Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JULIA ESTELA BRITO TOLEDO
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2021-08-30 15:59:00
Cedula o ID: 0102087814
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1944-08-10
Edad : 81Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0989065443
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 30/08/2021 -HTA DE LARGA DATA EN TTO CON ??? CARDIOVASC 100/12,5 -DMII DE LARGA DATA EN TTO CON ??? -SEMIPOSTARDA HACE 3 AÃ‘OS , EN SILLA DE RUEDAS . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 30/08/2021 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA EN SILLA DE RUEDA , FUE VALORADA POR LA DRA SARMIENTO LA MISMA QUE LE REMITE PARA VALORACION CV , REFIERE CANSANCIO , AHOGO , DIFICULTAD RESPIRATORIA DESDE HACE 2 SEMANAS , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO : CUELLO : INJURGITACION YUGULAR 3/3, CORAZON : R1,R2, R3 , SIN SOPLOS , PULMONES: BMV, CREPITANDES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN : RH+ ALGO DISTENDIDO NO MUY BIEN VALORADO POR SU CONDICION , EXTREMIDADES : EDEMA ++ PA: 191/91 MMHG - FC: 97X ---182/94 MMHG --FC: 98X--SO2: 98% --PESO ESTIMADO EKG : EJE A LA IZQUIERDA , REPOLARIZACION PRECOZ . EKG REALIZADO EN POSICION SENTADA . DX: HTA/ DMII/ICC -MEDIDAS GENERALES -LASIX 40 MG CADA 8 HORAS SEGUN RESPUESTA -TRAER EXAMENES DE LAB /MEDICAMENTOS /SE SOLICITA EXAMENES NUEVO LOS EXAMENES LO QUE LLAMA LA ATENCION ES BNP ELEVADO , CURSANDO UN CUADRO INFECCIOSO / CONTROL MAÃ‘ANA . 31/08/2021 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJA Y NIETO , REFEIRE QUE SE AHOGA , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2, NO SOPLO , PULMONES: CREPITANTES EN BASES PULMONARES . PA: 134/71 MMHG - FC: 113 -- SO2: 98% --PESO: 65,5 KG SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE FUROSEMIDA 2 TAB VO CADA 8 H SEGUN RESPUESTA , YA QUE LA FURO EV NO SE PUDO APLICAR . SE AJUSTA TTO ANTIDIABETICO CON FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO , VALANCE HIDRICO . PROXIMO CONTROL REALIZAR ECO AGRGAR BB 02/09/2021 PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS TRAIDA POR HIJA Y NIETO , CON REGULAR RESPUESTA DIURETICA A PESAR DE LA TOMA DE 2 COMP CADA 8 H , SE PROCEDE A REALIZAR ECOCARDIO , HVI LEVE A MODERADO , SIN TRATORNO DE LA MOTILIDAD , FEY MAS 55% , DISFUNCION DIASTOLICA SEVERA , SIN DILATACION DE CAVIDADES, VALVULA AOTICA Y MITRAL CALCIFICACION LEVE , NO SE OBSERVA REGURJITACIONES , PRESENCIA DE DERRAME PERICARDIO LEVE A MODERADO . PA: 131/65 MMHG - FC: 107 X -- SO2: 97% SE INIDACA SUSP FUROSEMIDA Y AGREGAR MICCIL 1 MG CADA DIA SEGUN RESPUESTA , COLCHICINA 0,5 MG CADA 12 H , REALIZAR VALANCE NEGATIVO , CONTROL EN 72 H . 