Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: LUIS BENIGNO LARGO QUIZHPI
Celular:
Ciudad: L CANTÃ“N CAÃ‘AR
Fecha registro: 2021-10-06 20:17:42
Cedula o ID: 0300473154
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1954-01-23
Edad : 72 Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: PARROQUIA MJC
Teléfono : 0988921129
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 04/10/2021 HTA DE LARGA DATA , TOMA LOSARTAN 50 MG , DIOVAN 160/12,5 QUISTE HEPATICO DX HACE 4 AÃ‘OS MAS O MANOS .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 04/10/2021 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SUS HIJOS CON RESULTADOS DE EXAMENES , REFEIRE QUE FUE VALORADO POR EL DR. CRIOLLLO EL MISMO QUE LE INDICA COLOCAR 2 SUEROS UNO PARA LA ANEMIA Y OTRO PARA BAJAR LA UREMIA? ORDEN DE TAC DE ABDOMEN , PACIENTE REFEIRE DESDE QUE SE APLICO UNAS INYECCIONES PARA LA COLUNMA COMENZO CON AGITAMIENTO Y MALESTAR GENERAL , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU PALIDEZ FACIAL , CUELLO INGURGITACION YUYULAR 1/3 , CORAZON: R1,R2 NO SE AUSCULTAN SOPLO , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN : HEPATOMEGALIA , EXTREMIDADES: EDEMA + PA: 134/77 MMHG - FC: 85 X--141/63 MMHG --FC: 70X--141/67 MMHG --FC: 80X -- SO2: 98% --PESO: 60KG--TALLA: 150 CM --- IMC: 26 EXAMEN DE LAB . LLAMA LA ATENCION LA ANEMIA CRONICA , CREATININA 3.09 , UREMIA MAS DE 100. EKG: T- EN V4,V5,V6, D1 Y AVL ECO : VI COMPATIBLE CON HIPERTROFIA EXCENTRICA , TRASTORNO DE LA MOTILIDAD PARIETAL , HK ANTEROLATERAL BASAL , MEDIAL , HK INFEROSEPTAL BASAL , MEDIAL . HK ANTEROSEPTAL BASAL MEDIAL , HK INFEROSEPTAL BASAL Y MEDIAL , HK INFERIOR BASAL Y MEDIAL , FEY POR SIMPSON BIPLANO DE 26% , DISFUNCION DIASTOLICA PSEUDONORMAL , AI AUMENTADA DE TAMAÃ‘O 28 , VD CON CAIDADES NORMALES , AD NORMAL , TAPSE NORMAL , VALVULAS AORTA TRIVALVA ,MITRAL , TRICUSPIDEA Y PULMONAR DE MORFOLOGIA CONCERVADA , DOPPLE COLOR REGURGITACION DE LA VALVULA MITRAL DE ETIOLOGIA SECUNDARIA , IAO LEVE , IT LEVE DX: ICC / ERC ETAPA 4 / ANEMIA CRONICA /HEPATOPATIA A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -VENOFER AMP CADA 3 DIAS VIA EV DILUIDO -HEMOX 2000 UI SC PERIUMBILICAL CADA 3 DIAS -ENALAPRIL10 MG 1/2 CADA 12 H -LASIX 40 MG CADA DIA -EXAMEN DE LAB BNP -ECOGRAFIA ABDOMINAL , RENAL Y VESICAL / CONTROL 06/10/2021 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMEN DE LAB LLAMA LA ATENCIO HIPERCALEMIA 5.9 , BNP MAS DE 1000 , EXAMEN DE ORINA NO PROTEINURIA MARCADA , ECO ABDOMINAL : POLIQUISTOSIS HEPATICA , ECO REANAL; POLIQUISTOSIS RENAL , RELACION CORTICOMEDULAR ANORMAL . PA: 119/60 MMHG --FC: 64X--128/64 MMHG --FC: 74X-- DX: ICC/ ERC IV / POLIQUISTOSIS RENAL Y HEPATICA -MEDIDAS GENERALES , DIETA BAJA EN POTASIO Y FOSFORO -ENALAPRIL 10 MG 1/2 AL DIA 8 AM -LASIX 40 MG 1 CADA DIAPOR 1 SEMANA LUEGO BAJAR A LA MITAD -CARVEDILOL 6,25 1/2 CADA DIA -ACIDO FOLICO 1 MG CADA DIA -COMPLEJO B CADA DIA -BICARBONATO DE SODIO UNA PISCA CADA DIA DISUELTO EN AGUA -VENOFER AMP CADA 3 DIAS POR 1 MES -HEMOX 2000UI SC CADA 3 DIAS POR 1 MES -IC A GASTROENTEROLOGIA / NEFROLOGIA -CONTROL EN 1 SEMANA . 14/10/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJO , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , ACUDIO A CONSULTA CON NEFRO Y GASTRO DE LAS DAMAS CONSULAR , RESIVIENDO INDICACION DE MANTENER TTO Y PROTECTORES HEPATICOS , SE LE ENVIAN REALIZAR EXAMENES DE LAB . PA: 106/50 MMHG - FC: 67X---110/62 MMHG --FC: 69X -- SO2: 98% SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H . DISMINUIR DOSIS DE FUROSEMIDA , RESTO MANTENER IGUAL - CONTROL CON MEDICO DEL MSP DRA RUIZ PARA DERIVACION A NEFROLOGIA . CONSIDERAR AGREGAR ASA 100 MG , ESTATINAS . 