Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MARIA LUCRECIA CRESPO PADILLA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-08-20 16:25:32
Cedula o ID: 0300703543
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1938-12-30
Edad : 87Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: COCHANCAY
Teléfono : 0983525988
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 27/02/2021 -PACIENTE ACUDE DERIVADO DEL DR IDROVO PARA REALIZAR ESTUDIOS . EKG /ECOCARDIOGRAMA .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 27/02/2021 PACIENTE CON DX DE EKG : ONDA T- + INFRADESNIVEL DEL ST EN CARA INFEROLATERAL ECO : VI DILATADO , HK INFERIOR Y LATERAL , FEY DE 30 % SE MEDICA Y SE DEJA INDICACION DE CONTROL . 20/08/2021 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADA DE SUS NIETOS , REFEIRE QUE SE SIENTE MAL DESDE HACE 1 SEMANA CON DISNEA CF 3-4 , MALESTAR GENERAL , POR LO QUE ACUDE PARA VALORACION CV . EXAMEN FISICO : PACIENTE NO TOLERA EL DECUBITO . CUELLO : INJURGITACION YUYULAR 3/3 ,CORAZON: R1,R2,R3 PRESENTES SIN SOPLOS , PULMONES : BMV CON CREPITANTES BASES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN: RH+ DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO , EXTREMIDADES: EDEMA ++ PA: 122/67 MMHG --FC: 110 -- SO2: 92% -- PESO: 42.8 KG -- TALLA: 151 CM --IMC: 18 EKG:FC: 110X , ONDA T- CON INFRA ST EN CARA LATERAL ECO : VI CON DILATACION EXCENTRICA , FEY DE 30% , IM SEVERA , VCI: SIN COLAPSO DX: ICC -MEDIDAS GENERALES / VALANCE - -FUROSEMIDA AMP EV LENTA Y DILUIDA STAD -FUROSEMIDA COMP 40 MG CADA 8 LUEGO DEL TTO EV -CONTROL EN 48 H PARA OPTIMIZAR TTO . 23/08/2021 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA REFEIRE QUE SE ENCUENTRA UN POCO MEJOR , SE A ALIMENTADO MEJOR , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 87/47 MMHG -- FC: 97X-- SO2: 97% -- PESO: 40.5 KG DX: ICC -MEDIDAS GENERALES / VALANCE HIDRICO -BAJA DOSIS DE FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H POR 5 DIAS LUEGO BAJAR A 1 AL DIA 10: 00 AM -ENALAPRIL 5 MG , 1/2 CADA DIA 8 AM -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00 H -CARVEDIL 6,25 DIA 8 AM -EXAMEN DE LAB , CONTROL / CONCIDERAR AUMENTAR DOSIS DE ENALAPRIL Y BB , REALIZAR ELECTROCARDIOGRAMA POR SOSPECHA DE FA . 26/08/2021 ACUDE SU NIETA CON RESULTADOS DE EXAMENES , LO QUE LLAMA LA ATENCION EN SU ANEMIA , ITU . SE INDICA TTO CON LITAREX 500 MG DIA POR 7 DIAS , VENOFER AMP , DILUIR 2 AMP EN 100 CC DE SS PASAR EN 30 MINUTOS CADA SEMANA POR 1 MES . CONTROL EL 10/09/2021. 10/02/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA , REFEIREQUE DE NUEVO SE SIENTE MAL , CUELLO : INGURGITACION YUYULAR 3/3 , PULMONES : CREPITOS BASALES AISLADOS , DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO . PA: 82/43 MMHG --FC: 76 X- SO2: 94% . TÂ°: 35,5 Â°C--PESO : 41 KG EKG : REVISAR DX: ICC -MEDIAS GENERALES CON BALANCE HIDRICO -FUROSEMIDA TAB 40 MG CADA 12 H -ENALAPRIL MK 5 MG 1/2 CADA 12 H -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00H -CARVEDILOL 6,25 CADA DIA 10 AM -EXAMEN DE LAB / CONTROL CON EXAMENES . 