Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: OLGA MARIA FREIRE GARCES
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-09-17 16:32:10
Cedula o ID: 0300378197
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1939-09-09
Edad : 86Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 00000000
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 14/09/2021 HTA DESDE HACE AMAS DE 20 AÃ‘OS , TOMA MICARDIS PLUS 80/25 PERDIDA OJO IZQUIERDO , LUEGO DE CIRUGIA DE CATARATA EN 28/09/2019 .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 14/09/2021 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO E HIJA QUE ES SORDA Y MUDA , PARA VALORACION CV , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO . CORAZON: R1-R2 NO SOPLO - PULMONES : BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN : RH + , EXTREMIDADES: EDEMA +/- . PACIENTE REFEIRE QUE ESTA EN CONTROL CON ENDOCRINOLOGO . PA : 147/58 MMHG --FC: 79X--149/57 MMHG - FC: 77X- 147/55 MMHG -- FC: 76X ---SO2: 98% -- PESO: 52 KG --TALLA: 138 CM EKG : ECO : DERRAME PERICARDICO LEVE A MODERADO /HVI DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -COLCHICINA 0.5 MG CADA 12 H - FUROSEMIDA 40 MG DIA - PROXIMO CONTROL CONCIDERAR SUP FURO PORQUE ESTA CON DOBLE BLOQUEO RENAL . 27/10/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU ESPOSO E HIJA QUE ES SORDAMUDA , REFEIRE QUE ESTA TOMANDO LOSARTAN 100 MG DIA , DEJO DE TOMAR MICARDIS PLUS 80/25 MG , AL MOMENTO CLINCAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA : 185/66 MMHG --FC: 68X--192/64 MMHG - FC: 67X DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/25 CADA DIA 8 AM -FUROSEMIDA 40 MG 1/2 CADA DIA 8 AM POR 1 MES -CONTROL EN 1 MES , CONCIDERAR REALIZAR EKG / ECO / CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO BISTENZID 20/5/12,5 DIA 08/12/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y ESPOSO , REFEIRE QUE LA RECETA ANTERIOR YA SE TERMINO , SU PRESION A ESTADO INESTABLE HAY DIAS ALTA Y OTROS DIAS NORMAL PA: 192/76 MMHG --FC: 68X---183/72 MMHG --FC: 67X----183/71 MMHG ---FC: 67X---SO2: 97%--PESO: 50 KG EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR ECO: DISFUNCION DIASTOLICA , NO DERRAME PERICARDICO . DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/25 CADA DIA PORQUE AUN TIENE PARA 15 DIAS -SE AGREGA NORVASC 5 MG DIA HASTA QUE VENGA AL CONTROL -SUP LASIX -CONTROL EL 22/12/2021 , CONCIDERAR INDICAR BISTENSID 20/5/12,5 21/12/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y ESPOSA PARA CONTROL, TRAE TOMAS DE PRESION ARTERIAL , SE ENCUENTRAN RELATIVAMENTES ALTAS Y OTRAS NORMALES , SE REGISTRA SUS PA EN SU HISTORIAL , PACIENTE ESTABLE. PA: 170/69 MMHG ---FC: 80X---162/65 MMHG ---FC: 78X . SE INDICA BISTENZID 20/5/12.5 CADA DIA , CONTROL EN 1 MES . 03/02/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJA SORDA MUDA , TRAE TOMAS DE PRESION ARTERIAL UN PROMEDIO DE 150 A 170 DE SISTOLICA . PRESENTA EDEMA DE EXTREMIDADES++ PA: 192/68 MMHG ---FC: 63X----PA: 179/66 ---FC: 81 X---178/65 MMHG ---FC: 80X ---PESO : 52 KG SE AUMENTA DOSIS DE ATIHIPERTENSIVO A BISTENZID DE 40/05/12.5 DIA / REALIZAR EXAMENES ?? 