Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: HILDA AMERICA SAN LUCAS QUINTO - HTA- ICC-P
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2021-07-29 21:09:12
Cedula o ID: 0905638102
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1945-12-16
Edad : 80Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0992117981
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 29/07/2021 -HTA HACE MAS DE 30 AÃ‘OS , TOMA AMLODIPINO 10 MG POR LA NOCHE , LOSARTAN 100 MG POR LA MAÃ‘ANA , CARVEDILOL 6.25 CADA DIA ,ASA 100 MG DIA , DILTIAZEN 60 MG DIA -OSTEOPOROSIS : ACIDO FOLICO . COMPLEJO B , OMEPRAZOL ---GABAL 100 MG ???.
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 29/07/2021 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS , PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE EN LO ULTIMOS DIAS A PRESENTADO ALZAS DE PA POR LO QUE A ACUDIDO A URGENCIAS DEL HOSPITAL DEL TRIUNFO POR 3 OCACIONES , GENERALMENTE SE PRESENTA EN LA NOCHE . RELATA COMO SINTOMA DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS . PACIENTE SE ATENDIA EN GUAYAQUIL EN UNA INSTITUCION DONDE LE ATENDIAN ESPECIALISTAS ENTRE ELLOS CARDIOLOGO , DONDE LE DAN LA MEDICINA , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 NO SOPLO , PULMONES : BMV CON CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , ABDOMEN : RH + , EXTREMIDADES : EDEMA +/- PA : 136/59 MMHG - FC: 49X-- 143/62 MMHG -- FC:49X-- 131/62 MMHG - FC: 49X -- SO2 : 97% -- PESO: 59 KG - TALLA: 140 CM - IMC: 30 EKG : BRADICARDIA SINUSAL ECO : HVI LEVE , DISFUNCION DIASTOLICA PATRON PSEUDONORMAL , FEY CONCERVADA , VENA CAVA INFERIOR NO COLAPSA CON LA INSPIRACION . DX: HTA / ICC CON FRACCION DE EYECION PRESERVADA -MEDIDAS GENERALES -FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 H , BAJAR DOSIS SEGUN EVOLUCION -SUP ASPIRINA / DILTIAZEN -AMLODIPINO 10 MG 1/2 CADA 12 H -LOSARTAN 100 MG EN LA MAÃ‘ANA -CARVEDILOL 6.5 DIA 10 AM -COMPLEJO B -ACIDO FOLICO 5 MG -OMEPRAZOL 20 MG EXAMEN DE LAB / CONTROL 30/07/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , EXAMENES LLAMA LA ATENCION ALZA DE COLESTERON LDL , BNP 380 - PA: 131/59 MMHG -- FC: 57X--126/61 MMHG-- FC: 58 X-- SO2: 97% - ROSUVASTATINA 40 MG CADA NOCHE , BAJAR DOSIS DE FUROSEMIDA Y MANTENER EN 1 CADA DIA 02/09/2021 PACEINTE TRAE RESULTADO DE HECES CON HP+ , ACUDIO AL HOSPITAL DEL TRIUNFO DONDE SE LE INDICA TTO CON AMOXICILINA , OMEPRAZOL , CLARITROMICINA . PACIENTE ESTA CON CONTROLES EN EL HOSPITAL DEL TRIUNFO . 03/08/2022 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA PARA VALORACION CV, REFEIRE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SU PRESION SE LE ESTA DESCONTROLANDO CON TENDENCIA AL ALZA , POR LO QUE ANOCHE PRESENTA CRISIS HIPERTENSIVA CON LIPOTIMIA POR LO QUE ES LLEVADA AL HOSPITAL DONDE LE APLICAR FUROSEMIDA EV , CAPTOPRIL 50 MG SL , FAMILIARES REFEIRE QUE AUN MANTIENE SUS CONTROLES EN GUAYAQUIL , PERO SUS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS NO SE LOS ESTA TOMANDO COMO SE LE INDICO , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 131/67 MMHG ---FC: 60X---PA: 143/74 MMHG ---FC: 58X---SO2: 97% ---PESO: 59.3 KG DX: IC CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA / HTA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG CADA DIA 6 AM -AMLODIPINO 5 MG CADA 12 H - 6 AM --6 PM -CARVEDILOL 6,25 MG AL ALMUERZO -ACIDO FOLICO 5 MG CADA DIA -OMEPRAZOL 20 MG DIA EN AYUNAS -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA 10:00 AM -CONTROL EN 3 MESES CON EXAMENES 10/12/2022 PACIENTE ACUDE A CONSULTA LUEGO DE 3 MESES, POR PRESENTAR DESCOMPENSACIONDE SU IC , NO ESTA CON EL TTO INDICADO , DEJO DE TOMAR CARVEDILOL 6.25 MG , ALDOMENT ? PA: 143/71MMHG---FC: 65 X----PA: 126/65MMHG--- FC: 62X----S02: 96%. 