Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JULIA MARIA NEIRA DEL RIO
Celular:
Ciudad: L CANTÃ“N CAÃ‘AR
Fecha registro: 2021-07-26 14:34:51
Cedula o ID: 0917805418
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1933-05-23
Edad : 92Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: PARROQUIA MJC
Teléfono : 0995536953
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 26/07/2021 -HTA DESDE HACE MAS DE 40 AÃ‘OS , TOMA ILTUX 20 MG - LASIX 40 MG DIA - AMLODIPINO 5 MG POR LA NOCHE . -S. VERTIGINOSO POR LO QUE TOMA BETASERC 24 DIA DESDE HACE 2 AÃ‘OS MAS O MENOS -ATROSIS DE RODILLAS ??.
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 26/07/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS , CAMINA APOYADA EN BASTON POR PROBLEMA DE SUS PIERNAS POSIBLE ARTROSIS , REFEIRE COMO ANTECEDENTE QUE FUE INGRESADA EN EL DARIO MACHUCA DIAS ATRAS DONDE SE LE INDICO SUERO Y EXAMEN DE LAB . DICHO INGRESO FUE PORQUE PRESENTABA TOS . PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN : RH+ , EXTREMIDADES : EDEMA + - CON DOLOR DE PIERNAS DURANTE EL ESTUDIO DE EKG . PA: 173/75 MMHG -- FC: 53 X-- 164/73 MMHG - FC: 52X-- 161/79 MMHG -- FC: 51X-- SO2: 97% -- PESO: 69 KG - TALLA. 142 CM - IMC: 34 -- TA PIE DERECHO : 160/85 MMHG - TA PIE IZQUIERDO: 165/95 MMHG . EKG : BCRI DE BAJA RESPUESTA VENTRICULAR , CON EXTRASISTOLES COMPENSADORA . ECO . VI CON HIPERTROFIA CONCENTRICA LEVE , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , VD FUNCION SISTOLICA NORMAL , AURICULAS NORMALES , IT FISIOLOGICA , VALVULAS NORFOLOGICAMENTE NORMAL , MALA VENTANA SUB ESTERNAL . DX: HTA /ICC CON FRACCION DE EYECCION CONCERVADA -MEDIDAS GENERALES -CONTINUAR IGUAL TTO -EXAMEN DE LAB / CONTROL 27/07/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS CON RESULTADOS DE EXAMENES : LLAMA LA ATENCION AUMENTO DE BNP , LDL SOBRE LOS 170 , PERFIL RENAL LIMITE DE LO ANORMAL . PA : 166/87 MMHG - FC: 64X-- 155/96 MMHG - FC: 61X-- 153/84 MMHG -- FC: 59X -- SO2 : 97% DX: HTA/ ICC CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADO / ARTROSIS DE RODILLAS -MEDIDAS GENERALES -SUP BELTASERC 24 MG DIA Y AMLODIPINO 5 MG -ILTUS 20 MG CADA 12 H 7 AM --7 PM -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -LIPARON 20 MG CADA NOCHE -FUROSEMIDA 40 MG DIA 7 AM -TRAMAL GOTAS 4 GOTAS DIA PRN -DAFLON 500 MG DIA POR LAS TARDES . -CONTROL EN 15 DIAS CONCIDERAR COLOCAR HOLTER SI PRESENTA VERTIGO . NO TRAJO FOTO DE RX DE TORAX 14/08/2021 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , DISMINUYO EL EDEMA DE SUS EXTREMIDADES , PERO MANTIENE ALTA LA PA A PESAR DE QUESE LAAUMENTO LA DOSIS DEL ILTUS A 2 VECES POR DIA . PA: 178/87 MMHG - FC: 54X-- 178/88 MMHG - FC: 57X-- 166/85 MMHG -- FC: 57X--- SO2: 98% -- DX: HTA/ ICC CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADO / ARTROSIS DE RODILLAS -MEDIDAS GENERALES -BAJA LA DOSIS DE FUROSEMIDA A 1/2 TAB DIA POR LA MAÃ‘ANA -ILTUS 20 MG CADA 12 H 7 AM --7 PM -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -LIPARON 20 MG CADA NOCHE -TRAMAL GOTAS 4 GOTAS DIA PRN -SUP DAPLON -CONTROL EN 1 MES , ACUDIR A SU DOMICILIO PARA TOMA DE PA 15/08/2021 SE ACUDE A SU DOMICILIO , PA SE MANTIENE ALTA 183/85 MMHG - FC: 60X , SE INDICA CAMBIAR DE ATIHIPERTENSIVO A MICARDIS PLUS 80/12.5 DIA CONTROL EN 8 DIAS . 