Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: VICENTE GUZMAN CORDOVA -ICC P
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2021-12-30 07:19:34
Cedula o ID: 0101567840
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1930-11-27
Edad : 95Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL ACHIOTE
Teléfono : 0990687353
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 29/12/2021 -HTA DE LARGA DATA TOMA IBERSARTAN 150 MG DIA -EPOC ??? EX FUMADOR -QUISTE RENAL DERECHO ?? -ARRITMIA CARDIACA EN ESTUDIO .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 29/12/2021 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO Y AMIGO EN BUSCA DE UNA SEGUNDA OPINION , REFIERE QUE VISITO A LA DRA NAULA , INDICANDOLE QUE EL PACIENTE DEBE DE USAR MARCAPASO POR SU ARRITMIA CARDIACA , SE LE INDICO FUROSEMIDA 1/2 TAB AL DIA . AL NO PRESENTAR MEJORIA ES LLEVADO DONDE EL DR. MACIAS DEL TRIUNFO DONDE SE LE DIAGNOSTICA UN CUADRO RESPIRATORIO INDICANDOLE NEBULIZACIONES E INHALADORES MAS TTO VIA ORAL , PACIENTE PRESENTA MEJORIA RELATIVA . AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO: CORAZON: R1,R2 PRESENTES SIN SOPLOS , PULMONES: BMV , CREIPITANTES EN TODO CAMPO PULMONARES , ABDOMEN : GLOBOSO , EXTREMIDADES: EDEMA ++ PA: 105/68 MMHG --FC: 72X---SO2: 98 % ---PESO ESTIMADO: 80 KG --TALLA: 152 CM ---IMC: 34 EKG: RITMO SINUSAL , ECTOPIAS VENTRICULARES . EKG PREVIO : TAQUICARDIA AURICULAR ?? REVISAR EKG ANTERIORES ECO : MALA VENTANA ACUSTICA , FEY CONCERVADA , IT FISIOLOGIA . DISFUNCION DIASTOLICA LEVE SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIA , VER REPORTE SE INDICA SUSP ANTIHIPERTENSIVO , CONTINUAR CON RECTE DEL DR. MACIAS , FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 H Y REALIZAR VALANCE HIDRICO , EXAMEN DE LAB , CONTROL MAÃ‘ANA . 30/12/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON VALANCE NEGATIVO DE 3.5 L , PA: 110/65 MMHG --FC: 69X--. LOS RESULTADOS DE EXAMENES LLAMA LA ATENCION LA LESION RENAL , BNP NORMAL POR LO QUE SE DESCARTA ICC , CONCLUYENDO QUE SU CUADRO ES MAS RESPIRATORIO . DX: HTA / EPOC / ERC / IC DE ETIOLOGIA INCIERTA -MEDIDAS GENERALES -FUROSEMIDA BAJAR DOSIS DE MANERA ESCALONADA -FORXIGA 10 MG CADA DIA -LIPARON 40 MG CADA NOCHE -OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS -ECOGRAFIA ABDOMINAL / RENAL / CONTROL TRAE RESULTADO DE RX DE TORAX / ECOS : LLAMA LA ATENCION LA LESION RENAL CRONICA , QUISTE RENAL . 19/01/2022 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO PARA CONTROL , REFEIRE QUE DESDE QUE CAMBIO DE PERSONA QUE LO CUIDA A PRESENTADO MEJORIA , SOSPECHA QUE SU MEDICACION NO ERA DADO CORECTAMENTE . SE LE EMPEZO A DAR EL IBERSARTAN 150 MG DIA PORQUE LA PRESION COMENZO A SUBIR . PACIENTE EN CONDICIONES ACEPTABLES , EXAMEN FISICO: CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV CREPITANTES AISLADOS EN BASES . ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA + PA: 118/64 MMHG ---FC: 80X SO2 : 94% -- DX: HTA / ERC / EPOC / ANGINA EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -IBESARTAN 150 MG 1/2 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA 8: 00 AM -DOLGENAL RAPID 10 MG SL SUSP -FORXIGA 10 MG LUEGO QUE TERMINE SUSP -LIPARON 40 MG LUEGO QUE TERMINE SUP -OMEPRAZOL LUEGO QUE TERMINE SUP -BUDESONIDA AEROSOL 2 PUFF CADA 12 H -ATROVENT AEROSOL 2 PUFF 3 VECES AL DIA -SUP LAS NEBULIZACIONES LUEGO QUE TERMINE EL ATROVENT GOTAS -CONTROL FIN DE MES / CONCIDERAR DEJAR ESTATINA DE MENOR POTENCIA / CAMBIAR ANTIHIPERTENSIVO / POR CUADRO ANGINOSO SI PRESENTA DEJAR VASTAREL MR 35 CADA 12 H , SOLICITAR EXAMENES PARA VER FUNCION RENAL 19/02/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL TRAIDO POR UNO DE SUS HIJOS QUE VIVE CERCA DE SU CASA , ACUDEN TAMBIEN LAS PERSONAS QUE PASAN CON EL Y LE CUIDAN , REFEIRE QUE AL MOMENTO ESTA TOMANDO SOLO EL MEDICAMENTO PARA LA PRESION , NO SE ESTA INHALANDO . PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 122/72 MMHG --FC: 70X---PA: 118/73 MMHG ---FC: 71X---SO2: 97% ---PESO: 80 KG EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR , REVISAR DX: HTA / ERC / EPOC / ARRITMIA VS ANGINA CARDIACA -MEDIDAS GENERALES -IBERTAN 150 MG 1/2 AL DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -ATORVASTATINA 20 CADA NOCHE -BUDESONIDA AEROSOL 2 PUFF CADA 12 H -ATROVENT AEROSOL 2 PUFF 3 VECES AL DIA 18/03/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL TRAIDO POR OTRO HIJO . REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , SE ALIMENTA BIEN , LLAMA LA ATENCION A LA AUSCULTACION PRESENCIA DE CREPITANTES EN BASES PULMONARES MAS ASENTUADO EN PULMON IZQUIERDO . REFIERE QUE ESTOS ULTIOS DIAS A PRESENTADO TOS PA: 124/78 MMHG ---FC: 105 X ---PA: 119/74 MMHG --FC: 104X--SO2: 98%---PESO: 83.5 KG DX: HTA / ERC / EPOC / ARRITMIA VS ANGINA CARDIACA -MEDIDAS GENERALES -IBERTAN 150 MG 1/2 AL DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -ATORVASTATINA 20 CADA NOCHE -BUDESONIDA AEROSOL 2 PUFF CADA 12 H -ATROVENT AEROSOL 2 PUFF 3 VECES AL DIA -FLUIMUCIL 600 MG CADA 12H POR 5 DIAS , LUEGO MANTENER 1 CADA DIA . -CONTROL EN 1 MES , CONCIDERAR USO DE BB POR FC . 02/07/2022 PACIENTE ACUDE ACONTRO CON SUS 2 HIJOS , CLINICAMENTER ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . REFEIRE QUE TIENE UNOS NUEVOS CUIDADORES . AL EXAMEN FISICO PRESENTA EDEMA DE EXTREMIDADES ++ . PA: 129/67 MMHG---FC: 79X----PA : 125/63 MMHG ---FC: 79X , SO2: 96%--PESO : 83 PACIENTE NO LOGRA PAREARSE BIEN EN LA PESA . