Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JULIO OSWALDO PALAGUACHI LUDEÑA- IAM-CEST
Celular:
Ciudad: L CANTÃ“N CAÃ‘AR
Fecha registro: 2021-08-14 09:11:41
Cedula o ID: 0300365962
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1946-08-20
Edad : 79Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: CHIN -CHIL
Teléfono : 0993338656
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 31/12/2019 HTA ? ANGINA ESTABLE : SE LE DIO TTO CONVERTAL 50 MG DIA - TROKEN 75 MG DIA - LIPARON 20 MG DIA - DIBEN . PACIENTE IESS ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 31/12/2019 PACIENTE REFEIRE DOLOR PRECORDIAL POSTERIOR AL ESFUERZO FISICO , ACUDIO A MEDICO EL MISMO QUE SE INDICA TTO YA MENCIONADO . AL MOMENTO CON DOLOR DE PECHO A NIVEL DE LA MAMA IZQUIERDA QUE AUMENTA A LA DIGITOPRESION , IRRADIACION DEL DOLOR A LA REGION POSTERIOR DEL TORAX , EXAMEN FISICO : CORAZON R1,R2 NO SOPLO , PULMONES: VMV , RESTO NORMAL . PA: 186/102 MMHG - FC: 58X-- 176/101 MMHG - FC: 60X-- 175/105 MMHG - FC: 62X-- SO2: 97% -- PESO: 59 KG -- TALLA: 153.5 CM -- IMC: 25 EKG : EJE A LA IZQUIERDA CON T - EN V1,V2 , AVL . ECO: HVI CON DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , IT FISIOLOGICA . DX: HTA /S ANSIOSO/ NEURALGIA / -MEDIDAS GENERALES -MORVAS 5 MG 1/2 CADA 12 H -LIPARON 20MG CADA NOCHE -TROKEN 75 MG CADA DIA -EXAMENES DE LAB -CONTROL MAÃ‘ANA POR TA . 01/01/2020 PA: 128/82 MMHG -- FC; 71 -- 129/74 MMHG - FC: 66X-- EXAMEN DE LAB DEL 2/01/2020: BHC: N - CREATI: 1.05 -- GLUCOSA : 109 -- C TOTAL: 223 - LDL: 163 - TGO: 65 A - UREA: 38 - TRIGLI: 118 -- ACIDO URICO: 3.52 - F ALCALINA: 132 -- EXAMEN DE ORINA : BACTERIURIA ASINTOMATICA - PA: 94/72 MMHG --86X--98/71 MMHG - 85X-- DX: HTA /DISLIPIDEMIA /ITU -MEDIDAS GENERALES -UROCULTIVO /ATB 8/01/2020 TRAE TOMAS DE PRESION ARTERIAL DENTRO DE RANGO , UROCULTIVO : NEG 30/01/2020 PACIENTE REFEIRE QUE DESDE HACE 1 SEMANA DEJO DE TOMAR LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS PA: 132/86 MMHG -- FC: 66X--118/85 MMHG -- FC: 67X-- DX: HTA / DISLIPIDEMIA -MEDIDAS GENERALES -CONVERTAL 50 MG DIA -ATORVASTATINA 40 MG POR NOCHE -CONTROL EN 3 MESES . 13/08/2021 PACIENTE ACUDE A LA 02:00 AM POR PRESENTAR DOLOR PRECORDIAL 7/10 DE 3 HORAS DE EVOLUCION , ACOMPAÑADO DE NAUSEA Y CEFALEA , CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION PA: 132/76 MMHG - FC: 92X-- SO2: 98% EKG: SUPRADESNIVEL EN CARA INFERIOR DX: IAMCST -MEDIDAS GENERALES -ASA 300 MG VO -CLOPIDROGEL 300 MG VO -ROSUVASTATINA 40 MG VO -SE DERIVA PARA HEMODIANAMIA . 18/08/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , LUEGO DE SU ANGIOPLASTA A CORONARIA DERECHA CON 2 STEND DES , DESENDENTE ANTERIOR CON 3 STEND . PACIENTE A EVOLUCIONADO BIEN , CLINICAMENTE ESTABLE PA: 105/70 MMHG -- FC; 90X--- SO2: 98% DX: HTA / ANGIOPLASTIA CORONARIA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG DIA 7 AM -TROKEN 75 MG DIA AL ALMUERZO -ASA 100 MG DIA AL ALMUERZO -CARVEDIL 6.25 MG CADA 12 H 7 AM--7 PM -SE LE INDICO ATV 40 MG - CAMBIO A LIPARON 40 MG POR NOCHE POR 1 MES -COLCHICINA 0.5 MG CADA DIA 9 AM -CONTROL 1 MES . 