11/10/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS , VALORACION CV YA QUE REFEIRE CANSANCIO CON POCOS PASOS QUE REALIZA , A DEMAS MANIFIESTA DOLOR ABDOMINAL INTERMITENTE DE POCOS MINUTOS DE DURACION QUE SE LE PASO CON LA TOMA DE ANALGESICO Y AGUAS NATURALES , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 126/61 MMHG- FC: 54X--119/63 MMHG --FC: 48X --SO2: 97%--PESO: 69 KG EKG : BCRI DE BAJA RESPUESTA VENTRICULAR . DX: HTA / ICC CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA / S DOLOROSO ABDOMINAL/ESTREÃ‘IMIENTO -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 5/160/12.5 CADA DIA -FORXIGA 10 MG CADA DIA POSTERIOR AL ALMUERZO -ZETINA 20 MG POR NOCHE -SUERO ORAL A DEMANDA LIBRE . -FIBRA DIGESTIVA COLON , TOMA 2 VECES A LA SEMANA . -EXAMEN DE LAB /ECO ABDOMINAL . 29/01/2022 PACIENTE AUCEDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL , REFIERE QUE PRESENTA DOLOR DE EXTREMIDADES QUE CEDE CON LA TOMA DE TRAMAL GOTAS 4 GOTAS PRN , TIENE ECO ABDOMINAL CON DX DE ANEURISMA DE LA AORTA . PA: 145/69 MMHG ---FC: 58X----140/66 MMHG ---FC: 51X----PA: 141/68MMHG ---FC: 68X- --SO2: 96% ----PESO : 66.5 KG EKG : BCRI DX: HTA / ICC CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA / S DOLOROSO ABDOMINAL/ESTREÃ‘IMIENTO -MEDIDAS GENERALES -EXFORGE HCT 5/160/12.5 CADA DIA -FORXIGA 10 MG CADA DIA POSTERIOR AL ALMUERZO -ZETINA 20 MG POR NOCHE -TRAMAL GOTAS SOS -EXAMEN DE LAB / CONTROL EN 3 MESES CON EXAMENES . 13/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO Y NUERA PARA CONTROL CV, REFEIRE QUE HACE 2 DIAS SUFRE CAIDA SIN COMPROMISO DE CONCIENCIA , SE GOLPEO LA CABEZA PRESENTANDO HEMATOMA LEVE , POR PRESENTAR MAREO , DICHO MAREO LO ESTA PRESENTANDO DESDE HACE UNOS DIAS SOBRE TODO CUANDO SE LEVANTA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE TOS ESPORADICA , EXAMEN FISICO : CORAZON : SOPLO EYECTIVO EN FOCO AORTICO ? PULMONES: CREPITANTES AISLADOS EN CAMPOS PULMONARES , TRAE EXAMENES DE LAB . LO QUE LLAMA LA ATENCION ES ITU , BNP SE MANTIENE IGUAL AL ANTERIOR CON TENDENCIA A LA BAJA , POR LO QUE NO SE CONCIDERA QUE SU CANSANCIA SEA POR IC . PA: 131/69 MMHG ---FC: 53 --PA: 114/69 MMHG ---FC: 56X---SO2: 98%---PESO: 66 KG SE PESA CON DIFICULTAD . EKG: BCRI DE BAJA RESPUESTA VENTRICULAR . DX: HTA / S VERTIGINOSO/ ESTREÃ‘IMIENTO/ ANEURISMA AORTICO /ARTROSIS DE RODILLAS . -MEDIDAS GENERALES . -EXFORGE HCT 5/160/12.5 CADA DIA 8 AM -SUSP FORXIGA HASTA SEGUNDA ORDEN -ZETINA 20 CADA NOCHE -TRAMAL GOTAS 4 GOTAS SOS -FLUZINA 5 MG DIA -UROCULTIVO / CONTROL 07/05/2022 PACIENTE ACUDE TRAIDAPOR SUS HIJA , REFEIRE QUE SE CANSA MUCHO CUANDO REALIZA MOVIMIENTOS , NO TOLERO TTO DE IVU POR LOQUE SE LE SUSPENDIO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : A LA AUSCULATCION RONCUS Y CREPITANTES EN BASES PULMONARES PA: 121/67 MMHG ---FC: 93 X---SO2: 98 --T: 34 C . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . SE INDICA CONTINUAR CON FORXIGA 10 MG DIA , FUROSEMIDA 40MG CADA 12 H POR 5 DIAS . CONTROL SE RESCATA EXAMENES DE LAB DENTRO DE LO NORMAL . 