Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ANTONIA TEODORA TOCTO
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-07-31 11:39:51
Cedula o ID: 010789521
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1936-04-10
Edad : 89Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0981484379
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 31/07/2021 -TRASTONOS GASTROINTESTINALES POR LO QUE TOMO Y TOMA UNA SERIE DE MEDICAMENTOS PERO NO LOS NOMBRA NINGUNO -SORDERA MODERADA . -DOLOR PRECORDIAL DE LARGA DATA . -SEGUN ESPOSO RELATA QUE LE DIGERON QUE TIENE QUE USAR MARCAPASO . -CIRUGIA DE VESICULA , LAPAROSCOPICA - EN ENERO/24. .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 31/07/2021 PACIENTE TRAIDO POR SU ESPOSO , REFEIRE QUE ANOCHE FUE LLEVADA AL HOSPITAL POR PRESENTAR DOLOR PRECORDIAL , FUE LLEVADO POR SU HIJA PERO NO INDICA QUE LE HICIERON , NO TRAE NINGUN INFORME . PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE DOLOR PRECORDIAL LEVE , CEFALEA Y MAREO , DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS , REFEIRE QUE DICHO CUADO SE PRESENTA ESPORADICAMENTE DESDE HACE ALGUN TIEMPO . EXAMEN FISICO : CORAZON : RITMO IRREGULAR ,R1,R2 SIN SOPLOS , PULMONES : BMV CREPITANTES BIBASALES , ABDOMEN : GLOBOSO , EXTREMIDADES : EDEMA : +/- PA: 69/50 MMHG - FC: 73 ??? SO2: 98% -- PESO: 50 KG -- TALLA: 148 CM -- IMC: 22 EKG: FA CON AVERRANCIA DE ALTA RESPUESTA VENTRICULAR . ECO : DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA , INSUFICIENCIA AORTICA LEVE A MODERADA , IM LEVE ?? , VENA CAVA INFERIOR DILATADA NO COLAPSA . DX: FA X AC , ICC -MEDIDAS GENERALES / BALANCE NEGATIVO -BISOPROLOL 2.5 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA 8H SEGUN TOLERANCIA -MANTIXA 2.5 CADA 12 H -EXAMEN DE LAB URGENTE / CONTROL LO MAS PRONTO POSIBLE CON LOS RESULTADOS DE EXAMENES . 30/08/2021 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA , REFIERE QUE HOY PRESENTO DOLOR A NIVEL DE EPIGASTRIO POSTERIOR AL ALMUERZO , RELATA QUE A ESTADO PRESENTANDO DOLORES AL MISMO NIVEL POSTERIOR A LA TOMA DE MEDICAMENTOS , ES LLEVADA AL HOSPITAL DONDE LE REALIZAN UN EKG Y LE INDICAN QUE ESTA FIBRILADA Y QUE TIENE QUE SER TRASLADADA A AZOGUEZ O GUAYAQUIL , PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA ACUDE A MI CONSULTA ,AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE DOLOR EN EPIGASTRIO DE 5/10 EN ESCALA DE EVA . CORAZON: R1,R2 SOPLO REJURGITANTE EN FOCO AORTICO 2/6 , PULMONES : BMV , SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN : RH+, DOLOROSO EN EPIGASTRIO A LA PALPACION PROFUNDA , EXTREMIDADES: SIN EDEMA . PA: 172/100 MMHG - FC: 89X -- SO2: 96% -- EKG : RITMO SINUSAL , SECUELA ANTIGUA DE IAM CARA ANTERIOR DX: HTA / ICC EN TTO/ INFARTO ANTIGUO / DOLOR ABDOMINAL ( GASTRITIS MEDICAMENTOSA ) -MEDIDAS GENERALES -MANTENER TTO HABITUAL CON AJUSTE DE ANTIHIPERTENSIVO -VIADIL COMPUESTO AMP IM -ZURCAL TAB 20 CADA DIA EN AYUNAS -DIP SUP 5 ML 3 VECES AL DIA ANTES DE COMIDA -EXAMEN DE LAB , TROPONINA -CK MB / CONTROL CON RESULTAOS 28/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO , REFIERE QUE POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTO (PIÃ‘A) EL DIA ANTERIOR PRESENTA DOLOR EN EPIGASTRIO POR LO QUE SE LE APLICO UN SUERO