Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: NUBE NATIVIDAD SOLIS CAMPOS
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-10-14 20:04:26
Cedula o ID: 0301009213
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1965-10-29
Edad : 60Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0969955758
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 14/10/2021 -HTA DIAGNOSTICADA SIN PREVIO MONITERO DE LA PA , TOMO MEDICAMENTO QUE NO SABE EL NOMBRE , LUEGO REEMPLADO POR ILTUS HCT 20/12.5 . GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADO DE RECIENTE DIAGNOSTICO , AL MOMENTO TOMANDO METFORMINA 850 MG DIA DESDE HACE 1 SEMANA HERPES ZOSTER HACE ALGUN TIEMPO . -GLAUCOMA EN TTO -CEFALEA FRONTAL , FUE VALORADA POR NEUROLOGO . APF: PADRE FALLECIO DE ABANZADA EDAD POR MUERTE NATURAL MADRE: DMII HERMANOS : DMII - HTA PACIENTE IESS .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 14/10/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJOY SU CUÃ‘ADA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE SU HTA FUE DIAGNOSTICADO HACE MUCHO TIEMPO ATRAS POR MEDICO PARTICULAR LE LEDIJO MEDICADA CON UN MEDICAMENTO QUE NO TENIA MUY CLARO SU NOMBRE , LUEGO REEMPLAZADO POR ILTUS 20/12.5 , ULTIMANTE DX INTOLERANCIA A LA GLUCOSA , MEDICADA CON METFORMINA 850 , REFEIRE QUE DESDE HACE 3 AÃ‘OS PRESENTA DOLOR DE PECHO TIPO QUEMAZON QUE SE IRRADIA A LA REGION DORSAL POR LO QUE VISITA MEDICO SIN NINGUNA MEJORIA , HACE POCOS DIAS COMIENZO CON ACENTUAMIENTO DE SU SINTOMATOLOGIA COMO FRIALDAD DE SU CUERPO Y MOLESTIAS GASTROINTESTINALES , AL MOMENTO BUEN ESTADO GENERAL , EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION ES SU OBESIDAD . PA: 117/79 MMHG --FC: 66X---118/74 MMHG --FC:66X--112/65 MMHG --FC: 65X--SO2: 98% --PESO: 85.5 KG --TALLA: 145 CM - IMC: 40 . EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES ECOCARDIO : DENTRO DE LIMITES NORMALES DX: HTA A DESCARTAR / INTOLERANCIA A LA GLUCOSA / OBESIDAD / ANSIEDAD -MEDIDAS GENERALES -SUP METFORMINA / ILTUS HCT 20/12.5 -FLOGOMAX 5 MG CADA DIA -CONTROL EN 1 SEMANA 25/1072021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA CONTROL , REFIERE QUE SE A SENTIDO MEJOR CON MENOS DOLOR EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE TORAX ANTERIOR. PACIENTE TRAE TOMAS DE PA DEL 15/10/2021 HASTA EL 25/10/2021 - PRESIONES QUE BORDEAN ENTRE LOS 127/77 MMHG ---110/58 MMHG . PA: 122/82 MMHG ---FC: 58 X---132/83 MMHG --FC: 58 X-- 127/84 MMHG --FC: 59X . PACIENTE CONTINUA ACUDIENDO AL GINNASIO DX: HTA A DESCARTAR/ INTOLERANCIA A LA GLUCOSA / OBESIDAD / ANSIEDAD . -MEDIDAS GENERALES -CONTROL EN 15 DIAS PARA COLOCAR MAPA / CONCIDERAR REALIZAR EXAMENES DE LAB . 13/11/2021 PACIENTE ACUDE PARA COLOCAR MAPA , REFEIRE QUE SE A SENTIDO MEJOR 16/11/2021 RESULTADO DE MAPA : HIPERTENSION NOCTURNA A PREDOMINIO DIASTOLICO , CONCIDERAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y/O NO FARMACOLOGICO , MODIFICAR FACTORES DE RIESGO POR PATRON NON DIPPER . SE DECIDE TTO NO FARMACOLOGICO , CAMBIOS EN SU ESTILO DE VIDA , CONTROL EN 6 MESES PARA COLOCAR MAPA Y DECIDIR SU FUTRURO TTO . SE INDICA EXAMENES DE LAB GLUCOSA Y HB GLICOSILADA PARA EL MES DE ENERO . 07/12/2021 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PA , REFEIRE QUE DESDE HACE 3 DIAS PRESENTA CEFALEA CON MAYOR INTENSIDAD EL DIA DE HOY , POR LO QUE SE TOMO LA PRESION Y LE SALIO SOBRE LOS 160 , POR LO QUE ACUDE A CONTROL , PACIENTE TOMO DICLOFENACO POR DICHO DOLOR , MANTIENE AUN SU ACTIVIDAD FISICA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 143/90 MMHG --FC: 62X---138/79 MMHG --FC: 64X-- SO2: 97%--- PESO: 83.8 KG DX: HTA - DMI / EN TTO NO FARMACOLOGICO / CEFALEA TENSIONAL -MEDIDAS GENERALES -FLOGOMAX 5 MG CADA DIA 8 AM -EQUIL TAB CADA NOCHE CONTROL EN 1 MES PARA CONCIDERAR MANTENER TTO CON LOS ANSIOLITICOS O INICIAR TTO CON ANTIHIPERTENSIVO . 