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . -IRBETAN 150 MG 1/2 AL DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H POR 1 SEMANA LUEGO 1 VEZ AL DIA 7AM - ATV 20 CADA NOCHE - FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO - BUDESODINA 2 VECES - ATROVENT 3 VECES AL DIA - FLUIMUCIL 600 MG CADA DIA POR 1 MES . EXAMEN DE LAB, SE RESCATA . LLAMA LA ATENCION LA BAJA DE POTASIO , SE INDICA CONSUMIR ALIMENTOS RICOS EN K , USO DE ALDACTONE 25 MG DIA. CONTROL 1 MES . 23/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y NUERA , PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE HA SENTIDO BIEN , TIENE NUEVAS PERSONAS QUE LO CUIDAN . SU HIJO ESTA POR VIAJAR . -PA: 123/70 MMHG ---FC: 77X----SO2: 97% . SE SOLICITA EXAMEN DE LAB SOLO ELECTROLICTOS. SE RESCATA EXAMEN DE LAB , POTASIO EN VALORES NORMALES , CONTINUAR CON REGIMEN HABITUAL Y TTO INDICADO . CONTROL EN 3 MESES , CONCIDERAR SUSP FUROSEMIDA . 15/08/2022 PACIENTE TRAIDO POR LA PERSONA QUE LO CUIDA , REFEIRE QUE DIAS ATRAS SU CANSANCIO A SIDO MAS NOTORIO , AL PUNTO QUE DUERME SENTADO , A DEMAS PRESENTA EDEMA CON ERETEMA A NIVEL DE DORSO DE PIES , SEGUN RELATA FAMILIARES QUE SIEMPRE PRESENTA ESAS REACCIONES A NIVEL DE SUS PIES , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 119/55 MMHG ---FC:80X----PA: 105/53 MMHG ---FC: 81X---SO2: 97% ---PESO: 84 KG ??? SE SOLICITA EXAMAMENES DE LAB / AUMENTAR DOSIS DE FUROSEMIDA A 1 CADA 12H , APLICAR AGUA GULAR A NIEVEL DE PIES , CONTROL DE DIURESIS Y COMINICAR . SE RESCATA EXAMENES , NO HAY CUADRO INFECCIOSO , MANTIENE K NORMAL , MANTIENE SU LESION RENAL . CONTROL EN 3 DIAS 7/12/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CARDIOLOGICO , YA CONOCIDO POR EL SERVICIO , SV PA 108/66 FC 62 LPM SO298% PESO 82.5 KG TALLA 152 CM IMC 35.7 17/01/2023 PACIENTE ACUDE NUEVAMENTE A CONTROL JUNTO A SU HIJO Y LA SEÑORA QUE ESTA A CARGO DE EL , TRAEN CONSIGO LA GAMA COMPLETA DE EXAMENES QUE SE HA REALIZADO EN EL ULTIMO PERIODO DE TIEMPO, AL EXAMEN FISICO , SV PA - 98/54 MMHG---FC 63X --PA: 96/58 MMHG --- 62X ---PA:103/59MMHG--- FC 61X--- S02 95% FC 62 LPM , PACIENTE EN ESTE CONTROL PRESENTA UN PESO DE 79.5KG MEDIDAS GENERALES SE MANTIENE MEDICACION , SE AUMENTA LA POSOLOGIA DE FUROSEMIDA DURANTE UNA SEMANA . PROXIMO CONTROL REALIZAR EKG - ECOCARDIOGRAMA . TIENE RECETA EN EL SISTEMA . 15/03/2023 PACIENTE ACUDE NUEVAMENTE A CONTROL JUNTO A LA SEÑRA QUE ESTA A CARGO DE EL , TRAEN CONSIGO LA GAMA COMPLETA DE EXAMENES QUE SE HA REALIZADO EN EL ULTIMO PERIODO DE TIEMPO, Y LA RECETA DEJADA ANTERIOREMENTEC AL EXAMEN FISICO , SV PA - 122/64 MMHG---FC 67X -- PACIENTE EN ESTE CONTROL PRESENTA UN PESO DE 82.5 KG SE LE REALIZA CONTROL POR EKG SE APRECIAN APARICION DE EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES MEDIDAS GENERALES SE MANTIENE MEDICACION , NUEVAS MODIFICACIONES EN LA RECETA SE GUARDAN EN SISTEMA 03/09/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y LA PERSONA QUE LO CUIDA , REFIERE QUE SE A ENCONTRADO BIEN , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , LLAMA LA ATENCION LA SUBIDA DE PESO , A LA AUSCULTACION PULMONAR , CREPITANTES BIBASALES . PA: 98/54 MMHG ---FC: 78X---S02: 98%---PESO: 95 . 