08/03/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL , PA: 184/67 MMHG ---FC: 82X-- PA: 182/62 MMHG ---FC: 82X---PA: 179/67MMHG --FC: 83X -SO2: 98% , SE INDICA BISTENZID 40/10/12,5 MG DIA . 22/03/2022 ACUDE CON SU HIJA SORDA MUDA Y SU ESPOSO , PARA CONTROL , TRAE TOMAS SERIADAS DE LA PA QUE VAN ENTRE 140-155 DE SISTOLICA , BUEN ESTADO GENERAL PA: 160/57 MMHG -- FC: 76X---PA: 157/58 MMHG ---FC: 75X--PA: 155/55 MMHG ---FC: 74X---SO2: 97% SE CAMBIA DE ANTIHIPERTENSIVO POR EDEMA DE EXTREMIDADES A DIOVAN HCT 320/12.5 DIA . 28/03/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON HIJA SORDA MUDA Y ESPOSO , REFEIRE QUE SU PRESION A ESTADO ALTA EN MDPA PERO NO LE TRAE , FUE VALORADO POR EL DR. GUAMAN EL MISMO QUE LE CONTRO ANEMIA Y AL VER ALTERACION DE LA FUNCION RENAL DERIVA A NEFROLOGO . SE INDICA DIOVAN 320 MG /ALDOMET 250 MG CADA 12 H /LASIX 40 MG CADA DIA . REALIZAR EXAMENES QUE LE INDICO EN NEFROLOGO LUEGO ACUDIR A MI CONTROL . 06/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO CON RESULTADOS DE EXAMENES , REFEIRE QUE EL NEFROLOGO NO LE VALORO , SU PA A ESTADO MEJOR , PACIENTE ESTABLE , TRAE MDPA PERI 130/70 MMHG . SE INDICA QUE CUANDO LO EVALUE EL NEFROLOGO ACUDIR A LA CONSULTA CONMIGO . REFEIRE QUE EL ALDOMET DESDE HACE 3 DIAS A ESTADO. TOMANDO 1 VEZ AL DIA . PA: 156/60 MMHG ---FC: 60X---PA: 139/62 MMHG ---FC: 60X---PA: 147/58 MMHG ---FC; 60X . MANTENER EL TRATAMIENTO QUE A ESTADO LLEVANDO , CONTROL EN 3 MESES PARA SUSP FUROSEMIDA O LO QUE INDIQUE EL NEFROLOGO . 24/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO Y SU HIJA SORDA MUDA , TRAE MDPA EN LO CUAL HAY PA SOBRE LOS 170 DE SISTOLICA EN LA MAYORIA DE LOS DIAS , NO REFIERE SINTOMATOLOGIA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EL NEFROLOGO LE SOLICITO EXAMENES DE LAB PARA SU CONTROL . PA: 187/68 MMHG ---FC: 76X---PA: 193/73 MMHG ---FC: 73X---PA: 185/67 MMHG ---FC: 74X--SO2: 97%--- SE DA RECETA IMPRESA : DIOVAN 320 MG DIA - 8 AM ----ALDOMET 250 MG CADA 12H -8 AM --8 PM --ACIDO FOLICO 5 MG DIA -- ALUPURINOL 300 MG 1/2 AL DIA - CALCIBON D 1 DIA . CONTROL LUEGO DE VISITA CON NEFROLOGO . 29/05/2022 ACUDE CON SU HIJA Y ESPOSO PARA TOMA DE PA: 157/58 MMHG --FC: 73X---PA: 156/64 MMHG ---FC: 73X--- SO2: 97% . SE SUBE DOSIS DE ALDOMET A 3 VECES POR DIA , COTROL POSTERIOR A LA VISITA A NEFROLOGO . 17/06/2022 PACIENTE ACUDE TOMA DE PRESION ARTERIAL, REFEIRE QUE A ESTADO TOMANDO EL DIOVAN 320 MG 2 VECES AL DIA , SU PRESION A ESTADO DENTRO DE RANGOS NORMALES , EL NEFROLOGO LE SUSPENDIO EL ALUPURINOL --EL MDPA SE A MANTENIDO ENTRE 146/45 --131/55--141/47 MMHG PA: 147/63 MMHG ---FC: 77X---PA: 141/56 MMHG ---FC: 76X---PA: 140/62 MMHG ----FC: 75X--- SE GUGIERE 1 DOSIS DE DIOVAN 320 MG CADA DIA 8 AM - AMLODIPINA 10 MG EN LA NOCHE 8 PM - ALDOMET 250 MG 8 AM , RESTO IGUAL . 