Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ONOFRE ANTONIO FREIRE FLORES - DILATACION AORTA
Celular:
Ciudad: L CANTÃ“N CAÃ‘AR
Fecha registro: 2021-12-07 05:16:32
Cedula o ID: 1800625590
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1942-03-25
Edad : 83Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: PARROQUIA MJC
Teléfono : 0995775782
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 06/12/2021 -HTA: ?? ANGIOTEN 50 MG DIA - TROKEN 75 MG DIA -EPOC : ?? BUSTEROL AEROSOL 200 MG - ATROVENT GOTAS , ABRILAR . -HPB: TANSULOSINA 0.4 MG DIA -CIRUGIA DE CATARATA OJO DERECHO , POR LO QUE SE DETECTO SU PATOLOGIA CARDIACA . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 06/12/2021 PACIENTWE TRAIDO POR SUS HIJAS PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE FUE VALORADO HACE MAS DE 1 MES POR CARDIOLOGO Y NEUMOLOGO , SE LE INDICO ECOCARDIO EL IMSMO QUE REPORTA IAO SEVERA POR AORTA BICUSPIDE , EKG HBAI, SE LE INDICA ANIOTEN 50 MG DIA , CLOPIDROGEL 75 MG DIA , EL NEUMOLOGO LE DX ASMA SE LE DEJA MEDICADO CON BUDESONIDA Y BROMURO DE IPRATROPIO . PACIENTE REFEIRE EN LOS ULTIMOS DIAS DISNEA CF II/III CON LO CUAL ACUDE PARA SER EVALUADO , CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CUELLO : INGURGITACION YUYULAR 1/3 , CORAZON: R,1,R2 NO AUSCULTO SOPLO AORTICO , PULMONES: BMV CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOME; RH+ NO MEGALIAS NI DOLOROSO A LA PALPACION , EXTREMIDADES: EDEMA + PA : 102/45 MMHG --FC: 75X---103/44 MMHG --FC: 75X---SO2: 97% ---PESO: 74.5 KG --TALLA: 1.68 CM - IMC: 26 ---TÂ°: 36. 3 Â°C EKG : HBAI HH ECO : DISFUNCION SISTOLICA POR HK APICAL , HK ANTERO SEPTAL MEDIAL Y BASAL , HIPERTROFIA DEL SEPTUM BASAL , IAO MODERADA ID: ICC / EPOC -MEDIDAS GENERALES / BALANCE HIDRICO -ANGITEN 50 MG DIA -TROKEN 75 MG DIA -LASIX 40 MG CADA 8H SEGUN RESPUESTA -EXAMEN DE LAB / CONTROL 07/12/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA ELENA CON RESULTADO DE EXAMENES , REFIERE QUE SE SIENTE ALGO MEJOR , LOGRO CONCILIAR EL SUEÃ‘O MEJOR , LO QUE LLAMA LA ATENCION DE SUS EXAMENES ES EL AUMENTO DEL PCR Y NEUTROFILOS . PA: 114/57 MMHG --FC: 78X---SO2: 97% SE INDICA SUSPENDER LOSARTAN 50 MG (ANGIOTEN ) , BAJAR DE DOSIS DE LA FUROSEMIDA A LA 1/2 , AGREGO NABILA 2.5 MG DIA 8 AM , LUEGO DE RECIBIR EXAMEN DE LAB QUE FALTABAN DECIDO INDICAR UN ATB TIPO LITAREX DE 750 MG DIA POR 7 DIAS -OMEPRAZON 20 MG POR 1 MES EN AYUNAS COMO PROTECTOR GASTRICO, CONTROL EN 1 SEMANA . 21/12/2021 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA Y SU HIJA BETY , REFEIRE QUE QUIERE VALORARSE PARA PODER VIAJAR A QUITO , SE A SENTIDO MEJOR , LE QUEDA ALGO DE CANSANCIO PERO LEVE , PARCE QUE EL ANGIOTENQUE LE DEJE SUSPENDIDO NO LE HAN SUSP , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 SOPLO EYECTIVO EN FOCOAORTICO 3/6 , PULMONES: BMV , CREPITANTES BASES Y CAMPOS MEDIOS MAS ACENTUADO EN PULMON DERECHO , DESDE AYER