ANOCHE , HOY ACUDE CON EL MISMO DOLOR EN INTENSIDAD 5/10 . PACIENTE ESTABLE AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU DESNUTRICION PA: 140/76 MMHG ---FC: 85X----PA: 134/74 MMHG ---FC:85X----PA: 133/73 MMHG ---FC: 84X---SO2: 94%----PESO: 48 KG --TALLA: 148CM --IMC: 21 EKG: SECUELA DE IAM SIN CAMBIOS CON EL ANTRIOR DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA / S. DOLOROSO ABDOMINAL VS GASTRITIS -MEDIDAS GENERALES -CONTINUAR TTO HABITUAL -DOLRAD AMP 1 G + DEXAMETASONA AMP 8 MG IM -ENDIAL DIGEST ANTES DE COMIDAS -DIP SUP 5 ML 3 VECES AL DIA -CONTROL CON EXAMENES ANTERIORES , TRAER RECETA . 00/00/2022 14/12/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , LA ULTIMA VEZ QUE ACUDIO A MI CONSULTORIO SE LE DERIVO AL HOSPITAL , ESTABA HOSPITALIZADA 8 DIAS , SALIO CON LA SIGUIENTE MEDICACION : SPIRIVA INHALADOR , CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H , SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE , ASA 100 MG DIA , REFIERE DOLOR DE ESPALDA , DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS , MALESTAR GENERAL , ACUDE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 NO SOPLO , PULMONES: BMV CREPITANTES AISLADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES; EDEMA +/- PA: 123/71 MMHG ---FC: 83X---S02: 95%--PESO: 46 KG--TALLA: 148 CM -- IMC: 21 EKG : T INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA /EPOC / ICC / T DEL SUEÃ‘O / NEURALGIA -MEDIDAS GENERALES , VALANCE NEGATIVO -SPIRIVA INHALADOR -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -ASPIRINA 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -NEOGAIVAL 2 MG CADA NOCHE -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00H -ENALAPRIL 5 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA . -CONTROL EN 8 DIAS , TRAER EXAMENES DE LAB YA REALIZADOS . 21/12/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , ESTABLE AL MOMENTO DENTRO DE SUS CONDICIONES , PULMONES : BMV CREPITANTES AISLADOS EN CAMPOS PULMONARES . PA: 96/56 MMHG ---FC: 71 X---SO2: 96% --- SE INDICA CIRUELAX JAB 10 ML POR NOCHES , FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO , INMUVIT PLUS Q10 DIA , ZURCAL TAB EN AYUNAS , SE BAJA DOSIS DE FUROSEMIDA A LA MITAD , ESPIRONOLACTONA A LA MITAD AL ALMUERZO , RESTO IGUAL . CONTROL EN UN 1 MES CON EXAMENES DE LAB QUE SE LE DA ORDEN . 14/02/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y OTRO FAMILIAR , REFIERE QUE DESDE LA MAÃ‘ANA DE HOY PRESENTO MALESTAR GENERAL CON PALPITACIONES ACOMPAÃ‘ADO DE MAREO POR LO QUE LIMITA SU ACTIVIDAD DIARIA , ES TRAIDA EN LA TARDE A MI CONSULTORIO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU ESTADO DE DESNUTRICION POR SU PERDIDA DE APETITO , CUELO : NO INGURGITACOÂ¿ION YUYULAR , CORAZON: R1,R2 IRREGULAR , NO SE AUSCULTA SOPLO , PULMONES: CREPITANTES BIBASALES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN : RH+ , EXTREMIDADES : NO EDEMA . PA: 83/63 MMHG ---FC: 71X---SO2: 97% ----FC: 41X----PESO: 42.3 KG --TALLA: 148CM ---IMC: 19 EKG: RITMO DE FA CON AVERRANCIA DE ALTA RESPUESTA VENTRICULAR . SE DA INDICACIONES PERTIENTES DE LA GRADEDAD DE LA PACIENTE POR TENER DAÃ‘O ESTRUCTURAL DE SU CORAZON , BISOPROLOL 5 MG STAD , ATLANSIL 200 MG CADA 12 H POR 3 DIAS , LUEGO CADA DIA , CONTINUAR CON CARVEDILOL , Y RESTO DE INDICACIONES , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . TROPO, CKMB , SE RECATA EXAMENES LOS CUALES ESTAN NORMAL ALTA . CONTROL MAÃ‘ANA PARA REALIZAR EKG . 