13/05/2022 SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO EN LA MAÃ‘ANA , SE LE ENCUENTRA ESTABLE , BUENA PA , SATURACON NORMAL . SE INDICA SUSP EXFORGE Y SE AGREGA ENTRESTO 50 MG CADA 12 H 14/05/2022 FAMILIARES REFEIRE QUE SE A PUESTO MAL CON MAYOR CANSANCIO E INCLUSIVE PARA COMER , SE INDICA QUE DEBE SER TRASLADADO A UN CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD . HOSPITAL GUAYAUIL . POR SU HIJA SE CONOCE QUE NO FUE HOSPITALIZADA . 24/01/2023 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , PACIENTE VIVE CON SU NUERA LA CUAL RELATA QUE EN LA ULTIMA SEMANA A PRESENTADO TOS , DISNEA AL ESFUERZO , PACIENTE CLINICAMNETE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO ; CORAZON : R1,R2 PRESENTES , SOPLO DE REGURGITACION 4/6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL , PULMONES: BMV CON CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS MAS ACENTUADO EN LADO DERECHO , ABDOMEN : RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA + . PA: 145/90 MMHG ---FC: 73X----PA: 131/88 MMHG ---FC: 74X----PA: 123/82 MMHG ---FC: 74X-- SO2: 93%--- DX: HTA/ICC/S .VERTIGINOSO/ESTREÃ‘IMIENTO/ARTROSIS DE RODILLAS/ ANEURISMA AORTA. -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO . -ZETINA 20 MG CADA NOCHE -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -TRAMAL GOTAS , 4 GOTAS PRN -EXAMENES DE LAB / CONTROL. 26/01/2023 SE RESCATA EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION , IVU CRONICA , DISFUNCION RENAL , HIPERPOTASEMIA . SE DA TODAS LAS INDICACIONES A SU HIJA MARIELA DX: HTA / ICC/ IVU A REPETICION /HIPERCALEMIA/ ERC -MEDIDAS GENERALES , EVITAR ALIMENTOS RICOS EN K -ZINNAT 500 MG CADA DIA POR 10 DIAS . -CONTROL , CONCIDERAR AGREGAR BICARBONADO , ACIDO FOLICO , CALCIO . 08-05-2023 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS PARA VALORACION CV , REFEIRE CAIDA HACE 8 DIAS CON COMPROMISO DE CADERA IZQUIERDA , DESDE EL DIA SABADO AL VIAJAR A GUAYAQUIL DONDE SU HIJA , PACIENTE COMIENZA A PERDIR NOCION DEL TIEMPO , DECAIMIENTO , DISMINUCION DEL APETITO . AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN NEUROLOGICO , DISMINUCION LEVE DE LA FUERZA MUSCULAR DEL MSI , RESTO NORMAL , PRESENCIA DE GRAN HEMATOMA EN CADERA IZQUIERDA . PA- 162-89 MMHG ---FC- 66X----PA- 161-92 MMHG ---FC- 66X----PA- 147- 84 MMHG ---FC- 64X---SO2- 96 . SE REALIZA EKG EN POSICION SENTADA , SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO A LOS ANTERIORES . DX- HTA - ICC --ARTROSIS , TRAUMA DE CADERA IZQUIERDA, ACV A ESTUDIAR . -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -ZETINA 20 MG CADA NOCHE . -FUROSEMIDA PRN -SOMAZINA 1 G SACHET 1 CADA 8 H -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -RX DE CADERA , CONCIDERAR REALIZAR TAC DE CEREBRO . RX DE CADERA - NORMAL -SE SOLICITA TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE . REPORTE NORMAL . 26/07/2023 SE RESCATA UROCULTIVO ALTERADO , B AISLADA . E COLI , SENSIBLE A LEVOFLOXACINO Y DEMAS , SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO -PA: 121/79 MMHG ---FC: 62X---SO2: 98%-- SE INDICA TRATAMIENTO CON LITAREX 500 MG CADA DIA POR 7 DIAS , CONTINUAR CON UVAMIN RETAR 100 MG DIA POR 1 MES , MANTENER TTO ANTIHIPERTENSIVO CON EXFORGE HCT 160/5/12.5 MG DIA Y DEMAS TTO , ACUDIR A CONTROL . 17/11/2023 SE REALIZA VISITA A LA PACIENTE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFIERE QUE EN VES DEL EXFORGE , SE LE ESTA COMPRANDO VALAXAM D 160/5/12.5 MG -- PA: 139/94 MMHG ---FC: 53X---PA: 145/88 MMHG ----FC: 54X---SO2: 97% . CONTINUAR CON - VALAXAM D - FORXIGA 10 MG - ZETINA 20 MG . 