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Consulta médica, Paciente: FLAVIO ARTURO CARDENAS CALLE , Edad: 90Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
FLAVIO ARTURO CARDENAS CALLE
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2021-08-09 16:54:55
Cedula o ID:
0300215183
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1935-11-01
Edad :
90Años
Genero:
M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
JAVIN
Teléfono :
0986850405
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
09/08/2021 -HTA DE LARGA DATA -CATARATA OJO DERECHO
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
09/08/2021 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION PREQUIRURGICA POR CATARATA OJO DERECHO , SE ENCUENTRA PRESION ARTERIAL MAL CONTROLADA , EN LOS EXAMENES DE LAB LOS TRIGLICERIDOS ALTOS , ITU . SE INDICA ENFRIAR EL CUADRO PARA REALIZAR CIRUGIA DX: HTA - IVU - DISLIPIMENIA MIXTA -MEDIDAS GENERALES -DIOVAN HCT 160/12.5 CADA DIA -FENOFIKAN 160 MG CADA NOCHE -LITAREX 500 MG CADA DIA POR 5 DIAS -CONTROL EN 7 DIAS . 02/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU YERNO PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE ULTIMAMENTE A PRESENTADO MAREO INTERMITENTE , PRESION ARTERIAL CON TENDENCIA A LA ALZA , FUE EVALUADO EN EL CENTRO DE SALUD DONDE LE INDICARON ARADOS DE 100 MG , TOMABA LOS ANTIHIPERTENSIVOS INTERCALADOS , UNDIA EL DIOVAN Y EL OTRO DIA ARADOS , PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 165/79 MMHG ---FC: 62X----PA; 148/74 MMHG ---FC:62X----PA: 163/81 MMHG ---FC:62X ---SO2: 96% ---PESO: 64.5 KG---TALLA: 154.5 CM ---IMC: 27 EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ATERIOR EKG . DX: HTA - S VENTIGINOSO VS DISLIPIDEMIA . -MEDIDAS GENERALES -DIOVAN 160/12,5 MG CADA DIA HASTA TERMINAR LO QUE TIENE COMPRADO . -SE REALIZA RECETA DE ILTUX 20/12.5 LUEGO QUE TERMINE EL DIOVAN -MDPA -EXAMENES DE LAB - CONTROL CON EXAMENES - TRAER MDPA - CONCIDERAR INDICAR ILTUX HCT 40/12.5 QUE ES LA OPSION SEGUN SU PA . 21/11/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y YERNO PARA VALORACION PRE-QUIRURGICA POR RETENCION URINARIA , PACIENTE EN ESPERA DE CIRUGIA UROLOGICA , LOS EXAMEN DE LAB REPORTAN MAS LESION RENAL . EXAMEN FISICO : SE AUSCULTAN CREPITANTES BIBASALES . PA: 149/72 MMHG ---FC: 53---PA: 139/69 MMHG ---FC:53X---PA: 142/70 MMHG ---FC: 52X---SO2: 93 % ---PESO: 60.5 KG --- TALLA: 154.5 CM ---IMC: 25 EKG : T DE LA REPOLARIZACION , BRADICARDIA SINUSAL . ECO: HVI LEVE , T DE LA MOTILIDAD CON FEY DE 40 % POR HK APICAL , ANTEROLATERAL BASAL , EM , IAO LEVE POR CALCIFICACION LEVE A MODERADA . SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE ILTUX HCT 40/12.5 MG DIA - AGREGO FORXIGA 10 MG DIA - ATORVASTATINA 40 MG POR NOCHE , ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA , CONTROL EN 3 DIAS . 23/05/2024 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJAS PARA VALORACION CV, INTERCURRIO CON CIRUGIA DE PROSTATA , REFIERE QUE HACE 2 DIA , DIA MARTES PRESENTO MAREO, ACOMPAÑADO DE VOMITOS, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE QUE SOLO ESTA TOMANDO EL MEDICAMENTO PARA LA PRESION Y UNAS VITAMINAS , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCIO. PA: 135/66 MMHG ---FC:61X----PA:121/66 MMHG ---FC:64X---SO2: 99%----FC: 45X---PESO: 63.3 KG . EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES QUE ALTERNA CON EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES . SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIAS. 24/05/2024 ACUDE PARA SACAR HOLTER DE ARRITMIAS , PA: 163/82 MMHG ----FC: 54X-----PA: 137/76 MMHG ----FC: 57 X. PRESENCIA DE EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICLUARES POLIMORFICAS , CONCIDERAR INDICAR AMIODARONA . 27/05/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS Y ESPOSA PARA RETIRAR RESULTADO DE HOLTER, TRAE RESULTADOS DE EXAMENES DE ALB, LLAMA LA ATENCION ACIDO URICO ELEVADO, BNP NORMAL ALTO, TRIGLICERIDO FUERA DE RANGO NORMAL, IVU A REPATICION A PESAR DE LA CIRUGIA DE PROSTATA . PACIENTE RELATA QUE POSTERIOR AL SINCOPE , CON COMPROMISO DE LA REGION OCCIPITAL , PRESENTO MAREO ACOMPAÑADO DE VOMITO. PA: 131/65 MMHG ---FC: 43 X---PA:117/62 MMHG ---FC:63X---PA: 117/67 MMHG ---FC: 63X---SO2: 98%. DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA - ARRITMIA CARDIACA - HIPERURICEMIA- IVU . -MEDIDAS GENERALES -ILTUX TAB 40 MG , 1 CADA DIA -ATLANSIL 200 MG CADA DIA AL ALMUERZO . -ROSLIPID 20 MG CADA NOCHE -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -IC A NEFROLOGIA PARA VALORACION Y TTO . -CONTROL 1 MES . 16/09/2025 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SU HIJA QUE VIVE EN COCHANCAY Y SU HIJO QUE VIVE CERCA , REFIERE QUE EN EL SUBCENTRO DE SALUD SE LE ENCONTRO LA PA ALTA RAZON POR LO CUAL SE LE SUGIERE VISITAR CARDIOLOGO, ESTA TOMANDO SOLO ILTUX 40 MG DIA, DEJO DE TOMAR EL RESTO DE MEDICAMENTOS, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 188/83 MMHG ---FC:55X---PA: 183/89 MMHG ---FC: 59X---PA: 172/91 MMHG ---FC: 56X----SO2: 97% ---PESO: 63 KG---TALLA:154.5 CM ---IMC: 26 . EKG: CAMBIOS ELECTRICOS EN COMPARCIONCON EKG ANTERIORES, POR ONDA T - Y BIFASICA EN V3,V4,V5,V6,D1 y AVL .EKG BASAL: HVI, BRADICARDIA SINUSAL, EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES . DX: HTA - CARDIOPATIA ISQUEMICA - ERC . -MEDIDAS GENERALES -ILUXAM 40/5 CADA DIA 8 AM , SE DA MUESTRA MEDICA PARA 7 DIAS . -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA -ATORVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -EXAMENES DE LAB, CONTROL, CONCIDERAR AGREGAR FORXIGA, ESPIRONOLACTONA VIENDO COMO ESTA EL K, AMIODARONA .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