29/08/2021 HIJA DEL PACIENTE VIA TELEFONICA CONVERSA COMNIGO QUE SU PAPA HOY EN LA MAÑANA PRESENTA DOLOR PRECORDIAL DE INTENSIDAD 2-3/10 , POR VIA TELEFONICA SE LE INDICA QUE SE REALICE EXAMENES DE LAB , LOS MISMO QUE DAN NEGATIVO PARA INFARTO . EKG : SECUELA ANTIGUA POR ONDA T +/- EN CARA INFERIOR PA: 110/72 MMHG - FC: 66 X-- SO2: 97% , PACIENTE YA EN MEJOR CONDICION NO REFIERE DOLOR , SE LE INDICA QUE ACUDA MAÑANA PARA TOMA DE PRESION Y CONTROL DEL DOLOR . 30/08/2021 PACIENTE ACUDE DURANTE LA TARDE PARA TOMA DE PRESION , PA: 104/65 MMHG -- FC: 60X--- SO2: 97% , NO REFEIRE DOLOR , SE LE INDICA MANTENER TTO Y CONTROL EN 15 DIAS . 22/09/2021 PACIENTE CON SINTOMATOLGIA COMPATIBLE CON COVID 19 , SE ENVIA REALIZAR LA PRUEBA CUANTITATIVA CON VALORES DE IGG 0,9 PA: 99/72 MMHG --FC: 69X--SO2: 97% -- SE INDICA BAGOVITAL INMUNE , VITAMINA C , DOLORGESIC CONTROL SOS . 17/11/2021 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL , REFEIRE QUE PRESENTAEN LOS ULTIMOS DIAS DESESPERACION , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 112/75 MMHG --FC: 69X---121/73 MMHG ---FC: 66X--PESO : 61 KG - ID : SINDROME CORONARIO / HTA / S ANSIOSO -MEDIDAS GENERALES -CONTINUAR CONTTO -EQUIL TAB CADA NOCHE -COMPLEJO B JBE 5 ML 3 VECES AL DIA -CONTROL EN 1 MES . 14/12/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , SE SUGIERE INCORPORAR A SUS LABORES COTIDIANAS , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION PA: 113/73 MMHG ---FC: 64X-- 105/71 MMHG --FC: 65X---SO2: 97% -- PESO: 63KG CON ZAPATOS - SE INDICA A MAS DE SU TRATAMIENTO , EQUIL POR LA NOCHE , COMPLETAR 3 MESES . 08/02/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJA , REFIERE QUE DESDE DIAS ATRAS A PERDIDO EL APETITO POR PRESENTAR MALESTAR A NIVEL EPIGASTRIO TIPO BINAGRERA , DOLOR DE LA REGION POSTERIO DEL TORAX , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 152/94 MMHG ---FC: 62 X----145/92 MMHG ---FC: 62X-----136/88 MMHG ---FC: 61 X---- SO2: 96% ---PESO : 64 KG CON ZAPATOS -- PARA UN PREVIO DE 63 KG CON ZAPATOS. DX: CORONARIO / HTA / S ANSIOSO / GASTRITIS MEDICAMENTOSA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG 1 CADA DIA -CARVEDILOL 12.5 CADA DIA -TROKEN 75 MG DIA AL ALMUERZO -ASA 100 MG DIA AL ALMUERZO -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -DOLONEUROBION FORTE 1 CADA DIA POR 10 DIA -ZURCAL 40 MG POR 1 MES LUEGO CAMBIAR A OMEPRAZOL 20 MG DIA -DOLRAT + DEXAMETASONA AMP 8 MG IM STAD -DIP SUP 5 ML 3 VECES AL DIA . -CONTROL 1 MES O SOS . 05/03/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE CUADRO DIGESTIVO COMPATIBLE CON GASTRITIS PA: 124/84 MMHG --FC: 68X---SO2: 97%--- PACIENTE ES VALORADO POR GASTRO, EL MISMO QUE LE INDICA SUSP ASPIRINA . 22/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJA . SE LE TOMA LA PA : 124/74 MMHG --FC: 61X---PA: 119/77 MMHG ---FC: 62X. 08/07/2022 ACUDE SU HIJA PARA SOICTAR RECETA : SE DA RECETA DE LOS MEDICAMENTOS DE TOMA . 25/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFIERE QUE DESDE HACE 1 SEMANA SU APETITO A DISMINUIDO , FUE VALORADO YA POR GASTROENTEROLOGO , AL MOMENTO ESTA TOMANDO DEXAPROL 30 MG , SUPRAVITAL , RIOPAN JABE . PACIENTE SE SIENTE NERVIOSO COMO QUE ALGO LE VA PASAR CON LA LLEGADA DE SU HIJA QUE VIENE DE ESPAÃ‘A . ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 127/70 MMHG ---FC: 53 X---PA: 114/68 MMHG ---FC: 53 X --SO2: 98% --PESO: 59 KG . