Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: LUIS MEDARDO CALLE CALLE
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2020-12-02 20:13:29
Cedula o ID: 0300157518
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1943-11-23
Edad : 82Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 072128104
Ocupación :

Toma algún medicamento: NEBIVOLOL 2,5 MG DIA

Antecedentes Personales: 22/05/2020 -HTA : HACE 3 AÃ‘OS - NEBIVOLOL 2,5 CADA DIA -PROSTACTETOMIA HACE 11 MESES EN CONTROL CON UROLOGO .
Antecedentes Familiares: MADRE : FALLECIO DE CA DE UTERO - PADRE FALLECIO DE MUERTE NO ESPECIFICADA ..
Alergias :
Notas adicionales : 22/05/2020 08/06/2020 : SE REALIZO PRUEBA DE ESFUERZO CON RESULTADO NEGATIVO PARA ANGOR , SEGUIMIENTO DEL ST NEGATIVO , INTRAESFUERZO EXTRASISTOLE VENTRICULAR ,DURANTE EL POS ESFUERZO BRADICARDIA , HIPOTENSION - 11,6 MTS . PACIENTE ACUDE POR PRESENCIA DE FATIGA , MALESTAR GENERAL - FUE EVALUADO POR EL DR. IDROVO - LASEA , CALNATUR , NEUROBION PA: 154/84 FC 52 --166/84 FC: 55 --156/81 FC: 56. SO2 : 95% . PESO: 74 KG , TALLA: 157 CM . ECOCARDIO : IAO MINIMA , HVI LEVE , EKG : NORMAL , SE LE INDICA BAJAR DOSIS DE NEBIVOLOL A LA MITAD . EXAMEN DE LAB 25/05/2020 : BHC ( N) , GLUCOSA: 96 , C TOTAL : 198 , HDL: 38 , LDL; 124 , TRIGLICERIDOS: 178, UREA: 53 , CREATININA:1,07, ACIDO URICO: 5,7 , NA: 143, K:4.32, PERFIL HEPATICO : N , EXAMEN DE ORINA : MICROHEMATURIA , 31/07/2020 PA : 145/73 FC: 51 , TTO : ARADOS 50 MG DIA , ZETINA 20 MG , NEBIVOLOL 2,5 , LASEA POR DIA . 14/08/2020: PA : 129/74 FC: 54 , 02/12/2020 ACUDE A CONTROL : PA: 153/69 , FC: 55 , REFIRE QUE NO TOMO EL ARADOS , SE INDICA MICARDIS 40 MG DIA 6 AM , ZETINA 20 MG POR NOCHE . CONTROL EN 1 MES . 03/06/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROLCV, REFEIRE QUE EL MICARDIS LO TOMO POR 1 MES , PACIENTEAL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE . EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 125/65 MMHG FC: 56 X-- 122/65 MMHG FC: 56X -- SO2: 97% - DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS 40MG DIA -ZETINA 20 MG POR NOCHE -CONTROL AL MES / CONCIDERAR REALIZAR EXAMENES DE LAB . 16/07/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE DESDE HACE QUE SE LE TERMINO LA RECETA NO ESTA TOMANDO EL MICARDIS 40 MG , POR LO QUE ACUDE A CONTROL ,AL MOMENTO ESTABLE PA: 163/75 MMHG - FC: 52X-- 156/76 MMHG -- FC: 51X--SO2: 97% DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS 40 MG DIA -NABILA 2.5 MG CADA DIA -CONTROL EN 2 MESES , CONCIDERAR REALIZAR EXAMENES DE LAB . 26/08/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , A BAJADO DE PESO , REFIERE QUE SE LE OLVIDAN LAS COSAS DESDE HACE UNOS 3 MESES PA: 147/60 MMHG --FC: 58X---144/62 MMHG -- FC: 54 X ---SO2: 98% ---PESO: 66KG - TALLA: 157CM -- IMC: 26 EKG: ONDA T +/- EN V4,V5,V6 , D1 Y AVL POR POSIBLE TRASTORNO DE LA REPOLARIZACION , SE SUGIERE REALIZAR ECOCARDIOGRAMA DX: HTA /T DE MEMORIA -MEDIDAS GENERALES -AUMENTO DOSIS DE MICARDIS A 80 MG DIA -CORBIS 2,5 MG DIA -EXAMEN DE LAB/ CONTROL / CONCIDERAR RECETAR COGNITUS TAB 2 POR DIA / FIJAR FECHA PARA ECO . 