Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ANGEL CERAFIN PAUCAR PEÃ‘ARANDA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-11-29 08:48:38
Cedula o ID: 1400070379
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1939-06-01
Edad : 86Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: VOLUNTAD DE DIOS
Teléfono : 0994797883
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 01/05/2020 HTA TOMA LOSARTAN 100 MG DIA - AMLODIPINO 5 MG DIA - ASA 100 MG DIA ARTROSIS DE RODILLAS PACIENTE IESS . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 01/05/2020 PACIENTE ACUDE PARA REALIZAR EKG , PACIENTE SE ATIENDE EN EL IESS , REFEIRE QUE LE ENVIARON A AZOGUEZ PARA SER VALORADO POR ELECTROFISIOLOGO PARA LA COLOCACION DE MARCAPASO . PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION PA: 121/63 MMHG --FC: 57X---121/65 MMHG ---FC: 58X---118/63 MMHG --FC: 57X---SO2: 98% --PESO: 85KG ---TALLA: 165 CM--IMC: 33 EKG : SE REALIZA SEMISENTADO -- BCRD -HBAI - BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO DX: HTA / ARRITMIA CARDIACA -MEDIDAS GENERALES -SEGUIR ESQUEMA DE TTO -IC AL SEGURO PARA VALORACION DE COLOCACION DE MARCAPASO . 28/11/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , CAMINA APOYADO CON 2 MULETAS POR SU AVANZADA ARTROSIS DE RODILLAS , REFIERE COMO ANTECEDENTE QUE DESDE HACE 1 MES SU ESPOSA LO AVANDONO DESDE ENTONCES A VENIDO PRESENTADON MOLESTIAS DE PECHO QUE IRRADIA A BRAZO IZQUIERDO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION ES SU INCAPACIDAD PARA CAMINAR . PA: 120/63 MMHG ---FC: 63X---117/65 MMHG --FC: 64X--SO2: 97% ---PESO : 75KG ??? TALLA: 165 CM --IMC: 27 - EKG : MORFOLOGIA BCRD - HBAI - QUEDA LA DUDA EN BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO , ISQUEMIA ANTERIOR ECO : HVI LEVE , FEY CONCERVADA , TRATORNO SEGMENTARIO DE LA MOTILIDAD PARIETAL CON HK ANTERIOR BASAL , HK APICAL EN 3 CAMARAS DX; HTA / CARDIOPATIA ISQUEMICA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG DIA 8 AM -AMLODIPINO 5 MG DIA TARDE COMO LO VENIA TOMANDO -CARVEDILOL 6,25 1/2 CADA DIA -SINVASTATINA 20 MG POR NOCHE - PACIENTE TIENE EL MEDICAMENTO -ASA 100 MG ALALMUERZO -EXAMEN DE LAB - BNP / CONTROL . 03/12/2021 PACEINTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMENES , REFEIRE QUE A PRESENTADO MOLESTIAS PRECORDIALES EN MENOR CANTIDAD , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMENES DE LAB LO QUE LLAMA LA ATENCION ES LA DISFUNCION RENAL , BNP ALTO SE AGREGA FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H , EVITAR TOMAR DESIFLAMETORIOS POR ERC , RESTO IGUAL --QUEDA LA DUDA DEL BB PARECE QUE SE LE CAMBIO A CORBIS 2,5 ?? 28/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , LUEGO DE PEDIR EL ALTA VOLUNTARIA EN LA CLINICA ALCIVAR RECHAZANDO LA CORONARIGRAFIA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , NO REFEIRE DOLOR PRECORDIAL , ACUDE PARA CONTROL . SE LE INDICA LA GRAVEDAD DE SU ENFERMEDAD . PA: 93/59 MMHG---FC: 61X-----95/58 MMHG ---FC: 61X-----S02; 97% DX: SINDROME CORONARIO CRONICO -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG CADA DIA 7 AM -AMLODIPINO 10 MG 1/2 CADA DIA 16:00 H -CLOPIDROGEL 75 MG (TROKEN ) 1 CADA DIA 8 AM -ASPIRINA 100 MG CADA DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 10:00 AM -MEDICOR 20 MG 1 CADA DIA 8 AM -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -FUROSEMIDA 40 MG 1/2 CADA DIA -SE SUSPENDE VASTAREL MR 35 MG YA QUE DESDE HACE 3 DIAS QUE NO TOMA - -CONTROL EN 1 MES . 