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA / HTA / DMII -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG MK CADA DIA 8 AM -TROKEN 75 MG DIA DESPUES DEL ALMUERZO . -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -CARVEDILOL 12.5 CADA DIA AL ALMUERZO -EZENTIUS 10 MG 1/2 AL ACOSTARSE . -IC A OTORRINO - CONTROL EN 3 MESES . 07-03-2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE A SENTIDO BIEN , AL MOMENTO ESTABLE , TRAE EXAMENES SOLICITADOS POR EL DR. CORONEL , NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA. 95-62 MMHG ---FC. 66X----PA. 89- 57 MMHG ---FC. 67X-- PA. 88-56 MMHG ----FC. 67X-----SO2. 96 ----PESO- 59 KG . EKG . ALTERACION DE LA REPOLARIZACION EN CARA INFERIOR , SECUELA DEL IAM . SE INDICA MANTENER TTO HABITUAL , CONTROL EN 6 MESES - CONSIDERAR MODIFICAR TTO ANTIHIPERTENSION YA QUE LA PA ESTA CON TENDENCIA A LA BAJA . 20/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , REFIERE QUE DESDE AYER PRESENTA CEFALEA , DESESPERACION , AMORTIGUAMIENTO FACIAL , DOLOR DE BRAZO DERECHO , CON PRODROMOS DE DIAS ATRAS , HAY PERSONAS CON CUADROS GRIPALES CERCANOS A ELLOS , PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION. PA: 129/73 MMHG --FC: 63X---PA: 129/73 MMHG ---FC: 63X----PA: 124/72 MMHG ---FC:63X----SO2: 97%--- DX: HTA - CARDIOPATIA ISQUEMICA - VIROSIS RESPIRATORIA -MEDIDAS GENERALES , CONTINUAR CON TTO HABITUAL , TENSIFLEX 500 MG CADA 8 H - SE SOLICITA EXAMEN DE LAB . SE RECATA EXAMEN, SE DESCARTA CUADRO INFECCIOSO BACTERIANO , SE INDICA BUPREX FLASH 1 CADA 8H . 22/06/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADO DE SU HIJA PARA CONTROL CV, SE A SENTIDO ESTABLE, EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION, INTERCURRIO CON DX DE HIPOTIROIDISMO COMENZO TOMANDO EUTIROX 5 MCG, ACTUAMENTE TOMA 100 MCG PA: 113/67 MMHG ---FC: 59X---SO2: 97% ---PESO: 57 KG ---TALLA: 153.5 CM ---IMC: 24 . EKG: BRADICARDIA SINUSAL . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA , HIPOTIROIDISMO . -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG DIA -TROKEN 75 MG DIA AL ALMUERZO -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE. -CARVEDILOL 12.5 MG CADA DIA PM . -EUTIROX 100 MCG DIA EN AYUNAS . -CONTROL 1 AÑO , CONCIDERAR REALIZAR EXAMENES DE LAB . 06/11/2025 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJA PARA CONTROL CV, REFIERE QUE CUANDO TOMA EL ARADOS 50 MG LE DA COMO CIERTO MAREO QUE LE DURA UN CORTO TIEMPO, INTERCURRIO CON VISITA A NEUROLOGO POR TEMBLOR FINO, SE LE INDICA PROTOLIF 40 MG 1 CADA 12 H , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 117/68 MMHG ---FC: 55X----PA: 117/67 MMHG ----FC: 53X---SO2: 96% --- SE INDICA SUSPENDE CARVEDILOL Y MANTENER TOMANDO PROTOLIF 40 MG 1 CADA 12 H, RESTO IGUAL INDICACION HASTA TENER RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB . 10/11/2025 ACUDE SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMANES, ACIDO URICO BAJO, TSH BAJO, SE INDICA BAJAR DOSIS DE EUTIROX A 50 MCG DIA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Próxima consulta o cita (Solo si aplica)

Fecha

Hora

Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Consulta médica, Paciente: JULIO OSWALDO PALAGUACHI LUDEÑA- IAM-CEST , Edad: 79Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r