27/08/2021 PACIENTE ACUDE CON RESULTADO DE EXAMEN , LLAMA LA ATENCION LA DISLIPIDEMIA , PACIENTE REFEIRE QUE SE LE OLVIDAN LAS COSAS DX: HTA / T DE MEMORIA / HIPERPLASIA PROSTATICA -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS 80 MG DIA -CORBIS 2.5 CADA DIA -LIPITOR 20 MG CADA NOCHE -COGNITUS 2 TAB DESPUES DEL ALMUERZO -VAYAPLIN (TADALAFILO 20 MG ) CONTROL EN 6 MESES , HACE ECOCARDIO POR ALTERACION EN EL ULTIMO EKG . 28/09/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE EL COGNITTUS NO LO QUIERE TOMAR POR MUCHO TIEMPO YA QUE SUS AMIGOS LE DICEN QUE NO TOME MUCHO MEDICAMENTOS . AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 135/74 MMHG --FC: 54X----124/64 MMHG ---FC: 53X---SO2: 97% DX: HTA / T DE MEMORIA / DISFUNCION ERECTIL / HPB -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS 80 MG DIA 7 AM -CORBIS 2.5 MG DIA 7 AM -COGNITUS 2 TAB CADA DIA POSTERIOR AL ALMUERZO POR 1 MES -VAYAPLIN COMO LE RECOMENDO SU UROLOGO -CONTROL EN 1 MES . 07/11/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE NO QUIERE TOMAR MUCHOS MEDICAMENTOS , SE LE OLVIDAN CIERTAS COSAS PA: 125/59 MMHG ---FC: 61X---127/58 MMHG ---FC:62X--- DX: HTA / T DE MEMORIA / DISFUNCION ERECTIL/DISLIPIDEMIA -MICARDIS 80 MG DIA 7 AM -CORBIS 2.5 MG DIA 7 AM -VAYAPLIN SEGUN INDICACION DE UROLOGO -COGNITUS 2 TAB CADA DIA POSTERIOR AL ALMUERZO . -CONTROL EN 3 MESES . PACIENTE SE ENCUENTRA CON TTO DIETETICO PARA LA DISLIPIDEMIA CONCIDERAR TTO FARMACOLOGICO , REVISAR SUSEXAMENES . 14/02/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE SE LE OLVIDAN LAS COSAS , TRAE MUESTA DE SUS MEDICAMENTOS QUE TOMA , MICARDIS 40 MG , NABILA 5 MG , CONSIDERO QUE NO ESTA SIGUIENDO EL TTO INDICADO . PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 144/73 MMHG ---FC: 57X---PA: 151/69 MMHG --FC: 57X---SO2: 96% ---- DX: HTA / T DE MEMORIA -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS 80 MG 1 CADA DIA 7AM -NABILA 2.5 MG CADA DIA 7 AM -SOMAZINA GOTAS 15 GOTAS CADA 12 H -CONTROL 1 MES , CONCIDERAR REALIZAR EXAMENES ( PERFIL LIPIDICO ) 14/07/2022 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL , REFIERE QUE SE LE ROMPIO EL MEDICAMENTO QUE SE LE INDICO Y NO RECUERDA EL NOMBRE , MANIFIESTA QUE MANTIENE SU PERDIDA DE LA MEMORIA , FUE EVALUADO HACE MAS DE 1 MES CON EXAMENES DE LAB ,DONDE SE LE INDICO TRATAMIENTO PARA LA DISLIPIDEMIA , PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 147/71 MMHG ---FC: 54 X---PA: 147/65 MMHG ---FC: 53X---PA: 148/67 MMHG ---FC: 52X---- SE LE VUELVE A RECETAR COGNITUS 2 VECES A DIA A MAS DE LA RECETA ANTERIOR Y SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . 15/07/2022 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMEN QUE LLAMA LA ATENCION SU ELEVACION LEVE DEL PERFIL LIPIDICO , HDL BAJO . SE SOLICITA QUE TRAIGA LOS EXAMENES ANTEIORES PARA COMPARAR . PA: 177/77 MMHG ---FC: 58X-- PESO: 78.5 KG . PLAN : SE AUMENTA DOSIS DE MICARDIS A MICARDIS AMLO 80/5 MG DIA POR PA FUERA DE RANGO , SEGUIR IGUAL INDICACIONES . 