23/06/2022 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA PARA VALORACION , REFIERE QUE DESDE MAS DE UNA SEMANA COMENZO CON TOS , CANSANCION CON SENSACION DE FALTA DE AIRE , ACUDE AL SEGURO , Y MEDICO PARTICULAR SE LE INTICA TTO CON ANTIBIOTICOS PORQUE SE EL DX NEUMONIA , EL DR. PALAGUACHI LE INDICA ENTRESTO 50 MG CADA 12 H , INHALADOR CON 2 COMPONENTES , AL NO PRESENTAR MEJORIA ACUDE A MI CONSULTORIO , PACIENTE RELATA QUE SUSP LASIX , EMPESO A TOMAR VASTAREL POR DOLOR PRECORDIAL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2, NO AUSCULTO SOPLO, PULMONES : CREPITANTES AISLADOS EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA ++ . PA: 96/67 MMHG ---FC: 75X----PA: 105/69 MMHG --FC: 76X---PA: 97/58 MMHG ----FC: 71X----SO2: 94% --- DX: ICC / SINDROME CORONARIO CRONICO -MEDIDAS GENERALES / BALANCE HIDROELECTROLITICO . -LASIX 40 MG CADA 8H POR 3 DIAS , LUEGO CADA 12 H -MANTER ENTRESTO 50 MG CADA 12 H HASTA SEGUNDA INSTANCIA - CONTIUNAR CON AMLODIPINO Y LOSARTAN -CLOPIDROGEL 75 MG DIA AL ALMUERZO -ASS 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -VASTAREL SR 35 MG CADA 12 H -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -MEDICOR 20 MG CADA DIA 8 AM -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00 H -CONTROL EL LUNES . 27/06/2022 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE ENCUENTRA BIEN DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO SE NOTA QUE PERDIO PESO POR LA TESTURA DE SU PIEL EN EXTREMIDADES SUPERIORES Y REGION FACIAL , EXTREMIDADES CON PRESENCIA DE VARICES , EDEMA +/- , CAMINA SOSTENIDO EN MULETAS PA: 87/51 MMHG ---FC: 67X---PA: 75/44 MMHG ---FC: 68X---SO2: 93% ??? SE INDICA MANTENER ENTRESTO POR LOS 14 DIAS LUEGO CONCIDERAR DEJAR LOSARTAN / AMLODIPINO SEGUN PA , LASIX 40 MG CADA 12 H POR 5 DIAS LUEGO BAJAR DOSIS A 1 CADA DIA , VASTAREL SR 35 CADA DIA , CONTROL EN 14 DIAS / CONCIDERAR AGREGAR FORXIGA 10 MG Y BAJAR DOSIS DE LASIX Y/0 SUSP / AGRAGAR BB CARVEDILOL 6,26 CADA 12 H . 14/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA A CONTROL , TOMANDO FUROSEMIDA POR IC PA: 101/56 MMHG ---FC: 59X---PA: 91/54 MMHG ---FC: 59X---PA: 88/56 MMHG ---FC: 70X---. 09/08/2022 PACIENTE TRAIDA POR SU NIETA , REFEIRE QUE HOY EN LA MAÃ‘ANA COMENZO A SENTIR ESCOLOFRIO Y MALESTAR GENERAL , FUE LLEVADO AL IEES DONDE LE REALIZAR EXAMENES DE LAB, NO SE ENCUENTRA ANEMIA , ALGO ELEVADO LOS LEUCOCITOS , EXAMEN DE ORINA ALGO INFECTADA , LLEGA A LA ATENCION MEDICA CON FIEBRE Y ESCALOFRIO , SE LE APLICA UN SUERO Y SE LE ADMINISTRA NOVALGINA , SE INDICA PARACETAMOL CADA 8 H VO , SE DA DE ALTA CON ESAS INDICACIONES , PACIENTE ACUDE EN LA TARDE ANOCHECIENDO , PRESENTA ALGO DE ESCALOFRIO , TÂ° DE 37.6 Â°C , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO ; R1,R2, NO SOPLO , PULMONES: BMV NO RUIDOS , ABDOMEN : RH+, EXTREMIDADES : SIN EDEMA . PA: 81/51 MMHG ---FC; 83---PA: 76/50 MMHG ---FC: 80X---SO2: 98% ---TÂ°: 37.6 Â°C SE INDICA OTRA DOSIS DE PARACETAMOL , LA INYECCION DE NOVELGINA QUE TRAE DEL SEGURO NO SE APLICA PORQUE YA FUE MEDICADO POR VIA ORAL , SE INDICA MANTER TTO POR VIA ORAL , APLICAR NOVALGINA SI PERSISTE LA FIEBRE , CONTROL EN 48 H Y COMUNICAR NOVEDADES . PLAN : REALIZAR OTRO HEMOGRAMA PORQUE NO CONVENCE LOS RESULTADOS ANTERIORES . CONCIDERAR EN DEJAR ANTIBIOTICOS / DESCARTAR COVID . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: ANGEL CERAFIN PAUCAR PEÃ‘ARANDA , Edad: 86Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r