Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JACINTA ASUNCION CEDEÑO PINARGOTE
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-09-20 09:58:00
Cedula o ID: 0917183667
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1950-09-01
Edad : 75Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0994245085
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 02/09/2020 -HTA HACE MAS DE 20 AÑOS , DESDE HACE 6 MESES TOMA DIAPRESAN 160 CADA DIA - CONCOR 5 MG DIA -T DEL SUEÑO , TOMA ZETIX 7.5 MG DIA --CONRELAX ----CEFUR -CIRUGIA DE RIÑON POR CALCULOS .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 02/09/2020 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE SUS CONTROLES LO REALIZABA EN LAS DAMAS CONSULAR EN DURAN , AL MOMENTO CLINICAMETE ESTABLE , EXAMEN FISICO A LA AUSCULTACION SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL PA: 193/93 MMHG --FC: 86X--203/92 MMHG --FC: 83X---184/84 MMHG - FC: 79X---SO2: 98%--PESO: 68 KG --TALLA: 151 CM -IMC: 29.8 EKG: EJE A LA IZQUIERDA DX: HTA / T DEL SUEÑO/ -MEDIDAS GENERALES -DIAPRESAN 160 MG DIA -CONCOR 5 MG DIA -ZETIX 7.5 MG POR NOCHE -LIPARON 20 MG POR NOCHE - RECETA NUEVA . -EXAMEN DE LAB / CONTROL. 07/09/2020 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMEN DEL 07/09/2020: GLUCOSA: 95- CREATININA: 0,9 - ACIDO URICO: 6.6-- LDL: 185 - TRIGLICERIDOS : 310 --EXAMEN DE ORINA : BACTERIURIA . TRAE EKG ANTERIOR SIN CAMBIOS CON EL ACTUAL . PA: 173/88 MMHG --FC: 781X --163/87 MMHG --FC: 80X- SE INDICA NORVAS 5 MG CADA 12 H SE SOLICITA UROCULTIVO . 15/09/2020 09/09/2020 UROCULTIVO + BACTERIA AISLADA : ENTEROBACTER , SENSIBLE A AMIKIN Y OTROS . PA: 179/88 MMHG --FC: 97X---167/86 MMHG --FC: 92X---160/83 MMHG --FC: 90X-- DX: HTA/ DISLIPIDEMIA / ITU -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE 10/160/ 25 CADA DIA -CORENTEL 5 MG CADA DIA -LIPARON 20 MG CADA NOCHE -AKIN AMP CADA DIA IM -CONTROL EN 6 MESES. 18/09/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE HACE 15 DIAS LLEGO DE EEUU , AL MOMENTO EN ETAPA DE CONVALESCENCIA POR UN TRASTORNO DIGESTIVO QUE LE PROVOCO MUCHOS VOMITOS HACE 8 DIAS . LE INDICARON CARDIONIL 81 MG EL DR CHACHA . RELATA QUE EL AMIKIN SOLO SE APLICO 1 DOSIS PA: 177/98 MMHG ---FC; 87X---171/94 MMHG -- FC: 83 --PESO: 68.5 KG --SO2: 97% DX: HTA / T DEL SUEÃ‘O / DISLIPIDEMIA / ITU NO RESUELTO -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 10/160/12.5 DIA -NEOGAIVAL 2 MG CADA NOCHE -TRAER EXAMEN DE LAB / CONTROL / CONCIDERAR DEJAR BB QUE YA LO TOMABA . 17/12/2021 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL , REFEIRE QUE DE LA PRESION SE A SENTIDO BIEN , PRESENTA T DEL SUEÑO QUE SIN LA PASTILLA NO PUEDE DORMIR PA: 161/83 MMHG ---FC: 98X----140/77 MMHG ---FC: 89X---140/77 MMHG --FC: 89X DX: HTA /T DEL SUEÃ‘O / DISLIPIDEMIA/ ITU NO RESUELTO . -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 10/160/25 MG DIA 8 AM -PLENACOR 50 MG CADA DIA 15:00 H -RELAX VIT TAB CADA NOCHE -EXAMEN DE LAB / CONTROL / PACIENTE SOLICITA SUEROS . 