DIA -SE AGREGA ROSUCOL 20 MG CADA NOCHE -CONTINUAR CON INDICACION DE UROLOGIA Y NEUMOLOGIA -CONTROL POSTERIOR A CONTROLES CON DEMAS ESPECIALISTAS .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: SEGUNDO GERARDO GONZALEZ CARDENAS , Edad: 80Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r