09/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO E HIJA SORDA MUDA , PARA VALORACION CV , REFIERE QUE HACE 4 DIAS QUE TUVO CONTROL CON NEFROLOGO , REFEIRE QUE LE CAMBIO Y SUSP CIERTOS MEDICAMENTOS , COMENZO ALZA DE PRESION ARTRIAL , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 182/71 MMHG ---FC: 89X---PA: 184/72 MMHG ---FC: 88X---SO2: 98% ---PESO: 52 KG , SE PESA CON ZAPATOS . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA -MEDIDAS GENERALES -DIOVAN 320 MG DIA 8 AM -AMLODIPINO 10 MG CADA DIA 8 AM -ALDOMET 250 MG 2 VECES AL DIA - 8 AM --8 PM -ACIDO FOLICO 5 MG , CADA DIA 8 AM -CALCIBON D , MASTICAR CADA ALMUERZO -FUROSEMIDA 40 MG DIA 10:00 AM -FERRUM AMP BEBIBLE , CADA 3 DIAS -EPO 2000 UI CADA SEMANA SC -PROXIMO CONTROL AJUSTAR CON DOSIS FIJA DEL ANTIHIPERTENSIVO . 26/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO E HIJA , REFEIRE EDEMA DE EXTREMIDADES QUE SE LE ATRIBUYE AL AMLODIPINO , LA PA SE ENCUENTRA ESTABLE , TRAE MDPA CON TOMAS EN RANGO . PA: 138/56 MMHG --FC: 70X---PA: 140/55 MMHG ---FC: 71X--- SE INDICA SUSPENDER AMLODIPINO Y SE AUMENTA DOSIS DE ALDOMET 250 MG 2 CADA 12 H 04/09/2022 PACIENTE ACUDE PARA QUE SU ESPOSO SEA VALORADO . PA: 160/68 MMHG --FC: 83X---PA: 143/67 MMHG --FC: 88X---. NO DAN MUCHOS DATOS SOBRE EL CONTROL QUE TUVO CON EL NEFROLOGO . 04/10/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO E HIJA , REFEIRE PRESENTAR EDEMA DE EXTREMIDADES LOCALIZADA A NIVEL DE TOBILLOS . PA: 180/62 MMHG ---FC: 74X--PA: 185/75 MMHG ---FC: 75X---SO2: 97% SE INDICA FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H SEGUN RESPUESTA BAJAR DOSIS , ALDOMET 250MG CADA 12 H , REFEIRE QUE EL VIERNES TIENE CONTROL CON NEFROLOGO , ACUDIR A MI CONSULTORIO , LUEGO DE SU CONTROL CON NEFROLOGO . 17-04-2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO E HIJA SORDA MUDA , PARA CONTROL , REFEIRE QUE SU PA A ESTADO FUERA DEL RANGO , ESTA TOMENDO DIOVAN 320 MG DIA , ALDOMENT 500 MG DIA - 250 MG NOCHE , LO RELACIONA QUE CUANDO TOMA 2 ALDOMENT POR LA NOCHE LE DA TENDENCIA AL SUEÃ‘O , A DEMAS A ESTADO EN CONTROL CON NEFROLOGO , LE SOLICITO EXAMENES DE LAB PARA A REALIZAR DENTRO DE 1 MES , TIENE EXAMENES DE LAB REALIZADOS PERO NO LE A TRAIDO . PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA- 192-68 MMHG ---FC-91X----PA- 185-64 MMHG ---FC- 87X----PA-179-66 MMHG ---FC-87X---PESO -Â¿ SE INDICA TRAER EXAMENES DE LAB - SEGUIR CON TTO DE NEFROLOGIA - MDPA - CONTROL MAÃ‘ANA . 19-04-2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL , NO TRAE EXAMENES QUE SE REALIZO . PA-160-65 MMHG ---FC- 88X---PA-171-68 MMHG ---FC-85X---PA-158-67 MMHG ---FC-86X. SE INDICA QUE SUSP LA FUROSEMIDA , MANTENER TOMANDO ALDOMET 500 MG CADA 12 H , DIOVAN 320 MG DIA , CONTROL LUEGO QUE VISITE A NEFROLOGO . 