15/01/2022 PACIENTE ACUDE CON RESULTADO DE COPROPARASITARIO POSITIVO PARA INFECCION POR QUISTE DE AMEBAS , RESTO DE EXAMENES SE EVALUARA EL DIA LUNES PA: 154/83 MMHG --FC: 63X---143/77 MMHG --FC: 58X-- SE INDICA SECNIDAZOL 1 G 2 TAB UNA SOLA TOMA , COLUFASE TAB 500 MG CADA 12 H POR 3 DIAS . 11/02/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION , TRIGLICERIDOS ALTOS , ACIDO URICO ALTO , REFEIRE QUE LOS ANTIPARASITARIOS QUE TOMO LE CAERON MAL PERO SI LE HIZO BIEN . PA: 131/73 MMHG --FC: 70X---PA: 136/73 MMHG ---FC: 67X--- DX: HTA / HIPERTRIGLICERIDEMIA/HIPERURICEMIA -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 10/160/25 1 CADA DIA 8 AAM -PLENACOR 50 MG CADA DIA 15: 00H -RELAXVIT TAB CADA NOCHE -ALUPURINOL 300 MG CADA DIA AL ALMUERZO -NORTICOL TAB 200 MG CADA NOCHE POR 3 MESES -AKI AMP 1G DILUIDO EN 100 ML SS 0.9% EV PASAR CADA DIA POR 5 DIAS . -CONTROL EN 3 MESES . 19/09/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFEIRE QUE EL TTO PARA LA IVU SOLO SE APLICO 2 DOSIS Y IM PORQUE SON MUY DOLOROSAS , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 153/88 MMHG ---FC: 80X---PA: 147/79 MMHG ---FC: 77X---SO2: 97%---PESO: 68.5 KG - REFIERE QUE TOMO POR POCO TIEMPO EL PLENACOR . DX: HTA / DISLIPIDEMIA / IVU NO RESUELTO / HIPERURICEMIA/T DEL SUEÃ‘O . -MEDIDAS GENERALES - EXFORGE HCT 10/160/25 MG DIA -PLENACOR 50 MG - 15: 00H -RELAXVIT TAB CADA NOCHE . -EXAMEN DE LAB /CONTROL CON EXAMENES - DERIVAR AL DR. ORTEGA PARA QUE LE REALICE TTO EV DE IVU . 17/10/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE POSTERIOR A LA APLICACION DE TRAMAL IM POR SUS DOLORES DE RODILLAS, PRESENTA NAUSEAS Y VOMITO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . TRAE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION ELEVACION DE ACIDO URICO QUE SE ATRIBUYE A SU DOLOR ARTICULAR. PA: 147/79 MMHG ---FC: 76X----PA: 137/76 MMHG ---FC: 74X---SO2: 95% . ID: REACCION FARMACOLOGICA -PLASIL AMP IM STAD -DEXAMETASONA AMP 8 MG IM -ALUPURINOL 300 MG AL ALMUERZO -COLCHICINA 0,5 MG CADA 6 H -OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS . 11/10/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE ESTA EN CONTROL CON NEFROLOGIA , EL MISMO QUE AL NOTAR QUE TIENE ELEVADO LOS TRIGLICERIDOS LE CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO A EXFORGE 10/160 MG DIA , SE LE AGREGA ALUPURINOL , DESINFLAMETORIO EL MISMO QUE NO LO TOMO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . TIENE EXAMENES REALIZADOS PERO NO LOS TRAJ O . PA: 141/77 MMHG ---FC: 81X---PA: 131/74 MMHG ---FC: 78 X--- SO2: 98% ---PESO: ? DX: HTA - HIPERURICEMIA - T DEL SUEÃ‘O -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE 10/160 -BISOPROLOL 2.5 MG DIA -CONTROL CON NEFROLOGO -ACUDIR LUEGO DE CONTROL CON NEFROLOGO . 06/03/2024 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFEIRE EN ESTE AÃ‘O INTERCURIO CON DOLOR ADOMINAL , SE ATENDIO EN CUENCA DONDE LE REALIZARON EXAMENES DE LAB , ECO ABDOMINAL QUE LLAMA LA ATENCION HIGADO GRASO MODERADO , QUISTE PANCRETICO , HIDRONEFROSIS DERECHA , EN LAB PRESENCIA DE QUISTES DE AMEBAS. PA: 149/82 MMHG ---FC:83X----PA: 152/89 MMHG ---FC: 96X---PA: 151/81 MMHG ----FC: 79X---SO2: 97%---PESO: 65 KG - REFEIRE QUE EL MEDICO QUE LE ESTABA TRATANDO EN TRAUMATOLOGO NO NEFROLOGO . DX: HTA- T DEL SUEÃ‘O - HIGADO GRASO . -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 160/10/12.5 MG - EL QUE TOMABA TENIA 25 MG DE HCT -NABILA 2,5 MG DIA Ã‡ -SECNIDAZOL 2 G VO -QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHE -BIDICA TAB CADA 12 H . -CONTROL EN 3 MESES , REALIZAR EKG . 