Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: FANY TEODORA ALVARADO VILLAGOMEZ
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2020-12-01 09:46:57
Cedula o ID: 0912699915
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1958-11-20
Edad : 67Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0988300047
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 01/10/2020 -HTA -EAO MODERADA ? EN CONTROL EN AZOGUEZ PERO PERDIO LOS CONTROLES . -IAM SIN ELEVACION DEL ST .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 01 /10/2020 FAMILIARES DE LA PACIENTE REFIEREQUE FUE INGRESADA EN EL HOSPITAL DEL TRIUNFO POR PRESION ALTA , DONDE NO LE PODIAN CONTROLAR , POR LO QUE ACUDE A MI CONSULTA , PACIENTE ESTABLE REFIEREMOLESTIAS PRECORDIALES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1, R2 CON SOPLO SISTOLICO EN FOCO AORTICOY SOPLO DIASTOLICO EN FOCO MITRAL . PACIENTE ESTABLE . PA : 150/67 MMHG FC: 67 X -- PESO : 66 KG --TALLA: 141 CM SO2 : 98% -- EKG : INFRA ST EN D1 , AVL , V5, V5 ECO :HVI MODERADA , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , EAO MODERADA ? IM LEVE A MODERADA . DX : IAM SIN ELEVACION DEL ST - MEDIADAS GENERALES -LOSARTAN TINEN DE 100 MG 1/2 CADA 12 H -CARVEDILOL 6,25 MG 1 CADA 12 H -ASA 100 MG DIA -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -LIPARON 40 MG POR NOCHE -CONTROL CON EXAMENES . 05/10/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , CLINICAMENTE ESTABLE PA :103/45 MMHG FC: 70X -- 97/45 MMHG FC: 70 X-- DX: IAM SST -MEDIDAS GENERALES -MANTENER TTO INDICADO . -CONTROL EN 1 MES 30/11/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , ACUDIO AL CONSULTORIO , DONDE TUVO CONSULTA CON EL DR. PALAGUACHI INDICAMDOLE ENTRE OTROS MEDICAMENTOS LA ESPIRONOLACTONA , SE LE INDICA SUSPENDER . PA : 142/57 MMHG FC: 78X -- SE AGREGA AMLODIPINO 5 MG DIA A SU RECETA 30/11/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL , CLINICAMENTE ESTABLE . PA : 110/50 MMHG FC: 66X ---119/47 MMHG FC: 62 X---SO2 : 99% --PESO : 64 KG . DX: IAM SST -MEDIDAS GENERALE -LOSARTAN 50 MG CADA 12 H -AMLODIPINO 5 MG CADA DIA -SUSP CLOPIGROGEL . -ASA 100 MG DIA -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H -SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE -CONTROL EN 3 MESES 02/02/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL . CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA : 113/47 MMHG FC: 64 X--117/47 MMHG FC: 66X --PESO: 63 KG DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG CADA 12 H -AMLODIPINO 5 MG DIA -ASA 100 MG DIA -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H -SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE . -CONTROL EN 3 MESES . 30/04/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , REALIZA ACTIVIDAD FISICA . ACUDE A CONTROL AL COSULTORIO DEL MINISTERIO DE SALUD . EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2, PRESENTES , SOPLO SISTOLICO EN FOCO AORTICO 4/6 , SOPLO DIASTOLICO EN FOCO MITRAL 3/6 , PULMONES : BMV SIN RUIDOS , ABDOMEN : RH + , EXTREMIDADES : NO EDEMA . PA : 147/54 MMHG FC: 74X ---140/50 MMHG - FC: 71 X --SO2: 97% --PESO : 61.5 KG DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA / HTA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG MK CADA 12 H 7 AM --7 PM -AMLODIPINO 5 MG MK CADA DIA 7 AM -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H 7 AM ---7 PM -SINVASTATINA 40 MG MK CADA NOCHE -ASA 100 MG AL ALMUERZO . -CONTROL EN 6 MESES . 15/06/2023 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE EL DIA ANTERIOR ACUDIO AL HOSPTAL EL TRIUNFO POR PRESENTAR DISNEA , TOS , DOLOR DE PECHO , SE LE APLICO SUEROTERAPIA , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO: CORAZON : R1,R2 PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO EN FOCO AORTICO 4/6 FOCO AORTICO , SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO MITRAL 4/6 , PULMONES: CREPITANTES BIBASALES . EXTREMIDADES: EDEMA ++ . PA: 141/57 MMHG ---FC: 83X----PA: 149/57 MMHG ---FC: 88X----PA: 137/51 MMHG ---FC: 79X----SO2: 98% . EKG : SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO A LOS ANTERIORES . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVO -MEDIDAS GENERALES . -LOSARTAN 50 MG GEN FAR CADA 12 H -AMLODIPINO 5 MG CADA DIA -AUMENTO DOSIS DE CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H . -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -FUROSEMIDA 40 MG DIA POR LA MAÃ‘ANA -CARDIOASPIRINA 100 MG AL ALMUERZO . -EXAMENES DE LAB - CONTROL . 21/06/2023 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION EL BNP ELEVADO , EOSINOFILOS AUMENTADO POR POSIBLE CUADRO DE ALERGIA , REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN . CON ALGO DE TOS SECA CON GARASPERA DE DIAS DE EVOLUCION PA: 115/46 MMHG ---FC: 72X----PA: 127/46 MMHG ---FC: 74X---PA: 126/48 MMHG ---FC: 73X----SO2: 98% . SE INDICA BAJAR DOSIS DE SINVASTATINA A 20 MG NOCHE , MANTENER FUROSEMIDA 40 MG DIA POR 1 MES , LUEGO CONCIDERAR BAJAR A LA MITAD DIA HASTA VENIR AL CONTROL , SE INDICA LORATADINA 10 MG DIA POR 1 MES . CONTROL EN 3 MESES , REALIZAR ECOCARDIOGRAMA , CONCIDERAR AGREGAR FORXIGA , ESPIRONOLACTONA 25 MG VERIFICAR K . 22/09/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA QUE ESTAVA EN CHILE , ACUDE A CONTROL REFIERE QUE A ESTADO MEJOR CON POCO DOLOR DE PECHO , AL EXAMEN FISICO SOPLO EYECTIVO 4/6 EN FOCO AORTICO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 121/48 MMHG ---FC: 67X----PA:110/44 MMHG ---FC:62X----PA: 121/45 MMHG ---FC:66X ---SO2: 98% --PESO:62.7 KG. EKG: SIN MAYORES COMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR ECOCARDIO : HVI , FEY CONSERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , ESTENOSIS AOTICA MODERADA , IAO LEVE A MODERADA , IM LEVE , ESTENOSIS MITRAL LEVE , AURICULA IZQUIERDA DILATACION LEVE , VD NORMAL . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVO - ESTENOSIS AORTICA - ICC -MEDIDAS GENERALES . -LOSARTAN 50 MG GEN FAR CADA 12 H -AMLODIPINO 5 MG CADA DIA -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H . -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO. -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -FUROSEMIDA 40 MG DIA POR LA MAÃ‘ANA -CARDIOASPIRINA 100 MG AL ALMUERZO . -CONTROL EN 3 MESES , SOLICITAR EXAMENES DE LAB , K PARA AGREGAR ESPIRONOLACTONA. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: FANY TEODORA ALVARADO VILLAGOMEZ , Edad: 67Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r