12/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU VECINA , REFEIRE QUE AL MEDIO DIA PRESENTA DOLOR DE CUELLO LATERAL IZQUIERDO QUE IRRADIA A HEMICRANEO DEL MISMO LADO DE INTENSIDAD EN LA ESCALA DE ALICIA 9/10 , POR LO QUE ACUDE A URGENCIA DEL SEGURO , SE LE TOMA LA PA: 154/85 MMHG --FC: 66 X , T: 37.5 Â°C , AL MOMENTO DE LA CONSULTA YA CON MENOS DOLOR , BUEN ESTADO GENERAL . EXAMEN FISICO NEUROLOGICO NORMAL . PA: 128/87 MMHG --FC: 66X---PA: 121/80 MMHG --FC: 65X---SO2: 96% ---PESO: 83.5 KG . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE INDICA TENSIFLEX 1 CADA 8 H POR 3 DIAS . CONTROL EN 3 MESES CONCIDERAR COLOCAR NUEVO MAPA . 19/07/2022 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL , REFEIRE QUE EN ESTOS MESES A ESTADO BIEN , SIN TOMA DE MEDICAMENTOS , SE REALIZABA TTO CON APLICACION DE COMPLEJO B IM POR VARIAS OCACIONES , REFEIRE DOLOR INTERCOSTAL IZQUIERDA DE INTENSIDAD MODERADA POR LO QUE ACUDE AL SEGURO , NO LE PUDIERON TOMAR LA PA POR FALTA DE EQUIPO , PACIENTE TIENE PENDIENTE CIRUGIA POR GINECOLOGIA POR PRESENTAR QUISTE DE NABOTH , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 138/79 MMHG ---FC: 70X----PA: 138/70 MMHG ---FC: 70X--- PA: 134/78MMHG --FC: 72X----SO2: 97% ----PESO: 86.5 KG DX: HTA EN TTO NO FARMACOLOGICO / NEURALGIA INTERCOSTAL / S ANSIOSO -MEDIDAS GENERALES -BENEURIL 300MG DIA -EZENTIUS 10 MG 1/2 POR NOCHE -CONTROL MAÃ‘ANA PARA COLOCAR MAPA / REALIZAR VALORACION PREQUIRURGICA POR QUISTE DE NABOTH . 21/07/2022 SE RETIRA MAPA , SE RECONFIRMA HTA , SE SUGIERE REALIZAR TTO FARMACOLOGICO , IRBETAN 150 MG POR NOCHE , REALIZAR CONTROL DE GLICEMIA . 15/08/2022 PACIENTE ME LLAMO EL DIA DOMINGO , POR PRESENTAR CEFALEA QUE LO ATRIBUYE A LA TOMA DEL IRBETAN 150 MG , SE INDICA QUE ACUDA EL DIA LUNES , PACIENTE VIENE A CONTROL Y RELATA QUE PRESENTA CEFALEA PULSATIL EN REGION CORONAL , PARIETAL , CERVICAL QUE A NOTADO QUE DESDE QUE EMPEZO A TOMAR EL IRBETAN A PRESENTADO DICHOS DOLORES EN MAYOR INTENSIDAD Y CON MAS FRECUENCIA . PA: 120/74 MMHG ----FC: 65X----PA: 118/74 MMHG ---FC: 62X--- SE CAMBIA DE ANTIHIPERTENSICO A DIOVAN 160 MG CADA DIA - MARTESIA 25 MG 3 VECES AL DIA POR 5 DIAS , CONTROL AL MES . 11-04-2023 PACIENTE ACUDE EN LA NOCHE EN COMPAÃ‘IA DE SU HIJO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE ES LA SEGUNDA OCACION QUE PRESENTA DOLOR DE PECHO TIPO PUNZADA , HACE UN TIEMPO ATRAS ACUDIO AL SEGURO POR EL MISMO DOLOR , DONDE SE LE APLICO COMPLEJO B , A DEMAS SE LE DECTETO CALCULO RENAL CON ESTUDIO ECOGRAFICO , EN ESA OCACION SE LE APLICO KETOROLACO , REFIERE QUE DIAS ATRAS PRESENTA UN CUADRO DE CONGESTION NASAL , CON SECRECIONES BLANCAS . REFIERE QUE A DEMAS TOMO MEDICINA CACERA PARA ESOS DOLORES DE PECHO . PA- 140-80 MMHG ---FC- 65X----PA- 139-81 MMHG ---FC- 65X----PA- 130-78 MMHG ---FC- 65 X---SO2- 98--PESO- 85.5 KG EKG - DENTRO DE LIMITES NORMALES DX- HTA - RINOFARINGITIS - NEURALGIA INTERCOSTAL . -MEDIDAS GENERALES -CLARICORT TAB CADA 12 H -MARTESIA 25 MG 3 VECES AL DIA -IRBETAN 150 MG DIA - REFIERE QUE LA BOCA SE LE PONE AMARGA . -CONTROL .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: NUBE NATIVIDAD SOLIS CAMPOS , Edad: 60Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r