29/05/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFIERE QUE LA QUETEAPINA LE CAYO MAL POR LO QUE NO SE TOMO, A DEMAS SOLO COMPRO PARA 1 MES EL NABILA 2.5 MG , ALUPURINOL 300 MG TAMPOCO TOMO PERO SI COMPRO, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CONTINUA CON TRASTORNOS DEL SUEÃ‘O, SE LEVANTA VARIAS VECES A ORINAR DURANTE LA NOCHE , SIEMPRE TOMA UN TE QUE LO TRAJO DE LOS EEUU , POSIBLEMENTE LE ESTE AUMENTANDO LA DIURESIS . PA: 154/92 MMHG ---FC. 77 X---PA. 155/90 MMHG ---FC:78X---PA: 156/95 MMHG ---FC: 81X--- SO2: 97% --- SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO , CONTROL - CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO SE LA PA SIGUE FUERA DE LO OPTIMO . 02/10/2024 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE QUE SU T DEL SUEÃ‘O LO MANTIENE , ESTA TOMANDO SOLO EL EXFORGE . PA: 157/84 MMHG ----FC: 73X----PA: 151/81 MMHG ---FC: 70X----SE RECETA NEOGAIVAL 2 MG CADA NOCHE , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . 04/10/2024 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION ACIDO URICO ALTO , TRIGLICERIDOS FUERA DE RANGO. PA: 142/81 MMHG ---FC: 81X----PA: 142/79 MMHG ----FC: 81X---- DX: HTA - DISLIPIDEMIA - HIPERURICEMIA - HEPATOPATIA CRONICA . -MEDIDAS GENERALES -ALUPURINOL 300 MG CADA DIA -NORTRICOL 200 MG CADA NOCHE -SE RACTIFICA QUE TOMA EXFORGE HCT 10/160/12.5 MG DIA . -VERIFICAR QUE TOME NABILA 2.5 MG DIA . -CONTROL EN 6 MESES . 24/12/2024 PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR DE PECHO TIPO INCON AHORA EN LA MAÑAANA DE MEDIA HORA DE EVOLUCION , POR LO QUE ACUDE , AL MOMENTO ESTABLE , REFIERE QUE DICHO DOLOR COMENZO REPENTINAMENTE CUANDO SE LEVANTABA A REALIZAR EL DESAYUNO TIPO 9:30 AM . PA: 161/83 MMHG ----FC: 69X---SO2: 97%---PESO: 64.5 KG . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR SE SOLICITA EXAMENES DE PERFIL CARDIACO , REALIZAR SI CONTINUA CON DOLOR POSTERIOR A LAS 4-5 HORAS . COMUNICAR NOVEDADES. 25/11/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV, REFEIRE QUE ESTA PROXIMA A VIAJAR, AL MOMENTO ESTABLE, AL EXAMEN FISICO MANTIENE SUS SOPLOS FOCO MITAL 3/6 DE REGURGITACION, SOPLO AORTICO 2/6 Y TRICUSPIDEO 3/6 , NO ESTA TOMANDO NABILA 2.5 MG DIA . PA: 141/71 MMHG ---FC: 92X---PA: 137/70 MMHG ---FC: 86X---PESO: 65.5 KG ---TALLA: 150 CM --IMC: 29. SE INDICA MANTENER TTO CON EXFORGE HCT 10/160/12.5 MG DIA, NABILA 2.5 MG DIA , RELEX VIT 7.5 MG DIA . REALIZAR EXAMENES DE LAB CUANDO REGRESE, CONCIDERAR ROTAR DE ANTIHIPERTENSIVO A ILTUXAM 40/10 HCT 12.5 MG . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: JACINTA ASUNCION CEDEÑO PINARGOTE , Edad: 75Años

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1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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