NO SE REALIZA LA NEVULIZACION , SE SUGIERE QUE LAS TERAPIAS INHALATORIAS SE DEBE SEGUIR REALIZANDO HASTA EL CONTROL CON NEUMOLOGO QUE TIENE PARA ENERO . PA: 94/43 MMHG --FC: 65 X---SO2: 93% -- DX: ESTENOSIS AORTICA MODERADA / EPOC ? -MEDIDAS GENERALES -NABILA 2,5 MG DIA 8 AM -CLOPIDROGEL 75 MG DIA AL ALMUERZO -CONTINUAR CON TTO RESPIRATORIO -HEMOGRAMA SE RECIBE HEMOGRMA DE LAB , ENCONTRANDOSE NORMAL SIN CUADRO INFECCIOSO . CONTROL POSTERIOR AL REGRESO DE QUITO . 09/03/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA ELENA , REFEIRE QUE A RATOS PRESENTA LEVE DIFICULTAD RESPIRATORIA YA SEA EN REPOSO COMO EN ACTIVIDAD . FUE VALORADO POR NEUMOLOGA LA MISMA QUELE INDICO EL ATROVENT EN INHALADOR , ABRILAR TAB DISPERSABLES , DEGRALER . PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO : LLAMA LA ATENCION CREPITOS CON RONCUS AILADOSEN BASES Y CAMPOS MEDIOS BILATERAL . PA: 112/60 MMHG ---FC: 65X----SO2: 97% -94% --PESO: 76.5 KG - PARA UN PREVIO DE 74.5 KG . EKG: BIRI / EXTRASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS DX: ESTENOSIS AORTICA MODERADA / ASMA BRONQUIL SEGUN SUS HIJAS (DX DE NEUMOLOGA) -MEDIDAS GENERALES -NABILA 5 MG CADA DIA -TROKEN 75 MGCADA DIA ALALMUERZO -ATORVASTATINA 20 MG POR NOCHE -ATROVENT AEROSOL 2 PUFF CADA 12 H -BUSTEROL AEROSOL 2 PUFF CADA 12 H -ABRILAR EFERVECENTE CADA DIA -DEGRALER 5 MG CADA DIA -CONTROL 1 MES . VERIFICAR ARRITMIA CARDIACA ( EXTRASISTOLES ) . 14/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA BETTY A CONTROL , REFEIRE QUE ESTA MEJOR CON LA NOVEDAD QUE PRESENTA EDEMA LEVE DE PIERNAS Y REGION FACIAL , DISNEA LEVE , PACIENTE INSISTE QUE ESTA TOMANDO MUCHOS MEDICAMENTOS , EXAMEN FISICO : PULMONES , PRESENCIA DE RONCUS Y CREPITOS AISLADOS , EDEMA DE EXTREMIDADES + PA: 154/51 MMHG --FC: 42X---PA:142/47 MMHG ---FC: 41X---PA:142/49 MMHG ----FC:42X----SO2: 97%---PESO: 77.5 KG EKG : BRADICARDIA SINUSAL , ECTOPIAS VENTRICULARES AISLADAS ?? SE INDICA MANTENER TTO , CONTROL CON NEUMOLOGIA , CONTROL EN 3 MESES , CONCIDERAR SOLICITAR EXAMENES DE LAB / FUNCION RENAL /BNP/ DEJAR ANTIHIPERTENSIVO SI PA SIGUE EN AUMENTO Y/O DIURETICO POR EDEMA . 09/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA BETTY Y SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE HACE 3 DIAS COMENZO CON CUADRO RESPIRATORIO , CON TOS , DECAIMIENTO POR LO QUE PERMANECIO EN CAMA , COMENZO A TOMAR ABRILAR EN JBE . PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON : SOPLO 4/6 DE REGURGITACION EN FOCO AORTICO ? , PULMONES: BMV CON ESTERTORES Y CREPITANTES DISEMINADOS MAS ACENTUADO EN BASE DE PULMON DERECHO . PA: 122/44 MMHG ---FC: 47X----PA: 110/41 MMHG ---FC: 47X---SO2: 95% ---PESO: 77.5 KG . MANTENER TTO HABITUAL / FLUIMOCIL 600 MG CADA 12 H POR 5 DIAS / SE INSISTE QUE DEBE VISITAR A NEUMOLOGO / EXAMENES DE LAB ( BNP) CONTROL CON EXAMENES . 