Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ELIDA ETELMILA ORDOÃ‘EZ BUÃ‘AY
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2020-11-27 10:10:33
Cedula o ID: 0300648888
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1954-05-15
Edad : 71Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0994831434
Ocupación :

Toma algún medicamento: CO-APROVEL 300/12,5 - BLAQUETA - ATLANSIL 200 MG CADA 8 H POR 3 DIAS LUEGOCADA DIA , EQUIL CADA 12 H -

Antecedentes Personales: HTA : 3 AÃ‘OS DX . LOSARTAN 100 MG , ATENOLOL 100. HACE 1 AÃ‘O TOMANDO CO-APROVEL 300/12,5 .
Antecedentes Familiares: NO REFIERE .
Alergias : NO REFIERE
Notas adicionales : PACIENTE REFIERE QUE EN ESTE AÃ‘O PRESENTA CUADROS DE ANDIEDAD , CON LLANTO FACIL , TRASTORNOS DEL SUEÃ‘O EN LAS ULTIMAS SEMANAS . AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE . PA : 172/98 MMHG FC 57 X 164/84 MMHG FC 49 X 168/90 MMHG FC : 49 X . SO2: 97 X 02/12/2020 PACIENTE ACUDE POR RESUTADO DE HOLTER DE 24 H , SE LE INDICA CORBIS 5 MG TOMAR LA 1/2 AL DIA 10 AM , PARA LUEGO IR TITULANDO LA DOSIS - PA : 162/67 FC: 49X , 158/94 FC : 70 ??? CONTROL EN 8 DIAS PARA CONSIDERAR CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO A TELMISAR HCT 80/12,5 DIA . SOLICITAR EXAMEN DE LAB 08/02/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFIERE QUE EL CORBIS A LA SEGUNDA TOMA LE PRODUJO REACCION ADVERSA , REFIERE QUE DURANTE LA NOCHE PRESENTA TOS CON SENSACION DE MALESTAR EN LA GARGANTA . PA: 151/63 MMHG FC: 51 X---151/82 MMHG FC: 52X---161/61 MMHG FC : 52 X --- SO2: 97% - DX: ARRITMIA CARDICA POR EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES SINDROME ANSIOSO DEPRESIVO / T DEL SUEÃ‘O -MEDIDAS GENERALES -QUETAPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE -NEBIVOLOL 5 MG 1/2 CADA DIA ( NABILA ) -CO-APROVEL 300/12.5 DIA -CONTROL EL LUNES 15/02/2021 18/02/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFIRE QUE SE SIENTE MEJOR QUE COMENZO A ESPECTORAR CON LA TOMA DEL NEBIVOLOL ? , PERO MANTIENE EL CANSANCIO . REFIERE QUE EN UN CONTROL QUE TUVO CON TERAPIA LA PA ESTABA 110/70 ??? - AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE . PA: 145/80 MMHG FC: 50X DX: HTA/ ARRITMIA CARDIACA /S. ANSIOSO DEPRESIVO - MEDIDAS GENERALES -QUETEAPINA 25 1/2 CADA NOCHE -AUMENTO DOSIS DE NEBIVOLOL A 5 MG DIA -CONTROL EN 15 DIAS 05/03/2021 PACIENTE REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , A PRSENTADO SIERTAS MOLESTIAS PRECORDIALES PERO LEVES , TRAE EXAMEN DE ORINA+ CULTIVO : BACETRIA AISLADA ENTEROBACTER CLOACAE - HONGO + PA: 160/72 MMHG FC : 72X -- SO2: 98% -- PA TOMADA CON TENSIOMETRO MANUAL : 100/ 60 MMHG --PESO: 71.8 KG DX: HTA / ECTOPIAS VENTRICULARES / S ANSIOSO / ITU -MEDIDAS GENERALES -CO-APROVEL 300/12.5 -NABILA 5 MG DIA 10 AM -QUETEAPINA 25 1/2 POR NOCHE - CLAVINEX DUO FORTE CADA 12 H POR 7 DIAS -CONTROL EN 3 MESES O SOS - CONCIDERAR INDICAR ATLANSIL 200 MG CADA 12 H POR 1 SEMANA LUEGO 1 CADA DIA . 