Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JOSE MIGUEL PAUTA JACHERO
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2020-12-01 09:01:45
Cedula o ID: 0300229036
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1938-01-28
Edad : 88 Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: ANANIA
Teléfono : 0969117400
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 20/10/2020 -HTA ?? -ARRITMIA CARDIACA , PACIENTE FUE MEDICADO POR EL DR. LOJA . CON RITMOCOR 150 MG CADA 1 2H, PLAVIX 75 MG DIA , TIAZOMET 20/10 DIA , IMMUVIT Q10 CADA DIA , POR PRESENTAR ECTOPIAS VENTRICULARES . SEGUN MI CRITERIO NO ERAN COMPLEJAS . -ESTREÃ‘IMIENTO - TOMA COLYPAN PLUS ????.
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 20/10/2020 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION ES SU ESCOLIOSIS DE SU COLUNMA DORSAL . EXAMEN DE LAB (16/09/2020) BHC: N , GLUCOSA : 73 , C TOTAL : 207 , TRIGLICERIDOS : 96 , PSA: 0,5 , EXAMEN DE ORINA: CELULAS URETERALES , HECES : AMEBIASIS +. EN TTO POR EL DR . MANCERO , POR DOLOR LUMBOSACRO : DOLGENAL 30 MG , MIGROX , ANAUTIN , CINAGERON , VALCOTE . TRAER RX DE COLUMNA: DISMINUCION DE LOS ESPACION INTERVENTRICULAR COMPATIBLE CON ARTROPATIA DEGENERATIVA . PA : 118/65 MMHG FC: 67X -- SO2 : 96% --T : 35 Â°C- PESO : 79 KG --TALLA: 158 CM HOLTER : 1.065 ECTOPIAS VENTRICULARES , CON BIGEMINIAS , TRIGEMINIAS 5 . ECG : ARRITMIA SUPREVENTRICULARES . PACIENTE ACTUALMENTE REFIERE DOLOR DORSOLUMBAR PARA VERTEBRAL .AL EXAMEN FISICO : CORAZON : R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES : CREPITANTES EN BASES PULMONES ,QUE PUEDE CORRESPONDER APROCESOS RESPIRATORIOS CRONICOS . DX: NEUMOPATIA ARRITMIA CARDICA . -MEDIDAS GENERALES -ACROCEF 1 G CADA DIA POR 5 DIAS IM -AZITROMICINA 500 MG CADA DIA POR5 DIAS -FLUIMUCIL 600 MG CADA 12 H -CLARICORT 1 CADA 12 H -CONTROL EL SABADO ./ SE SOLICITA ECOGRAFIA ABDOMINAL . 30/10/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL SOLO REFIRE SENTIRSE MEJOR . TRAE EXAMENES SOLICITADOS ECOGRAFIA PROSTATICA : HPB PESO DE 30 G , ASIMETRICA . ECO ABDOMINAL : MICROLITIASIS RENAL BILATERAL . PA: 114/69 MMHG FC: 65 X--108/69 MMHG FC: 85 X SO2 : 94% - DX: ARRITMIA CARDIACA EN TTO HPB -MEDIDAS GENERALES -CONCOR 1,25 CADA DIA -SINVASTATINA 20CADA DIA -SOMAZINA GOTAS 15 GOTAS CADA 12 H . -LORATADINA 10 MG CADA DIA POR 1 MES , CONCIDERAR TOMAR POR MAS TIEMPO 02/02/2021 ACUDE A CONTROL , PA : 119/67 MMHG FC: 90X --SO2: 98% DX: ARRITMIA CARDIACA -MEDIDAS GENERALES -CORBIS 2.5 MG 1/2 CADA DIA -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -CLARICORT TAB 1 CADA DIA POR 1 MES . 2/03/2021 ACUDE A CITA CV . CLINICAMENTE ESTABLE SIGNOS VITALES 1.- TA 120/76 FC 78 , SO2 96% FC 76. DX: ARRITMIA CARDICA -MEDIDAS GENERALES -CORBIS 2,5 MG CADA DIA -SINVASTATINA 20 POR NOCHE -CONTROL EN 6 MESES , SE SOLICTA EXAMEN DE LAB PARA EL CONTROL . 