21/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE A ESTADO EN CONTROLES PERIODICOS CON NEFROLOGO EN AZOGUES , EL ULTIMO CONTROL FUE A A COMIENZO DE ESTE MES , ACUDE POR PRESENTAR MAREO QUE PROGRESA EN AUMENTO POSTERIOR A UNA CAIDA ACCIDENTAL HACE 10 DIAS , REFIERE QUE SE CAYO PARA ATRAS SIN PERDIDA DE CONOCIMIENTO , DESDE ENTONCES A VENIDO PRESENTANDO MAREO , NAUSEAS . AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , MENCIONA QUE FUE DERIVADO PARA FABRICACION DE FISTULA , NO SE LE PUDO REALIZAR FISTULA PORQUE LAS VENAS NO SE LE ENCONTRARON , QUEDANDO PENDIENTE , MAS AUN POR MEJORIA RELATIVA DE LA FUNCION RENAL . PA: 134/63 MMHG --FC: 74X---PA: 140/62 MMHG ---FC: 76X---PA: 132/62 MMHG --FC: 71X---SO2: ??? DX: HTA / ERC ETAPA 4 ? / QUISTE HEPATICO / QUISTE RENAL -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 10 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA -CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H -ASS 100 MG DIA AL ALMUERZO -ACIDO FOLICO 5 MG DIA -BICARBONATO DE SODIO 1 PORCION CADA 12 H -SULFATO FERROSO 1 CADA DIA -COMPLEJO B CADA DIA 10:00 -CALCIO CADA DIA AL ALMUERZO -ERITROPOYETINA SC 2 VECES POR SEMANA . -EXAMEN DE LAB / CONTROL / REALIZAR EXAMEN NEUROLOGICO / SATURAR / PESAR / CONCIDERAR DEJAR ANTIVERTIGINOSO TIPO FLUZINA . 22/07/2022 PACIENTE ACUDE SOLO CON RESULTADOS DE EXAMANES , LLAMA LA ATENCION LA DISFUNCION RENAL YA EXISTENTE , ANEMIA RECUPERADA . PA: 130/61 MMHG --FC: 74X---SO2: 97% ----PESO: 55 KG -- REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR QUE AYER , MENOS MAREO YA QUE LO RELACIONA CON LA MALA TOMA DE LOS MEDICAMENTOS , SE INDICA MANTENER TTO ANTERIOR , Y SE RECETA FLUZINA 5 MG CADA DIA POR 10 DIAS . 30/09/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE EN EL CONTROL ANTERIOR EN AZOGUES LE IMPRESIONO PORQUE LE DIERON LA HORA PARA EL 24 DE OCTUBRE PARA REALIZAR LA FISTULA , LE IMPRESIONO TANTO QUE A DISMINUIDO SU APETITO , PACIENTE HABLA CON SUS HIJOS E INFORMA QUE NO SE VA A DIALIZAR , POR LO QUE ACUDE , REFEIRE QUE VA REALIZAR SUS CONTROLES CONMIGO , SE LE INDICA QUE SU UNICO TTO ES LA DIALISIS POR TAL MOTIVO NO TIENE QUE PERDER LA HORA YA ASIGNADA PARA LA FISTULA . PA: 113/57 MMHG --FC: 67X---PA: 108/56 MMHG ---FC: 66X--SO2: 96%---PESO: 54.5 KG . PACIENTE TERMINA ACEPTANDO SU TTO DIALITICO , REFEIRE QUE SI VA A LA CITA DEL 24 DE OCTUBRE , SE INDICA AUMENTAR LA DOSIS DE LA ERITROPOYETINA 4000 UI 2 VECES POR SEMANA , BAJAR DOSIS DE FUROSEMIDA A LA MITAD SEGUN DIURESIS , LLAMA LA ATENCION EL CAMBIO QUE SE REALIZO DE ENALAPRIL A NIFEDIPINO QUE NO ME PERECE , SIN EMBARGO NO SE CAMBIA , RESTO IGUAL . 07/10/2022 PACIENTE ACUDE SOLO POR PRESENTAR DISNEA CF 3/4 DE 2 DIAS DE EVOLUCION , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 120/74 MMHG ---FC: 95X---SO2: 84% ---PESO: 57KG SE AJUSTA DOSIS DE FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 H , SE INDICA QUE ES NECESARIO EL USO DE OXIGENO , ACUDIR AL HOSPITAL PARA URGENCIA DIALITICA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: LUIS BENIGNO LARGO QUIZHPI , Edad: 72 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r