29/04/2021 PACIENTE ACUDE PORQUE NO ENCUENTRA SU PASTILLA PARA LA PRESION ( CO-APROVEL 300/12,5 ) SE LE INDICA DIOVAN HCT 320/12.5 DIA , CONTINUAR CON LA MEDICACION HABITUAL . REFIERE QUE VIAJA A LOS EEUU ESTE JUEVES , POR 1 MES , REGRESANDO EN JUNIO PARA SU CONTROL . 129/83 MMHG FC: 63 X 23/06/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , LUEGO DE SU VIAJE A EEUU , REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN . AL MOMENTO ESTABLE , SE REALIZA EKG CON PRESENCIA DE EXTRASISTOLES AISLADAS . DX: HTA/ ECTOPIAS V /S ANSIOSO. -MEDIDAS GENERALES -DIOVAN 320/12.5 DIA -NABILA 5 MG DIA 10 AM -QUETEAPINA 25 MG 1/3 POR NOCHE -CONTROL EL PROXIMO MES PARA COLOCAR HOLTER DE ARRITMIAS Y CONCIDERAR SUBIR DOSIS DE NEVIBOLOL . 06/07/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , REFEIRE QUE DESDE QUE FUE A CUIDAR A SUS PADRES HACE 4 DIAS A PRESENTADO MOLESTIAS DIGESTIVAS , INAPETENCIA POR LO QUE ACUDE A MEDICO GENERAL DONDE LE INDICA ACETIP , LANZOPRAZOL ? - Y DERIVADO A MI CONSULTORIO , PACIENTE ESTABLE PA: 120/73 MMHG FC: 54 X- SO2: 98% - PESO: 71.2 KG -- TALLA: 150 CM --IMC: 31 - SE REALIZA EKG, SE SOLICITA EXAMEN DE LAB , Y SE INDICA MANTENER TTO INDICADO /CONTROL 06/06/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA A CONTROL CV , REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . REFEIRE QUE VA A VIAJAR A EEUU Y REGRESA EN AGOSTO . PA: 128/74 MMHG ---FC: 61X---SO2. 975 ---PESO. 73kg ---TALLA: 150 CM --IMC: 32 SE INDICA MANTENER EL MISMO TTO , CONCIDERAR REALIZAR HOLTER DE ARRITMIA AL CONTRO EN AGOSTO . 27-04-2023 PACIENTE ACUDE CON SU NUERA PARA CONTROL , REFEIRE COMO ANTECEDENTE QUE DEJO DE TOMAR NABILA POR 1 MES , VOLVIO A PRESENTAR SINTOMATOLOGIA POR LO QUE VOLVIO AL TTO , AHORA ACUDE PORQUE AL DORMIR DE LADO IZQUIERDO PRESENTA MOLESTIAS PRECORDIALES , CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA- 131-67 MMHG ---FC- 54X---PA- 131-69 MMHG ----FC- 55X----SO2 - Â¿ ----PESO -Â¿Â¿Â¿ EKG - SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX- HTA - ARRITMIA CARDIACA - S ANSISO . -MEDIDAS GENERALES -DIOVAN HCT 320 -12.5 MG DIA -NABILA 5 MG DIA . -MARTESIA 25 MG 3 VECES AL DIA . -EXAMEN DE LAB - CONTROL , CONCIDERAR DEJAR UN ANSIOLITICO TIPO EQUIL . 28-04-2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y NUERA CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION IVU , RESTO NORMAL . REFIERE QUE ESTA TOMANDO GOMITAS DE MELANINA KIDIS QUE LE ENVIAN DE LOS EEUU . SE SOLICITA UROCULTIVO Y ATB - CONTROL CV EN 6 MESES , AL REGRESO DE EEUU . 16/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE TRASTORNOS DEL SUEÃ‘O DESDE HACE 2 NOCHES, 1 NOCHE NO DUERME NADA , POR PRESENTAR SENSACION DE FALTA DE AIRE Y PALPITACION , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 153/79 MMHG ---FC: 65X---PA:131/74 MMHG ---FC:64X---PA: 134/72 MMHG ---FC: 64X---SO2: 97%---PESO: 71.8 KG---TALLA: 150 CM ---IMC: 31 . SE COLOCA HOLTER DE ARRITMIAS DE 24 H . .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: ELIDA ETELMILA ORDOÃ‘EZ BUÃ‘AY , Edad: 71Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r