09/09/2021 PACIENTE TRAIDA POR SU NIETO E HIJA PARA CONTROL CV , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , BUENA DIURESIS , COME MEJOR , DESCANSA MEJOR , IGUAL SE MOVILIZA EN SILLAS DE RUEDAS , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 NO SOPLO , PULMONES: BMV LEVE RUIDOS AGREGADOS EN BASES , ABDOMEN ; RH + , EXTREMIDADES : EDEMA + PA: 114/58 MMHG --FC: 97X--107/59 MMHG -- 97X---SO2: 97%-- PESO: 64.5 KG ECOCARDIO : CON MEJORIA DE SU CONGESTION HEPATICA , POR COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA INFERIOR , DERRAME PERICARDICO MENOS MARCADO 11/10/2021 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , BUEN ESTADO GENERAL . AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE CREPITANTES BASALES AISLADOS . PA: 134/85 MMHG --FC: 94 X-- DX: HTA/ DMII/ICC -MEDIDAS GENERALES -CARDIOVASC 100/12.5 - 1/2 CADA DIA -GLUCOCOVANCE 500/5 CADA DIA -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -CARVEDILOL 6,25 COMENZAR CON 1 AL DIA POR1 SEMANA LUEGO PROBAR TOLERANCIA CON 1 CADA 12 H HASTA EL PROXIMO CONTROL . -VIGILAR DIURESIS PARA CONCIDERAR DEJAR FUROSEMIDA VO -CONTROL EN 1 MES 00/11/2021 12/02/2022 PACIENTE ACUDE EN SILLAS DE RUEDA , ACOMPAÃ‘ADO DE SU HIJA , REFEIREQUE ESTA BIEN , ESTABLE ,AL EXAMEN FISICO , LLAMA LA ATENSION SU DEFECIT MOTOR DE EXTREMIDADES INFERIORES . REFIERE QUE EL TRATAMIENTO PARA LAS VIAS URINARIA NO LO TOLERO POR LO QUE SOLO TOMA 2 DIAS . PA: 146/74 MMHG --FC: 80X---PA: 154/76 MMHG --FC: 81X---SO2: 98% --PESO: 67.5 KG PARA UN PREVIO DE 74.5 KG DX: HTA/ ICC/DMII / ITU -MEDIDAS GENERALES -CARDIOVASC 100/12.5 MG DIA 8 AM -GLUCOVANCE 500/5 DIA AL ALMUERZO -FORXIGA 10 MG CADA DIA AL DESATYNO -CARVEDILOL AUMENTO DOSIS A 25 MG DIA 15:00 H -FUROSEMIDA 40 MG DIA -UROCULTIVO - CONTROL EN 3 MESES , CONCIDERAR DE BAJAR DOSIS DE FURO O SUSP , ACUDIR CON URO 21/02/2022 HIJA ACUDE CON RESULTADO DE URO, BACTERIA AISLADA ? SENSIBLE A NITROFURANTOINA Y OTROS . SE INDICA UVAMIN RETERD 100 MG 3 VECES AL DIA . 02/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS PRESENTA AGITACION , DISNEA POR LO QUE ACUDE , AL MOMENTO SE MOVILIZA EN SILLA DE RUEDAS , MANIFIESTA QUE DEJO DE TOMAR CIERTOS MEDICAMENTOS POR FALTA DE DINERO , AL EXAMEN FISICO: LEVES CREPITANTES EN BASES PULMONARES , EXTREMIDADES: EDEMA + . PA: 175/93 MMHG ---FC: 88X---PA: 157/91 MMHG ---FC: 87X ??? ---SO2: 99% -CARDIOVASC 100/12.5 CADA DIA -GLUCOVANCE 500/5 DIA -FUROSEMIDA 40 MG CADA 8H POR 5 DIAS , LUEGO CADA 12 H -FORXIGA 10 MG AL ALMUERSO -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H -EXAMENES DE LAB / CONTROL 17/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y UNA FAMILIAR PARA VALORACION CV , REFIERE QUE INTERCURRIO CON CUADRO INFECCIOSO FUE ATENDIDA POR EL DR. VALLE SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , QUE LLAMA LA ATENCION, LA LESION RENAL ETAPA 4 ,CUADRO INFECCIOSO FOCO URINARIO, SE REALIZA TTO , DENTRO DE LOS MEDICAMENTOS SE INDICA IBUPROFENO, LA TRAEN PORQUE SU AZUCAR SE MANTIENE ALTA A PASAR DEL TTO , AL MOMENTO ESTABLE , CAMINA CON ANDADOR , ANTES LE TRAIAN EN SILLA DE RUEDAS, AL EXAMEN FISICO , CORAZON : R1.R2 NO SOPLOS, PULOMNES: SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH +, EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 158/77 MMHG ---FC 81X---PA: 150/78 MMHG ---FC:81X----SO2: 98% - PESO: 59 KG ---TALLA: 150 CM ---IMC: 26.