Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JULIO ZAMBRANO MACIAS
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2021-10-04 17:06:31
Cedula o ID: 0905702585
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1950-06-17
Edad : 75Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0993173319
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 04/10/2021 -HTA : ACTUAMENTE TOMA LOSARTAN 50 MG CADA 12 H , ANTERIORMENTE SE LE INDICO OTROS MEDICAMENTOS QUE NO RECUERDA EL NOMBRE PERO QUE DEJO DE TOMAR PORQUE LE CAYO MAL . -PACIENTE EN TRAMITE DE JUBILACION POR EL IESS -CATETERISMO CARDIACO EN ENERO/2022. .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 04/10/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE EL DIA DE AYER COMO A LAS 18:30 PRESENTO DOLOR DE PECHO 7/10 ,POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTO , FUE LLEVADO AL HOSPITAL DONDE LE INYECTARON ALGO Y POSTERIORMENTE LLEVADO AL SEGURO DONDE IGUAL LE INYECATARON ALGO Y LE PRESCRIBIERO DICLOFENACO 50 MG VO , PACIENTE REFEIRE QUE DICHO DOLOR LE PERMANECIO POR MAS DE 5 HORAS , ACTUALMENTE LO TIENE EN MENOR INTENSIDAD . CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 151/93 MMHG --FC: 82 X--135/80 MMHG --FC: 80X--144/87 MMHG--FC: 82X-- SO2: 97% --PESO: 60.6 KG --TALLA: 155.5 CM --IMC: 25 EKG : EJE CARDIACO A LA IZQUIERDA , T- DE V3 A V6 DX: HTA /SINDROME CORONARIO CRONICO EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG CADA 12 H -CORENTEL 5 MG 1/2 CADA DIA 8 AM -LIPARON 20 MG 2 TAB VO CADA NOCHE -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA POSTERIOR AL ALMUERZO -SE SOLICITA ENZIMAS CARDIACAS / CONTROL SE RESCATA EXAMEN DE LAB / ENZIMAS CARDIACAS NORMALES / CONTROL EL MIERCOLES . 13/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , REFEIRE QUE SE LE REALIZO EL CATETERISMO CARDIACO EN ENERO , PREVIO A HOSPITALIZACIONES POR MES EN UNA CLINICA DONDE LE REZLIZARON UNA SERIA DE EXAMENES Y SE CONCLUYO QUE TENIA QUE REALIZARSE LA CCG , EL ESTUDIO FUE REALIZADO EN LA CLINICA SAN FRANCISCO DONDE NO SE LE ENCUENTRA ARTERIA OCLUIDAS , ECO CON DISFUNCION DIASTOLICA , SE DEJA TTO OPTIMO CON LOSARTAN , AMLODIPINO , CARVEDILOL , SINVASTATINA , ASA . PACIENTE REFEIRE QUE NO ESTA TOMANDO EL AMLODIPINO . DESDE HACE 1 SEMANA LUEGO DE ACTIVIDAD DE ROCE , DONDE CON ESA MANO TOMO EL GANCHO , REFEIRE DOLOR DE HOMBRO CODO , MUÃ‘ECA Y ARTICULACIONES PEQUEÃ‘AS CON SIGNOS INFLAMATORIOS POR LO QUE SE NOTA COMO INCHADOS , REFEIRE LIMITACION FUNCIONAL DE ESE BRAZO . ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 182/107 MMHG --FC:75X---PA: 178/106 MMHG ---FC: 73X---PA:164/101 MMHG ---FC: 73X----SO2: 97%--PESO : 68.8 KG PARA UN PREVIO DE 60.6 KG EKG : MANTIENE LAS T - DE V4 A V6 DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA / NEURALGIA DE MSI -MEDIDAS GENERALES -SE APLICA DOLRAD 1 G + DEXAMETASONA 8 MG IM -LOSARTAN 50 MG CADA 12 H --8AM - 8 PM -AMLODIPINO 5 MG CADA DIA - 8AM -CARVEDILOL 6,25 1 CADA 12 H 8 AM --8 PM - SUBO DOSIS -ASA100 MG DIA -SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE -VALERPAN 2 ML IM APLICAR MAÃ‘ANA -MARTESIA 25 MG CADA 8H POR 5 DIAS -CONTROL EN 1 MES . 06/07/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , ACUDE CON 2 HIJAS , REFEIRE QUE SE LE SUSPENDIO CIERTOS MEDICAMENTOS , PACIENTE REFIERE MAREO , MALESTAR GENERAL . PA: 166/104 MMHG ---FC: 90 X---PA: 162/102 MMHG ---FC: 91X---PA: 156/106 MMHG ---FC: 90X--- SO2: 97% --- 06/09/2023 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE VOMITOS MAS DEPOSICIONES DIARREICAS DE 3 DIAS DE EVOLUCION , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 166/104 MMHG ---FC: 90X---PA: 162/102 MMHG ---FC: 91X----PA:156/106 MMHG ---FC: 90X . SO2: 97%--PESO: 70.2 KG CONTINUAR CON TRATAMIENTO CRONICO , SE INDICA TRATAMIENTO PARA CUADRO AGUDO , EXAMENEES DE LAB - CONTROL . 24/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SU YERNO , EN PRIMERA INSTANCIA SU HIJA ME LLAMO PARA QUE LE ATIENDA , PACIENTE REFIERE QUE PRESENTO TEMBLOR ASOCIADO A MAREO POSTERIOR AL ALMUERZO , SUDORACION PROFUSO Y VOMITO , LEVE MOLESTIAS PRECORDIALES , DICHO EVENTO LE DURO COMO UNOS 15 MINUTOS , AL MOMENTO ESTABLE, REFIERE QUE SU PRESION NO A ESTADO CONTROLADO , ESTABA TOMANDO LOSARTAN 50 MG DIA , SIMVASTATINA 20 MG POR NOCHE. CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 188/106 MMHG ---FC: 83X----PA: 167/99 MMHG ---FC: 84X----PA: 171/108 MMHG ---FC: 82X----SO2: 95%---PESO: 73.7 KG ---TALLA: 155.5 CM ---IMC: 31 . EKG: ONDA T BIFASICA DE V3 A V6 , D1 Y AVL , RECTIFICACION DEL ST EN CARA INFERIOR , SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO A LA ALTERACION DE LA REPOLARIZACION DEL EKG ANTERIOR . DX: HTA - SINDROME CORONARIO CRONICO AGUDIZADO. -MEDIDAS GENERALES -EUKENE 40 MG CADA DIA , SE DA MUESTRA MEDICAS -TROKEN 75 MG DIA AL ALMUERZO . -ROSUCOL 40 MG VO , LUEGO 20 MG CADA NOCHE -CARVEDIL 25 MG , 1/2 CADA DIA -EXAMENES DE LAB , CONTROL . 26/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS 2 HIJAS CON RESULTADO DE EXAMENES DE LAB , SE LES EXPLICA QUE TIENE LA TROPONINA ALTERADA QUE HAY QUE REALIZARLE HOY UN NUEVO CONTROL DE TROPONINA, A DEMAS QUE TIENE UNA DISFUNCION RENAL ETAPA 3B , ACIDO URICO ALEVADO . PA: 163/97 MMHG ---FC: 63X--PA: 168/92 MMHG ---FC: 61X---PA: 161/94 MMHG ---FC: 61X----SO2: 97% . DX: HTA - SINDROME CORONARIO CRONICO REAGUDIZADO- ERC ETAPA 3B - HIPERURICEMIA . - SE CAMBIA DE ANTIHIPERTENSIVO A VALCARDIO PLUS 160/10/12.5 MG DIA -SE AGREGA LA CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -SE AGREGA ALUPURINOL 300 MG DIA -IC A NEFOLOGIA -SE COMINCA A SU HIJA VIA WASAH QUE HAY QUE SOMETERLE A UN NUEVO CATETERISMO CARDIACO PORQUE SU TROPONINA ESTA ALTERANDOSE MAS QUE LA ANTERIOR . 