27/01/2023 PACIENTE ACUDE A CONSULTA CARDIOLOGICA EN COMPAÃ‘IA DE SUS HIJOS , REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 1 MES , PERO QUE EN LA ULTIMA SEMANA EL CUADRO A EMPEORADO AL PUNTO DE ACUDIR EN REPETIDAS OCASIONES AL HOSPITAL, DONDE SE MANEJA EL CUADRO CON ANTIHIPETENSIVO SUBLINGUAL , ADEMAS COMENTAN QUE LA PACIENTE SIGUE EL ESQUEMA PARA SU PATOLOGIA DE MANERA CORRECTA . AL EXAMEN FISICO . PA 188/79 MMHG---FC 64 X --PA:161/79 MMHG---FC 63X---- PA: 183/86MMHG--- FC 65X----SO2 97% , PESO: 61 KG CABEZA NORMOCEFALO , CUELLO SIN INGURGITACION YUGULAR , TORAX SIMETRICO , CORAZON : RSPS RITMICOS SIN SOPLOS AUDIBLES , PULMON :CSPS CREPITANTES BASALES Y CAMPS MEDIOS BILATERALES , ABDOMEN : BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO RUIDOS HIDROAREOS PRESENTES , MIEMBROS INFERIORES : EDEMA +, SE LE REALIZA EKG DONDE LOS RESULTADOS NO VARIAN DESDE EL ULTIMO QUE SE LE REALIZO HACE 4 MESES , PRESENTE EL BRI INCOMPLETO? , AL ECOCARDIOGRAMA SE OBSERVA QUE LA VENA CAVA COLAPSA DE MANERA ADECUADA . DX: HTA / ICC CON FEY PRESERVADA. -MEDIDAS GENERALES -ILTUXAM 20/5 MG UNA VEZ AL DIA AUMENTAR DOSIS DEGUN RESPUESTA. -FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 HORAS POR 3 DIAS , BAJAR DOSIS CADA 12 H HASTA EL CONTROL . -CARVEDILOL 6.25 MG CADA 12 HORAS -EXAMEN DE LABORATORIO : PROBNP - CITADA DENTRO DE 3 DIAS . 28/01/2023 SE RESCATA EXAMEN DE LAB - BN : 76 PG/ML . SE LLAMA AL HIJO SE INDICA EL RESULTADO DE EXAMEN , RELATA QUE LA PRESION DE SU MAMA ESTA MEJOR . 31/01/2023 PACIENTE ACUDE A CONTROL , AL EXAMEN FISICO SV PA 108/56 FC 59 SO2 98% FC 61 , SE TOMA EL PESO DE LA PACIENTE , SE NOTA LA BAJA DE MEDIO KILO , REFIEREN YA HABER BAJADO LA DOSIS DE LA FUROSEMIDA A DOS VECES POR DIA . PACIENTE REFEIRE MAREO DESDE HACE 2 DIAS SOBRE TODO CUANDO SE LEVANTA MEDIDAS GENERALES SE MANTIENE MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA CON ILTUXAM 20/5 SE MANTIENE FUROSEMIDA BAJO INDICACIONES A LA 1/2 DIA SE AGREGA FOXIGA 10 MG DIA . SE CITA NUEVAMENTE A LA PACIENTE DENTRO DE 3 MESES / DESCARTAR S VERTIGINOSO . PROXIMO CONTROL AGREGAR SINVASTATINA , ACIDO FOLICO , OMEPRAZOL . 26-02-2023 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS YA QUE FUE VALORADA EN EL HOSPITAL , SE LE REALIZA RX DE TORAX Y LE DICEN QUE TIENE UNA CARDIOMEGALIA , SE INDICA QUE ACUDAN PARA SU VALORACION , TRAEN EXAMENES DE LAB , EN LA CUAL HAY UNA CONCIDERABLE CAIDA DE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO, QUE NO TENIA HACE 2 MESES , PACIENTE SE LE NOTA UNA FACIE PALIDA , DECAIDA , REFEIRE DISNEA . DEPOSICIONES NEGRAS . EN LA RX LO QUE SE VE ES UNA PATOLOGIA PULMONAR CRONICA TIPO FIBROTICA QUE YA SE TRATABA HACE TIEMPO ATRAS EN GUAYAQUIL PERO NO TEINA CONTROLES . PA. 116- 51 MMHG ---FC. 63X----PA. 123- 57 MMHG ----FC. 64X----SO2. 95 --- ID . HEMORRAGIA DIAGETIVA ALTA - EPOC VS FIBROSIS SOBREINFECTADA -MEDIDAS GENERALES -ZURCAL 40 MG CADA 12 H -MANTENER TTO ANTES INDICADO . -ACUDIR AL HOPSITAL PARA SU INGRESO Y ESTUDIO . 04-05-2023 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ANDO A SU HERMANA , REFIERE QUE SU PA ESTA CON TENDENCIA A LA BAJA - PA- 126-60 MMHG ---FC- 63X---SE INDICA MANTENER TTO Y ACUDIR A CONTROL .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: HILDA AMERICA SAN LUCAS QUINTO - HTA- ICC-P , Edad: 80Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r