----PESO: 59 KG ---TALLA: 150 CM --IMC:26 . EKG: SIN MAYORES CAMBIOS CON EL ANTERIOR DX: HTA - DMII - ERC ETAPA 4 -MEDIDAS GENERALES -ILTUX HCT 40/25 MG DIA -FORXIGA 10 MG DIA -FUROSEMIDA TAB 40 MG , 1/2 CADA DIA -CARVEDILOL 25 MG, 1/2 CADA 12 H -SE AGREGA INSULINA LANTUS 16 UI SC DIA -IC A NEFROLOGIA -ECO ABDOMINAL TOTAL , UROCULTIVO - CONTROL , CONCIDERAR SUSP FORXIGA . 02/06/2025 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL, TRAE ECOABDOMINAL TOTAL, PRESENCIA DE MICROLITIASIS, DAÃ‘O RENAL CRONICO, FUE VALORADA POR NEFROLOGIA, SE LE INDICO EN PRIMERA INSTANCIA TRATAMIENTO PARA IVU CON NITROFURANTOINA 100 MG 1 CADA 6 H POR 7 DIAS, VITAMINA C 1G CADA DIA , SE LE SOLICITA EXAMENES DE LAB CON RESULTADOS ALENTADORES DE LA FUNCION RENAL, SE DEJA INDICADO ACIDO FOLICO 5 MG DIA, ANALGAN 1 G POR DOLOR EN AREA HEPATICA POR ESTUDIO REALIZADO, CALCIO 500 MG DIA, SE DA ORDEN DE EXAMEN DE LAB PARA JULIO, SE DERIVA A NUTRICIONISTA QUE HOY FUE VALORADA, PACIENTE SE SIENTE MEJOR, CAMINA APOYADA EN ANDADOR, REFIEREN QUE HACE UNOS DIAS LUEGO DE LA APLICACION DE INSULINA PRESENTO DECAIMIENTO, CEFALEA POR LO QUE SE DEJO DE APLICAR , SE COMENZO A DAR GLUCOVANCE 500/5 MG DIA, MANTENIENDOSE ESTABLE PERO CON LA GLUCOSA FUERA DE RANGO , PRESENTA TOS SOBRE TODO POR LAS NOCHES, AL EXAMEN FISICO PRESENTA CREPITANTES BIBASALES. SE ME PRESENTA REGISTROS DE PA BAJA LOS 100 MMHG DE SISTOLICA , HGT SOBRE LOS 200 MG/DL. PA: 129/63 MMHG ---FC:76 X----PA:132/60 MMHG---FC: 77X----SO2: 75 X----HGT: 214 MG/DL. DX: HTA- DMII - ICC- ERC - IVU RECURRENTE . -MEDIDAS GENERALES -ILTUX 40 MG DIA 6 AM -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -FUROSEMIDA 40 MG DIA AL DESAYUNO -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H -INSULINA LANTUS 10 UI DIA SC -ACIDO FOLICO 5 MG DIA -CALCIO 500 MG DIA -CONTROL EN JULIO LUEGO DE LA VISITA A NEFROLOGIA, REVISAR EXAMENES QUE SOLICITO NEFROLOGIA, CONCIDERAR DEJAR NITROFURANTOINA COMO TTO PROFILACTICO, AGREGAR ESTATINAS . 04/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y NIETA A CONTROL, HOY TENIA CONTROL CON NEFROLOGA PERO NO FUE ATENDIDA, TRAE EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION LA LESION RENAL MEJORADA, IVU . REFIERE QUE CADA QUE LE DUELE LA CABEZA TOMA CARDIOVASC , SE LE PASA ??? PA: 142/80 MMHG ---FC: 78X---PA: 141/66 MMHG ---FC: 78X---SO2: 98% --PESO : 59.5 KG SE INDICA LALEVO 500 MG DIA, FLUCONAZOL 150 MG CADA SEMANA , MANTENER TTO INDICADO , CONTROL CON NEFROLOGIA . 11/10/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y NIETO A CONTROL, A ESTADO ESTABLE, MANTIENE SUS CONTROLES CON NEFROLOGIA , REFEIRE QUE LA IVU ESTA EN TTO PERO QUE SIEMPRE LA IVU ESTA PRESENTE . PA: 127/67 MMHG ----FC:78X---- SE INDICA MANTENER TTO, SE REALIZA RECETA DIGITAL, CONTROL CON NEFROLOGIA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: JULIA ESTELA BRITO TOLEDO , Edad: 81Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r