24/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA SORDA MUDA , SU ESPOSO . REEIRE QUE ESTUVO HOSPITALIZADA EN CUENCA , UNA SEMANA , SE LE ENCONTRO UNA FUERTE INFECCION DE VIAS URINARIAS , NO TRAE NINGUN DOCUMENTO DE EGRESO , PRESENTA UNA RECETA CON LA QUE FUE DADA DE ALTA , PACIENTE REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS PRESENTA DIFICULTADES PARA CAMINAR QUE YO CONCIDERO POR LA SECUELA DEL EVENTO ANTERIOR , A DEMAS SE CANSA AL CAMINAR , PRESENTA ORTOPNEA POR LO QUE NO PUEDE CONCILIAR EL SUEÃ‘O , AL EXAMEN FISICO : CORAZON : R1,R2 NO SOPLOS - PULMONES: BMV CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , HIPOVENTILACION EN LADO IZQUIERDO , ABDOMEN: GLOBOSO , RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA +++. PA: 175/68 MMHG ---FC: 90X---PA: 171/61 MMHG ---FC: 88X---PA: 169/60 MMHG ---FC:89X---SO2: 97%----PESO: 54 KG EKG : REVISAR ECOCARDIO : HVI LEVE , SIN T DE LA MOTILIDAD PARIETAL , FEY CONSERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA SEVERA , AURICULA IZQUIERDA LEVEMENTE AUMENTADA DE TAMAÃ‘O , VENTRICULO DERECHO NORMAL , AURUICULA DERECHA HIPERDINAMICA , VALVULAS MORFOLOGICAMENTE NORMAL CON ESCLEROSIS DE LA VALVULA AORTICA Y MITRAL POR PRESENCIA DE CALCION , ESTENOSIS E INSUFICIENCIA LEVE A MODERADA DE LA VALVULA MITRAL , IT LEVE , VENA CAVA INFERIOR NO COLAPSA CON LA INSPIRACION PROFUNDA , DERRAME PERICARDICO MODERADO , NO MASAS INTRACAVITARIAS . DX: HTA - ERC - DERRAME PERICARDICO Y PLEURAL - ITUS CEREBRAL EVOLUCIONADO . -MEDIDAS GENERALES , VALANCE NEGATIVO -FUROSEMIDA 40 MG 3 VECES AL DIA -COLCHICINA 0,5 MG CADA 12 H . -ASA 100 MG DIA -DIOVAN 320 MG DIA , SUSP NOLOTEN 10 MG -CARVEDIL 12.5 MG DIA -ALDOMET 25O MG CADA 12 H -CONTROL EN SABADO . 27/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA SORDAMUDA Y SU ESPOSO PARA CONTROL , REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , ETABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , A LA AUSCULTACION NO SE AUSCULTAN CREPITANTES EN PULMONES . PA: 159/65 MMHG --FC: 74X----PA: 149/95 MMHG ----FC: 76 X , SE INDICA BAJAR DOSIS DE FUROSEMIDA A 2 VECES AL DIA , RESTO IGUAL . CONTROL EL PROXIMO SABADO . 03/06/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA SORDA MUDA Y SU ESPOSO , PARA TOMA DE PA : 137/56 MMHG ---FC:94X---PA: 114/47 MMHG ---FC:93Z---PA: 114/49 MMHG ---FC: 94X--PESO: 51 KG - -DIOVAN 320 MG DIA -ALDOMET 250 MG CADA DIA 8 PM -CARVEDILOL 25 MG DIA -ASA 100 MG DIA -FORXIGA 10 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA 10:00AM . -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -CONTROL CON NEFROLOGO EL VIERNES . 09/06/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA SORDA MUDA Y SU ESPOSO , LUEGO DEL CONTROL CON NEFROLOGO , ENVIA SUGENRENCIAS LA CUAL FUE CONCIDERADA , EL ESPOSO RELATA QUE EL CARVEDILOL NO LE ESTABA DANDO ? DIAS ATRAS RECIBI LLAMADO DEL ESPOSO INDICANDO QUE LA PRESION ESTA ALTA , SE LE INDICO SUBIR DOSIS DE ALDOMET 250 MG 2 TAB CADA 12 H , REGULO SU PA MAS NO SU FC . SE INDICA AGRAGAR CARVEDILOL 12.5 MG CADA DIA , ALDOMET 1 TAB 8 AM - 2 TAB 8 PM . CONTROL EN 1 MES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: OLGA MARIA FREIRE GARCES , Edad: 86Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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