15/02/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y ESPOSO PARA CONTROL CON EKG . RITMO SINUSAL CON TRASTORNOS INSEPECIFICOS DE REPOLARIZACION . EXAMENES DE LAB YA SE REALIZO , HAY QUE RESCATAR . 16/02/2023 ACUDE SU ESPOSO CON SU NIETA CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB - REVISAR . SE INDICA FRACCIONAR EL ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H , SE AGREGA ATLANSIL 200 MG , BAJA DOSIS DE FUROSEMIDA A LA MITAD , CONTINUAR CON NEOGAIVAL 2 MG CADO NOCHE Y SPIRIVA POR CUADRO RESPIRATORIO. 28/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA E HIJO PARA VALORACION CV , REFIERE ANTECEDENTE DE CAIDA HACE 4 DIAS CON COMPROMISO DE LA ARTICULACION ACROMICLAVICULAR DERECHO , PACIENTE SE SIENTE DECAIDA , MALESTAR GENERAL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, A LA AUSCULTACION PRESENCIA DE SOPLO MITRAL Y TRICUSPIDEO 3/6 PA: 112/52 MMHG ---FC: 70X--PA: 99/56 MMHG ---FC: 64X-- SO2: 97% ---PESO: 41 KG . EKG: BASTANTE REGULAR EN COMPARACION CON LOS ANTERIORES . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA /EPOC / ICC / T DEL SUEÃ‘O / TRAUMA POR CAIDA. -MEDIDAS GENERALES . -SPIRIVA INHALADOR -CARVEDILOL 6,25 CADA DIA -ATLANSIL 200 MG CADA DIA -FORXIGA 10 MG DIA -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -ASPIRINA 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -NEOGAIVAL 2 MG CADA NOCHE -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00H -ENALAPRIL 5 MG DIA , 1/2 CADA 12H -FUROSEMIDA 40 MG DIA , 1/2 CADA DIA SEGUN RESPUESTA DIURETICA. -ZURCAL 40 MG DIA -PROTICAL TARRO , TOMAR 3 MEDIDAS DILUIDO EN AGUA . -SOMAZINA GOTAS , 15 GOTAS CADA 12 H -CONTROL EN 3 MESES . 30/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA PARA VALORACION PRE-QUIERUGIA , POR COLELITIASIS DIAGNOSTICADA POR ELDR. CORONEL CON ECOGRAFIA ABDOMINAL, EXAMEN DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION , ELEVACION DE BILIRRUBINA , ENZIMAS HEPATICAS. A INTERCURRIDOS CON MAS CAIDAS SOBRE SU PROPIO CUERPO , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION QUE NO PUEDE CAMINAR SOLA , CAMINA APOYADA DE FAMILIAR , SU ESTADO NUTRICIONAL YA QUE NO PUEDE COMER PORQUE SE EXACERBA SU DOLOR ABDOMINAL, CORAZON : R1,R2 , SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO AORTICO , MITRAL Y TRICUSPIDEO , PULMONES: CREPITANTES AISLADOS EN BASES PULMONARES, ABOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : NO EDEMA . PA: 116/60 MMHG ---FC: 66X----SO2: 97%---PESO: 41 KG ---TALLA: 148 CM ---IMC: 18 - EKG: SECUELA DE IAM , BLOQUEO AV DE 1 ER GRADO , BCRI . SE DA INFORME PRE-QUIRURGICO CON RIESGO ALTO . 04/12/2023 PACIENTE TRAIDA POR SU NIETA Y ESPOSO, ACUDE PARA VALORACION CV, REFIERE QUE EL DIA MIERCOLES POSTERIOR A LA INGESTA DE 2 PLATOS DE ARROZ PRESENTA DOLOR DE PECHO MAS PALPITACIONES FRECUENTES , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO , CORAZON PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO AORTICO , MITRAL Y TRICUSPIDEO , EN PULMONES : RALES DISEMINADOS EN BASE DE PULMON IZQUIERDO . PA: 76/43 MMHG ----FC: 62X----PA:71/42 MMHG ---FC: 61X----SO2: 94% ---PESO: 40 KG - PERDIO 1 KG . EKG : CON CAMBIOS HEMODINAMINCOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE REALIZA CARGA DE ASA Y CLOPIDROGEL Y SE DEJA LA DOBLE ANTIAGREGACION PLAQUETARIA , ARTROLIP LUEGO CONTINUAR CON SINVASTATINA , EXAMENES DE LAB Y COMUNICAR NOVEDADES. 