18/02/2022 ACUDE SU NIETO CON RESULTADOS E EXAAMEN , LLAMA LA ATECION LA ANEMIA . SE INDICA VENOFER AMP #3 CADA SEMANA DILUIDO EN 100 CC SS , CEMIN AMP 1G#3 DILUIDO HEMOX 2000 UI SC CADA SEMANA . CONTROL EL LUNES . 20ï¿½32023. PACIENTE ACUDE CON SUS NIETOS PARA CONTROL CV , REFEIRE QUE DEJO DE TOMAR SUS MEDICAMENTOS POR 1 SEMANA , LO CUAL LA DESCOMPESO , PRESENTANDO DISNEA DE MODERADOS A MINIMOS ESFUERZOS POR LO QUE ES TRAIDA PARA SU VALORACION , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU ESTADO DE DESNUTRICION , A LA AUSCULTACION PULMONAR PRESENCIA DE CREPITANTES AISLADOS . PA- 9344 MMHG ---FC- 79X----SO2- 95---PESO- 40. 7 KG EKG - T INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION , PRESENCIA DE EXTRASISTOLES AISLADAS SUPRA Y VENTRICULARES . DX. ICC CON FRACCION DE EYECCION DETERIORADA . -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG - 12 CADA 12 H --8 AM ---8 PM -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15- H -CARVEDILOL 6.25 MG CADA 12 H --8 AM ---8 PM -FUROSEMIDA 40 MG 12 TAB CADA DIA 10- H -AGREGO FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -SOLICITO EXAMENES DE LAB - CONTROL 11/12/2023 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE EN DIAS ANTERIORES FUE VALORADO POR MEDICO GENERAL POR PRESENTAR INAPETENCIA , HEMATURIA , SE LE MEDICO PARA LA ANEMIA Y PARA LA IVU , AL NO PRESENTAR MEJORIA ES TRAIDA A MI CONSULTORIO , PACIENTE CON DISNEA CF III/IV , DOLOR ABDOMINAL , INAPETENCIA , NO TOLERA EL DECUBITO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CORAZON : R1,R2,R3 , SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO TRICUSPIDEO Y MITRAL , PULMONES: BMV CREPITANTES BIBASALES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN . DOLOROSO EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO Y A NIVEL PERIUMBILICAL , EXTEMIDADES: EDEMA ++ . PA: 118/73 MMHG ---FC: 80X--- SO2: 96% --- EKG Y ECOCARDIO- REVISAR . SE INDICA FUROSEMIDA 40 MG CADA 8H PARA REALIZAR VALANCE NEGATIVO , CONTROL MAÃ‘ANA . SU NIETO ACUDE EN LA TARDE CON RESULTADO DE ECO ABDOMINAL DENTRO DE LO NORMAL . 12/12/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFIERE QUE SE SIENTE ALGO MEJOR , A ORINADO COMO 1.5 LTS , PA: 95/52 MMHG ---FC: 78X ---SE OPTIMIZA TRATAMIENTO , CONTROL EL SABADO . 17/12/2023 PACIENTE ACUDE CON SU NIETO A CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR - PA: 96/50 MMHG ---FC: 80X---PA: 96/55 MMHG ---FC:74X---SO2: 98%----PESO: 40 KG - SE OPTIMIZA TRATAMIENTO CON 1 MES , REVISAR RECETA EN SISTEMA . 30/01/2024 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA Y NIETO PARA VALORACION CV , POR PRESENTAR EDEMA DE EXTREMIDADES DE ALGUNOS DIAS , FAMILIARES REFIERE QUE LA PACIENTE NO QUIERE TOMAR SUS MEDICAMENTOS , NO RESPONDE A LA FUROSEMIDA . PA: 97/56 MMHG ---FC: 86X---SO2: 97% ----T: 34ÂªC --PESO: 42 KG SE DERIVA AL HOSPITAL PARA ESTABILIZACION . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: MARIA LUCRECIA CRESPO PADILLA , Edad: 87Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r