5 KG SE PESA CON ZAPATOS - SE MANTIENE LA MISMAS INDICACIONES FARMACOLOGICAS , SE AGREGA ATROVENT AEROSOL , 2 PUFF PRN . PROXIMO CONTROL EN 6 MESES , CONCIDERAR REALIZAR EKG Y SOLICITAR EXAMENES DE LABORATORIO . 15/04/2024 PACIENTE TRAIDO POR LA PERSONA QUE LO CUIDA , PARA CONTROL, REFIERE QUE INTERCURRIO CON CUADRO RESPIRATORIO INFECCIOSO POR LO QUE PRIMERO SE FUERON A LA SIERRA , LUEGO ACUDIERON A GUAYAQUIL A LA CLINICA SAN FRANCISCO DESDE DONDE SALIO ESTABLE , SE LE SUSP LA ATORVASTATINA , SE LE INDICO NEBULIZACIONES . PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , PRESENCIA DE ESTERTORES CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES , BASES Y CAMPOS MEDIOS . PA: 111/60 MMHG ----FC: 55X---SO2: 98% --- PESO : 78.5 KG --TALLA: 152 CM ---IMC: 33 . EKG : ALTERNA CON BCRI . DX: HTA / ERC / EPOC / INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA / ENFERMEDAD DEL SISTEMA DE CONDUCCION AV . -MEDIDAS GENERALES -MANTENER TTO , SE AGREGA ATORVASTATINA 40 MG , SE SOLICITA EXAMENES - SE REALIZA RECETA DIGITAL . 18/04/2024 SE RESCATA EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION , EL ACIDO URICO ELEVADO, BNP SOBRE LOS 3000, LESION RENAL , PLAQUETAS CON TENDENCIA A LA BAJA , SE DA INDICACIONES VIA WASAP , SE AGREGA ALUPURINOL 300 MG DIA POR 3 MESES , BAJA DOSIS DE ATV A 20 MG NOCHE , RESTO IGUAL , CONTROL. 26/07/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO PARA CONTROL , REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CORAZON . R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: CREPITANTES EN BASES PULMONARES , ABDOMEN: GLOBOSO , RH+ , EXTREMIDADES INFERIORES : LESIONES DERMICAS , NO EDEMA . PA : 99/50 MMHG ---FC:71X---PA: 95/48 MMHG ---FC. 71X---SO2: 98%---PESO: 80 KG ---TALLA: 152 CM --IMC: 34 . EKG: BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO . SE REALIZA RECETA DIGITAL , SE MANTIENE INDICACIONES , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB - CONTROL. SE RESCATA EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA LEUCOCITOPENIA , ACIDO URICO ELEVADO , LESION RENAL SE MANTIENE , BNP SE ESTA NORMALIZANDO , SE ESPERA QUE ME ESCRIBAN AL WASAP PARA DAR INDICACIONES , SU HIJO TENIA QUE ACUDIR AL CONTROL ANTES DE VIAJAR A LOS EEUU. 26/01/2025 PACIENTE TRAIDO POR LA PESONA QUE LO CUIDA Y SU HIJA , REFIERE QUE DESDE HACE 3 DIAS PRESENTA EDEMA DE TOBILLO Y PIE IZQUIEDO QUE CON LA APLICACION DE UNACREMA Y MASAJE A CEDIDO CONCIDERABLEMENTE , SE SOLICTA EXAMENES DE LAB , CONTROL . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: VICENTE GUZMAN CORDOVA -ICC P , Edad: 95Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r