01/05/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO Y NIETA , REFIERE QUE ANOCHE MIENTRAS MERENDABA PRESENTA CUADRO DE LIPOTIMIA QUE LE DURO UNA MEDIA HORA , LUEGO SE RECUPERO, PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , LLAMA LA ATENCION LAS MULTIPLES HERIDAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES. A LA AUSCULTACION PRESNCIA SE SOPLO EN FOCO AORTICO 3/6 , CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES . PA: 94/54 MMHG ---FC:61X---SO2: 97%----PESO: 40 KG . EKG: SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . REFIERE QUE EL ENTRESTO LE DEJARON DE DAR POR EL COSTO , SE VOLVIO AL ENALAPRIL, SE REALIZA RECETA DIGITAL , CONTROL EN 3 MESES , SUSP UN ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO. 08/10/2024 PACIENTE ACUDE TRAIDA POR SU NIETA E HIJO PARA CONTROL , REFIERE QUE UNOS DIAS ATRAS , PERDIO EL CONOCIMIENTO POR CORTO TIEMPO, POR POSIBLE BAJA DE PRESION. ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO , SOPLO REGURGITACION 3/6 EN FOCO AORTICO, MITRAL Y TRICUSPIDEO, PRESENCIA DE CREPITANTES AISLADOS EN CAMPOS PULMONARES . PA: 107/60 MMHG ---FC:65X----PA: 101/56 MMHG ----FC: 64X----SO2: 97% ---PESO: 44 KG ---TALLA: 148 CM ----IMC: 20 . EKG : SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR . SE INDICA BAJAR DOSIS DE FUROSEMIDA A LA MITAD , SE AGREGA INMUVIT PLUS Q10 CADA DIA , ACIDO FOLICO 5 MG DIA , RESTO IGUAL . 28/01/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU ESPOSO Y NIETA PARA CONTROL , REFIERE QUE EN ESTOS ULTIMOS DIA A PRESENTADO TOS , LO ATRIBUYE A QUE TOMA AGUA HELADA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, PRESENCIA DE CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES AMS ACENTUADO EN PULMON IZQUIERDO. PA: 112/60 MMHG ---FC:64 X---SO2:92% ---PESO: 48 KG --TALLA: 148 CM ---IMC: 21 . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR , SIN EXTRASISTOLES RASTREO ECOCARDIOGRAFICO , VENA CAVA INFERIOR NORMAL CON COLAPSO NORMAL . SE REALIZA RECETA DIGITAL, AGREGAR LA ESPIRIVA AEROSOL , SE CAMBIA DE ZOPICLONA A QUETEAPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE , MANTENER INVUVIT Q 10, ACIDO FOLICO 5 MG , SE INDICA FLUIMOCIL 600 MG CADA 12 H POR SU TOS . 31/08/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU NIETA E HIJO PARA CONTROL, SE A SENTIDO ESTABLE, A LA AUSCULTACION MANTIENE SU SOPLO AORTICO DE REGURGITACION 3/6 Y TRICUSPIDEO, RONCUS EN CAMPOS PULMONARES . PA: 82/47 MMHG ---FC: 78X--- EKG: RITMO SINUSAL SE INDICA DEXAKEUTRAL DC AMP IM , ZALDIAR TAB 1 CADA 8 HORAS , NO SE MODIFICA SU RECETA HABITAUL, SE DA IMPRIMIENDO SU RECETA ANTERIOR. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Próxima consulta o cita (Solo si aplica)

Fecha

Hora

Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Consulta médica, Paciente: ANTONIA TEODORA TOCTO , Edad: 89Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r