20/05/2022 ACUDEN SUS HIJAS , MIRIAN Y ELENA CON RESULTADOS DE EXAMENES . LLAMA LA ATENCION EN BNP SOBRE LOS 2000 . SE INDICA TTO MEDICO OPTIMO A MAS DE LO QUE ESTA TOMANDO : FORXIGA 10 MG DIA ---ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15:OO H - ENELAPRIL 5 MG CADA 12 H - FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA . CONTROL EN 1 MES 12/06/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA ELENA Y MIRIAN PARA CONTROL , REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN . ESTABLE AL MOMENTO , EXAMEN FISICO: CORAZON : R1,R2 CON SOPLO REGURGITACION EN FOCO AORTICO 2/6 , PULMONES: BMV , SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN: RH+. EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 110/47 MMHG --FC: 57X ---PA: 107/48 MMHG ---FC: 54X---SO2: 97% . SE SUSP LA FUROSEMIDA , FLUIMUCIL EFERVECENTE , DISMINUYE DOSIS DE INHALADORES . CONTROL EN 3 MESES , REALIZAR EKG . 29/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA ? PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , PERO NO QUIERE TOMAR MUCHOS MEDICAMENTOS , AL EXAMEN FISICO: CORAZON: SOPLO DE REGURTACION EN FOCO AORTICO 2/6 , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS . PA: 113/48 MMHG ---FC: 59X---PA: 107/43 MMHG ---FC: 59X---SO2: 95% ---PESO: 77.5 KG EKG: ONDA T -/+ QUE SUGIERE T INESPECIFICOS DEL ST , SIN CAMBIOS IMPORTANTES CON EL EKG ANTERIOR . SE INDICA MANTENER TTO CON CIERTAS MODIFICACIONES , CONTROL EN 6 MESES / SOLICITAR EXAMEN DE LAB BNP . 08/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA Y SU HIJA QUE VIVE EN QUITO , SE SIENTE ESTABLE , CON LA NOVEDAD QUE EN UNA OPORTUNIDAD SINTIO FALTA DE AIRE , FUE EVALUADO EN EL HOSPITAL , NO SE LE ENCONTRO COMPLICACION , SE LE ATRIBUYO QUE NO SE ESTABA INHALANDO CON UN INHALADOR YA QUE SE LE TERMINO , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 112/46 MMHG ---FC: 50X---PA: 104/44 MMHG ---FC: 51X---SO2: 95 - % --PESO: 75.5 KG--TALLA: 168 CM ---IMC: 26 EKG : BRADICARDIA SINUSAL / HBI HH / T INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION . NO SE MODIFICA TTO / EXAMEN DE LAB PARA PROXIMO CONTROL EN 6 MESES . 06-05-2023 PACIENTE ACUDE CON SU NIETO PARA CONTROL , REFEIRE QUE ESTA ESTABLE , ULTIMAMENTE DESMEJORO UN POCO POR LA ENFERMEDAD DE SU ESPOSA , PERO QUE LO SUPERO , AL EXAMEN FISICO PRESENTA CREPITALTES AISLADOS EN CAMPOS PULMONARES QUE SE LE ATRIBUYE A QUE NO ESTA USANDO EL BUSTEROL . MANTIENE SU SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO AORTICO . PA- 107 -40 MMHG ---FC- 46 X--- SO2- 97 ---PESO - 73.5 KG . SE INDICA MANTENER EL MISMO TTO , CONTROL EN 6 MESES . SE EMITE NUEVA RECETA . 23/09/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA NARCISA , PARA CONTROL CV , REFEIRE HABERSE MANTENIDO ESTABLE , A LA AUSCULTACION MANTIENE SU SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO AORTICO, CAMPOS PULMONARES CON CREPITANTES BIEN AISLADOS. PACIENTE TIENE PENDIENTE CIRUGIA DE PROSTATA . PA: 128/48 MMHG ---FC: 50X----PA:112/45 MMHG ---FC:49X----PA:109/45 MMHG ----FC:49X----SO2: 97% ---PESO: 75 KG . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR SE SUGIERE QUE VISITE A NEUMOLOGIA , NO SE MODIFICA SU RECETA , ACUDIR CUANDO SE DECIDA OPERARSE PARA REALIZAR LA VALORACION PREQUIRURGICA. 25/01/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA BETTY , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS A VENIDO PRESENTADO DISNEA, MALESTAR GENERAL , QUE LO RELACIONAN POR LA RECIENTE MUERTE DE SU ESPOSA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO: CORAZON : R1,R2 SOPLO EYECTIVO 4/6 EN FOCO AORTICO , PULMONES: BMV, CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS DE LOS 2 PULMONES; RH +, EXTREMIDADES: DISCRETO EDEMA . PA: 94/38 MMHG ----FC:47X----PA:94/38 MMHG ----FC:46X --- SO2: 96% ---PESO: 76.5 KG . EKG: SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO A LOS ANTERIORES . SE AGREGA FUROSEMIDA 40 MG 3 VECES AL DIA SEGUN DIURESIS , MANTENER TTO HABITUAL , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , BNP . SE RECATA EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION BNP NORMAL , ACIDO URICO ELEVADO, DISFUNCION RENAL , IVU . SE INDICA LEVOFLOXACINO 500 MG DIA POR 7 DIAS , ALUPURINOL 300 MG DIA , BAJAR DOSIS DE FUROSEMIDA 40 MG 1/2 DIA , SE INDICA QUE DEBE SER EVALUADO POR NEFROLOGIA . 26/09/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV, REFIERE QUE ANTEAYER PRESENTO MAREO ASOCIADO A NAUSEAS QUE LE DURO DESDE LAS 9 AM HASTA LAS 5 PM, NO VISITO MEDICO , SIN ENBRGO SU SOBRINA QUE ES MEDICO LE SOLICITO EXAMENES DE LAB QUE LO REALIZO EL DIA DE HOY, LLAMA LA ATENCION LA PRESENCIA DE DISFUNION RENAL QUE YA VENIA PRESENTANDO, REFIERE QUE HACE 2 AÑOS ESTANDO EN EL VELORIO DE SU HERMANO AL CONSUMIR MOROCHO CALIENTE PRESENTO FUERTE MAREO DE MAYOR INTENSIDAD QUE EL QUE PRESENTO ULTIMAMENTE, TIENE EL SIGUIENTE TRATAMIENTO: ENALAPRIL 2.5 MG DIA, DAPAGLICIN 10 MG DIA, ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA, CONCOR 1.25 MG DIA, TANSULOSINA 0.4 MG DIA, AERONID 250 MG 2 PUFF CADA NOCHE. LIPARON 10 MG POR NOCHE. AL MOMENTO ESTABLE, EXAMEN FISICO, NO SE AUSCULTA SOPLO AORTICO, PRESENCIA DE SOPLO SISTODIASTOLICO EN FOCO MITRAL 2/6, A NIVEL PULMONAR PRESENCIA DE RALES DISEMINADOS. PA:134/45 MMHG ---FC:49X---PA. 118/41 MMHG ---PA:122/44 MMHG ---FC:48X----SO2: 95% ---PESO: 76 KG --TALLA: 164 CM ---IMC: 28. EKG: AUMENTO DE VOLTAGES COMPATIBLE CON HVI . DX: VALVULOPATIA AORTICA Y MITRAL- ICC- HPB - EPOC . -MEDIDAS GENERALES. -AUMENTO DOSIS DE ENALAPRIL 2.5 MG CADA 12 H -CONCOR 1.25 MG DIA AM -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA -DAPAGLICIN 10 MG DIA -TANSULOSINA 0.4 MG POR NOCHE -AERONID 250 MG 2 PUFF POR LAS NOCHES -EXAMEN DE LAB - ECOCARDIOGRAMA - CONTROL . OPTIMIZAR TTO . .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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