Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: PASTORA NATIVIDAD DE JESUS CAMPOVERDE LOPEZ
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-11-17 07:53:08
Cedula o ID: 0300204740
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1938-09-28
Edad : 87Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: COCHANCAY
Teléfono : 0992047872
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 09/11/2021 HTA DE LARGA DATA EN TTO CON ILTUXAM 40/5 DIA , VASTAREL MR 35 MG DIA , ARTROLIP 20 MG DIA , ASAWIN 100 MG DIA DMI: TOMA XIGDUO 10/1000 MG DIA ESTREÃ‘IMIENTO DE LARGA DATA TOMA LACTULOSA .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 09/11/2021 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS PARA VALORACION CV , POR PRESENTAR DOLOR DE TORAXANTERIOR QUE IRRADIA A CUELLO Y MAXILAR INFERIOR DE HORAS DE EVOLUCION QUE SE MANIFIESTA AL MOMENTO CON HIPOTENSION , DICHO CUADRO A PRESENTADO ANTERIORMENTE DE MANERA ESPORADICA , AL MOMENTO EN TTO CON GASTROENTEROLOGO POR CUADRO DIGESTIVO , PENDIENTE EN REALIZAR EXAMENES DE LAB . CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO :CORAZON: R1,R2 . PULMONES : BMV CREPITANTES AISLADOS EN BASES PULMONARES , ABDOMEN: BLANDO DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO , RH+ , EXTREMIDADES : DISCRETO EDEMA . PA: 99/65 MMHG --FC: 145 X -- SO2: 98% --PESO : 62 KG --TALLA: 140 CM -- IMC: 31 EKG : ST SOBREDESNIVELADO EN CARA INFERIOR , INFRADESNIVEL EN D1, AVL , V5,V6 DX: HTA / ANGINA ESTABLE -MEDIDAS GENERALES -DOLRAD AMP 1 G + BETAMETASONA AMP 8 MG IM -S SALINA 0,9% PASAR EN BOLOS DE 200 ML SEGUN TOLERENCIA -SUSP ANTIHIPERTENSIVO HASTA SEGUNDA ORDEN -SUP MEDICACION DE GASTRO HASTA RECONSULTA . -EXAMEN DE LAB , PERFIL CARDIACO EXAMENES DE LAB DENTRO DE LO NORMAL . 11/11/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFEIRE SENTIRSE MEJOR PERO AUN PRESENTA LA DISNEA , CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 129/74 MMHG --FC: 93 X---127/68 MMHG ---FC: 89X---S02: 96% . DX: HTA / ICC / ANGINA ESTABLE -MEDIDAS GENERALES/ VALANCE NEGATIVO -FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H -VASTAREL MR 35 MG DIA -CONTROL EN 48 H , SOLICITO BNP JUNTO CON LOS EXAMENES DE GASTRO 13/11/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 109/61 MMHG ---FC: 96X-- S02: 97%---PESO : 58 KG PARA UN PREVIO DE 62 KG DX: HTA/ ICC/ANGINA ESTABLE -MEDIDAS GENERALES -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -VASTAREL MR 35 MG DIA -CORBIS 2.5 MG COMENZAR CON 1/2 CADA DIA -ARTROLIP 20 MG CADA NOCHE -CONTROL EN 1 SEMANA CON RESULTADOS DE EXAMENES 02/12/2021 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA E HIJO , CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION LA ELEVACION DE BNP SOBRE LOS 10.000 ECOCARDIOGRAMA: FEY -45% - REGIONALIDAD PARIETAL CON HK ANTEROSEPTAL MEDIAL Y BASAL , HK INFERIOR , HK ANTEROSEPTAL MEDIAL . PA: 125/66 MMHG ---FC: 78X---123/68 MMMHG ---FC:75X--- SO2: 96% , PESO : 52 KG DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA / ICC / DMII / HEPATOPATIA EN TTO POR GASTRO -MEDIDAS GENERALES -SE AGREGA FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO Y SE SUP XIGDUO XR -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -CARVEDILOL 6,25 1/2 CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA -CONTROL EN 1 SEMANA . 