01/12/2023 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE A VENIDO SINTIENDO MUCHO CANSANCIO Y DEBILIDAD DE LAS PIERNAS , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , A LA AUSCULTACION EN AREA CARDIACA PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION 4/6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL , PULMONES: RALES DISEMINADOS EN BASES PULMONARES , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA : NO EDEMA . PA: 153/79 MMHG ---FC: 51X----SO2: 95 % . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . PACIENTE ESTA TOMANDO VALAXAM D 5/160/12.5 MG DIA EN VEZ DEL EXFORGE HCT . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB 2/12/2023- SE RESCATA EXAMENES DE LAB LLAMA LA ATENCION , BNP ALTO , NA BAJO , DISFUNICO RENAL , IVU , EOSINOFILOS ALOTO, EN ESPERA DE EXAMENES DE ORINA . 04/12/2023 - SE REALIZA VISITA , SE INDICA UVAMIN RETARD 100 MG CADA 8 H , ENTRESTO 50 MG CADA 12 H , LORATADINA 10 MG DIA , FORXIGA 10 MG DIA , ZETINA 20 MG DIA , CONCIDERAR AGRAGAR ESPIRONOLACTONA 25 MG POXIMO CONTROL . 02/01/2024 SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO , SU HIJA REFIERE QUE CUANDO SU CUAÃ‘ADA LE TOMA LA PA SE ENCUENTRA ALTA , PACIENTE ESTABLE - PA: 153/79 MMHG ---FC: 51X---PA: 125/90 MMHG ---FC: 80X---SO2: 95% ----HGT: 118 MG/DL. SE AGRAGA ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA , CONTROL . 26/01/2024 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO - PA: 142/84 MMHG ----FC: 56X---PA: 135/86 MMHG ---FC: 58X----PA: 112/78 MMHG ----FC:56X---SO2: 97%---- 27/02/2024 SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO PARA VALORACION CV , SU NUERA RELATA QUE HOY A LAS 8 AM PRESENTO DIFICULTAD PARA LEVANTARSE , PARA HABLAR , TEMBLOR DE BRAZO IZQUIERDO , SE LE ADMINISTRO OXIGENO MEJORANDO RELATIVAMENTE, PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO- CORAZON: R1,R2 SOPLO EYETIVO 3/6 EN FOCO AORTICO, PULMONES: CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES, NO EDEMA . DX: HTA - ICC - ACV DE PRESUNTO ORIGEN ISQUEMICO. -MEDIDAS GENERALES - OXIGENOTERAPIA . -ENTRESTO 50 MG CADA 12 H -FORXIGA 10 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15 H -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -EXPANSIA 75 MG CADA DIA AL ALMUERZO -CARDIOASPIRINA 100 MG CADA DIA AL ALMUERZO -SOMAZINA 1 G EN SACHET CADA 6 H -TAC DE CEREBRO - EXAMENES DE LAB - CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES . 29/02/2024 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO . PA: 125/78 MMHG ----FC: 70X----T: 35,4ÂªC , SO2: 93% ---SE DEJA RECETA IMPRESA , COMUNICAR NOVEDADES . 01/03/2024 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, PRESENTA MEJORIA RELATIVA , PA: 143/84 MMHG ---FC: 52X--SO2 AL AMBIENTE DE 97% POR LO QUE SE SUSPENDE OXIGENO , SE INDICA TTO PARA IVU CON UVAMIN RETAR 100 MG CADA 8H POR 7 DIAS , SE AGREGA FUROSEMIDA 40 MG DIA A LA RECETA, SE ME COMUNICA QUE FUE NECESARIO DE PONERLE OXIGENO PORQUE COMENZO A DESATURAR. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: JULIA MARIA NEIRA DEL RIO , Edad: 92Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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