2/09/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE DOLOR DE LAS PIERNAS Y REGION LUMBAR , CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 116/62 MMHG --FC: 80X-- 106/82 MMHG --FC. 82X---104/58 MMHG -- FC: 77X --- SO2: 98%--- PESO : 80 KG DX: ARRITMIA CARDIACA / ECTOPIAS VENTRICULARES / POLIARTROSIS -MEDIDAS GENERALES -CORBIS 5 MG DIA 7 AM -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -TRAMAL GOTAS 4 GOTAS CADA DIA , SUBIR A 6 GOTAS SOS -CONTROL EN 6 MESES , SOLICITAR EXAMENES DE LAB . 07/10/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SUS HIJAS , AL MOMENTO DOMICILIA EN EL 26 , REFIERE QUE ESTA EN CONTROL POR SUS PROBLEMAS ARTICULARES CON FISIOTERAPIA , SE A MANTENIDO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , COMO ANTECEDENTE EN UNA OACION PRESENTO FIEBRE QUE EVOLUCIO A MEJORIA RAPIDAMENTE , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION PRESENCIA DE CREPITANTES EN BASES PULMONARES , MAS ACENTUADO EN PULMON IZQUIERDO ?? PA: 91/64 MMHG ---FC: 77X----PA:115/58 MMHG ---FC:77X----PA:105/56 MMHG ----FC:88X----SO2:96% ---PESO: 74.5 KG ----SE SUGIERE MANTENER TTO ANTERIOR , SE AGREGA CURAFLEX DUO CADA DIA . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB -- SE RESCATA EXAMENES DE LAB VIA WASAPP , LLAMA LA ATENCION PSA ELEVADO , PROXIMO CONTROL SOLICITAR ECO PROSTATICO. 21/08/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS 2 HIJAS , ESTA DOMICILIADO EN EL KM 26 , INTERCURRIO CON HERPES ZOSTER , LAS LESIONES SE PRESENTO EN HEMITORAX ANTERIOR IZQUIERDO. ESTA EN CONTROL CON UROLOGO, TOMANDO HIPROSTAM D CADA DIA , REFIERE QUE EN LAS ULTIMAS SEMANAS A VENIDO PRESENTANDO MOLESTIAS AL PECHO , CANSANCIO , AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE CREPITANTES EN BASE Y CAMPO MEDIO DE LADO DERECHO . PA: 104/49 MMHG ---FC: 47X----PA: 103/49 MMHG ----FC: 42X----SO2: 97% ---74.5 KG ---TALLA: 155 CM ---IMC:31 . EKG: EXTRASISTOLES BI Y TRIGEMINADAS . SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE NABILA 5 MG DIA, SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE , SE AGREGA BEREZO 300 MG 1/2 TAB DIA , EXAMENES DE LAB Y CONTROL . 04/09/2024 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SUS HIJAS PARA CONTROL , REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS BILATERAL . PA: 107/64 MMHG ---FC: 74X----PA:107/63 MMHG ----FC: 72X----SO2: 95 % . EKG : RITMO SINUSAL SIN LA PRESENCIA DE ARRITMIA . SE INDICA MANTENER TTO , SE AGREGA FORXIGA 10 MG DIA CONTROL EN 3 MESES . 09/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA , ESTA DOMICILIADO EN EL KM 26 , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, A LA AUSCULTACION PULMONAR PRESENCIA DE CREPITANTES AISLADOS . SU NUERA REFIERE QUE SE LE OLVIDA TOMAR SU MEDICAMENTO Y QUE TOMA POCO LIQUIDO , ESTA EN CONTROL CON UROLOGIA QUE A ESTADO ESTABLE . PA: 104/57 MMHG ---FC: 41 X---PA: 100/49 MMHG ----FC: 58X----PESO: 71.7 KG . EKG : PRESENCIA DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES . SE INDICA MANTENER MISMO TTO , SE CAMBIA DE FORXIGA A DAPAGLICIN , VIGILAR LA TOMA DE MEDICAMENTOS , CONTROL EN 6 MESES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: JOSE MIGUEL PAUTA JACHERO , Edad: 88 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r