09/12/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU NIETA E HIJO , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , LLAMA LA ATENCION QUE EN LAS NOCHES PRESENTA DOLOR DE CUELLO QUE IRRADIA A BRAZO IZQUIERDO QUE A VECES EMPIEZA EN HEMIABDOMEN DERECHO Y SUBE HASTA EL CUELLO QUE LE PASA HACIENDO MOVIMIENTOS DE CUELLO Y DANDOSE MASAJES . SE AUMENTA DOSIS DE CARVEDILOL A 6,25 CADA 12 H , MANTENER ENALAPRIL DE 1/2 CADA 12 PERO IR SUBIENDO LA DOSIS A 5 MG CADA DOSIS SEGUN TOLERANCIA , SE BAJA DOSIS DE FUROSEMIDA A 1/2 AL DIA , SE MANTIENE FORXIGA 10 MG DIA , SE AGREGA ANSPSIQUE 25 MG COMENZAR CON LA MITAD POR NOCHE . PA: 109/56 MMHG ---91X---SO2: 97% ---PESO : 52 KG CONTROL EL 9/01/2021 28/01/2022 PACIENTE ACUDE A COTROL CON SU NIETA , REFEIERE QUE SE SIENTE BIEN , PRESETA TOS ESPORADICA PA: 115/73 MMHG ---FC: 75X---SO2: 97% ---- PESO : 52 KG SE INDICA FLEMEX JARBE - LORATADINA - PORQUE SE CONCIDERA SU TOS ALERGENICA , SI CONTINUA CON TOS , HAY QUE SUSP ENALAPRIL Y ROTAR POR OTRO ATIHIPERTENSIVO . AUMENTO DOSIS DE CARVEDILOL A 25 MG DIA 1/2---1/2 ---BICARBONATO SODIO , PARA SU HEPATOPATIA TOMA HIPOGEX - CONTROL 1 MES . 24/02/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJO Y NIETA , REFEIRE QUE CONTINUA CON TOS MAS FRECUENTE TANTO EN EL DIA COMO EN LA NOCHE . 01/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU OTRA NIETA Y SU HIJO PARA VALORACION CARDIOVASCULAR , REFIERE QUE DIA SABADO PRESENTO DOLOR DE PECHO Y ALZA DE PA POR LO QUE ME LLAMARON Y SE LE INDICA DOLRAT AMP 1 G IM Y CONTROL DE LA PA , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , DICHAS MOLESTIAS YA VENIA PRESENTANDO DESDE HACE 2 SEMANAS . AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION PA: 118/63 MMHG ---FC: 67X---PA: 120/62 MMHG ---FC: 69X---PA: 110/63 MMHG ---FC: 69X---SO2: 96%--PESO: 51.7 KG EKG: CON MAYOR NEGATIVIDAD DE LA ONDA T EN CARA LATERAL ALTO DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA / ICC CRONIC A/ HEPATOPATIA AL MOMENTO SIN CONTROLES . -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG CADA DIA 8 AM -CARVEDILOL 25 MG CADA DIA AL ALMUERZO -BLAQUETA 81 MG CADA DIA -CLOPIDROGEL 75 MG AL ALMUERZO -ATORVASTATINA 40 MG POR NOCHE POR LIPARON -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO . -EXAMENES DE LAB , TROPONINAS Y CONTROL SE RESCATA EXAMENES DE LAB , LUEGO URO : MAL CONTROL METABOLICO , DISFUNCION RENAL , BAJO BNP , ITU . SE SUGIERE CONTINUAR CON BICARBONATO , UVAMIN RETAR 100 MG 3 VECES AL DIA . CONTROL CONCIDERA AGRAGAR ANTIDIABETICO XIGDUO XR 10/1000 MG DIA DEPENDIENDO , SUSPENDER UN ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: PASTORA NATIVIDAD DE JESUS CAMPOVERDE LOPEZ , Edad: 87Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r