14-04-2023 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL , REFIERE QUE MESES ATRAS FUE VALORADO POR CARDIOLOGO EN GUAYAQUIL EL MISMO QUE LE ENCONTRO LA PA ALTA Y LE MEDICO CON 3 FARMACOS QUE NO RECUERDA EL NOMBRE . PA- 132-69 MMHG ---FC- 59X---PA- 134-65 MMHG ---FC- 59X----SO2- 96 CONTROL EL LUNES , TRAER SUS MEDICAMENTOS . 19-04-2023. PACIENTE ACUDE CON SUS MEDICAMENTOS RECETADO POR OTRO CARDIOLOGO . AMLOPRESS 5-16 MG DIA , NABILA 5 MG DIA , COGNITUS 1CAA 12 H . SE INDICA CONTINUAR CON TTO . PA- 101-58 MMHG ----FC- 70X----PA- 109-61 MMHG ---FC- 73X-- SO2- 97 . CONTROL EN 3 MESES . 20/12/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , PARA VALORACION CV , REFIERE QUE SE CONTROLABA CON OTRO CARDIOLOGO EN GUAYAQUIL, AL MOMENTO TOMANDO CONVERTAL PLUS 100/5 MG DIA , EUTEBRAL , REFIERE QUE SU PRESION ESTA CON TENDENCIA AL ALZA , NO ESTA TOMANDO EL BB , PACIENTE A DEMAS REFEIRE QUE SU MEMORIA ESTA DISMINUYENDO . PA: 150/77 MMHG --56X---136/53 MMHG ---FC: 47X---PA: 137/78 MMHG ---FC: 52X---SO2: 97%----PESO: 72.8 KG---TALLA: 157 CM ---IMC: 29 EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIAS 24 H , CONCIDERAR RECETAL BB PROXIMO CONTROL . 23/12/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA RESULTADO DE HOLTER , CON EXTRASISTOLES VENTRICULARES DE DENSIDAD LEVE A MODERADA , TRAE RESULTADOS DE EXAMENES . PA: 115/64 MMHG ----FC:72 ----PA; 108/65 MMHG ----FC:71X-----SO2: 98% . SE AGREGA NABILA 2.5 MG DIA , ALEATEL 500 MG DIA POR PERDIDA DE MEMORIA , CONTINUAR CON CONVERTAL HASTA EL PROXIMO CONTROL EN 1 MES , PARA CONCIDERAR CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO . 27/04/2024 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJA PARA CONTROL CV , REFEIRE QUE DESDE HACE 3 DIAS NO ESTA TOMANDO EL ANTIHIPERTENSIVO, ULTIMAMENTE A TENIDO CAMBIO DE CONDUCTA , REPITE LAS COSAS , LLANTO FACIL , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA. 152/74 MMHG ---FC: 63X----PA: 148/72 MMHG ---FC: 58X---PA: 140/71 MMHG ----FC: 58X--- SE CAMBIA DE ANTIHIPERTENSIVO A ILTUX 20 MG DIA , NABILA 2.5 MG DIA , CONTROL 1 MES . LLAMAR A 0979605984. 07/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , QUE SU PA ESTABA CON TENDENCIA AL ALTA CUANDO ACUDIO A ODONTOLOGO POR EXODONCIA QUE LE ESTAN REALIZANDO UN TTO Y ELABORACION DE PLACA PARA EL MAXILAR INFERIOR , PACIENTE ESTABLE , ESTA EN TTO PARA SU PERDIDA DE MOMORIA , NO RECUERDA EL MEDICAMENTO. PA: 133/70 MMHG ---FC: 55X---PA: 130/68 MMHG ---FC: 53X--- EKG: BRADICARDIA SINUSAL, EXTRASISTOLES VENTRICULARES . -MEIDIDAS GENERALES -ILTUX 20 MG DIA , SE DA MUESTRA MEDICA DE ILTUX 40 MG DIA HASTA QUE LE REALICEN SU TTO , SE DA UN BLISTER . -NABILA 2.5 MG DIA -EXAMENES DE LAB- CONTROL CON EXAMENES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: LUIS MEDARDO CALLE CALLE , Edad: 82Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r