29/07/2024 PACIENTE ACUDE PARA REVALORACION POR PRESENTAR CON LA TOMA DEL VALCARDIO PLUS 160/10/12.5 MG LE PRODUCE MAREO , MALESTAR GENERAL QUE SE ATRIUBYE A HIPOTENCION , SE LE INDICA A DISMINUIR LA DOSIS A LA MITAD , SE AUMENTA LA DOSIS DEL CARVEDILOL A 25 MG DIA , RESTO IGUAL PA: 136/85 MMHG --FC: 80X---PA: 127/84 MMHG ---FC: 84X---PA: 144/88 MMHG ---FC: 79X ---- HOY TIENE IC CON NEFROLOGIA . 11/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , POR PRESENTAR LESIONES DERMICAS MACULO PAPULOSA PLURIGINOSAS LOCALIZADA A NIVEL FACIAL Y TRONCO, DESDE EL DIA VIERNES , NO LO RELACIONA CON NADA, PRIMERO COMENZO A SENTIR EDEMA DE LABIOS Y RASH FACIAL, NO ACUDIO AL CONTROL CON NEFROLOGIA DESDE EL AÃ‘O PASADO, AL MOMENTO ESTABLE. VIA WASAP ME INFORMA QUE CUANDO TOMA EL ROSUCAL LE PROCE MAYOR REACCION . PA: 186/105 MMHG ---FC. 74x----PA: 170/104 MMHG ---FC: 73X---- DX: HTA - S CORONARIO CRONICO - ALERGIA . -MEDIDAS GENERALES -DEXAMETASONA AMP 8 MG IM CADA 12 H POR 1 DIA -LEVOCETERIZINA 5 MG DIA . - AVERIGUAR QUE ANTIHIPERTENSIVO ESTA TOMANDO , TRAJO LA MEDICACION PERO NO PUDO LEER EL NOMBRE . -CARVEDILOL 25 MG CADA DIA , VERIFICAR BIEN LA DOSIS -ROSUCAL 40 MG POR NOCHE -TROKEN 75 MG DIA -ASPIRINA 100 MG DIA -EXAMENES DE LAB, CONTROL CONCIDERAR SUSPENDER UN ANTIAGREGANTE . 16/05/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SU HIJA LUEGO DE TENER CONSULTA CON LA NEFROLOGA LA MISMA QUE LE INDICO, VALERPAN AMP, Y MAS? TRAE EXAMENES DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION SUS LEUCOCITOS ELEVADOS,NEUTROFILOS ELEVADOS, PCR NORMAL, ACIDO URICO NORMAL, GLUCOSA ALTERADO QUE CUMPLE PARA CONFIRMAR DMII, IVU POR LO QUE SE INDICO UVAMIN POR 7 DIAS, PACIENTE YA NO PRESENTA EL RASH ALERGICO . PA:153/99 MMHG ---FC: 74X----PA:160/99 MMHG ---FC: 74X ---- DX: HTA - S CORONARIO CRONICO - SE CONFIRMA DMII AL MOMENTO NO DE INDICA TTO- HIPERURICEMIA EN CONTROL CON REGIMEN. -MEDIDAS GENERALES -VALCARDIO PLUS 160/5/12.5 MG DIA 8 AM , SE DA MUESTRA MEDICA 7 TAB . -ATROLIP 40 MG POR NOCHE -CARVEDIL 25 MG DIA 8 AM -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -SE SUSP ALUPURINOL -LA NEFROLOGA SOLICITO EXAMENES DEL LAB PARA CONTROL EN JULIO , AGREGO A LA SOLICITUD HG GLICOSILADA. -CONTROL EN 1 SEMANA PARA OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO. CONVERSA CON FAMILIARES SOBRE EL AZUCAR. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: JULIO ZAMBRANO MACIAS , Edad: 75Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r