Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MARIA CONSUELO MORA MOREIRA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-07-22 19:54:40
Cedula o ID: 0902910173
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1943-01-26
Edad : 83 Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0993870180
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 22/07/2021 HTA : NIFEDIPINO 20 MG , ULTIMANTE TOMO ENTRESTO DE 100 MG DIA , ALDOCTONE 25 MG DIA , CORENTEL 5 MG DIA ( LE CAYO MAL ) DMII IR : LANTUS 20 UI DIA - 10 UI NOCHE - INSULINA RAPIDA QUE AL MOMENTO NO ESTA USANDO ERC ESTAPA 4 : TOMO CARBONATO DE CALCIO 500 MG CADA 12 H OSTEOPOROSIS PACEINTE IESS.
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 22/07/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , DERIVADO POR EL DR . CORONEL , REFEIRE QUE SU TTO LO LLEVABA EL DR. JARAMILLO DE GUAYAQUIL , PERO POR LA PANDEMIA A TENIDO QUE RECURRIR A MEDICO DE LA LOCALIDAD , EL DR. PALAGUAHI Y EL DR. AREVALO . PACIENTE TRAE EXAMENES DE LAB DONDE A VENIDO DETERIORANDOSU FUNCION RENAL DESDE EL AÃ‘O 2019 CON UN VALOR QUE FLUCTUABA ENTRE 1.6 - 1.8 , EN LOS EXAMENES ACTUALES MES DE MAYO UNA CREATININA DE 2.2 - UREA : 100 ? . PACIENTE A DEMAS LE LLEVABA SUCONTROL UN NEFROLOGO QUE LE ESTABA RECETANDO CARBONATO DE CALCIO 500 MG . PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . DISNEA CF 2/3 - EXAMEN FISICO : CORAZON; R1-R2 NO SOPLO - PULMONES : BMV - CREPITANTES BASALES . ABDOMEN : RH+ , EXTREMIDADES : EDEMA : ++ PA: 185/80 MMHG - FC: 84 X- - 166/74 MMHG - FC: 81X-- 171/68 MMHG - FC: 76X--SO2: 95% -- PESO: 77KG - TALLA: 156 CM - IMC: 31 EKG : RITMO IRREGULAR , HBAI , ONDA T-/+ EN D1 - AVL POSIBLE ISQUEMIA LATERAL . ECO : HIV CONCENTRICA . HK INFEROSEPTAL BASAL , HK ANTEROLATERAL BASAL , FEY CONCERVADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , AI LEVEMENTE DILATADA , AD NORMAL , FUNCION SISTOLICA DEL VD NORMAL , VALAVULA AORTICA TRIVALVA , MITRAL , TRICUSPIDE Y PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL , DOPPLER COLOR IM LEVE A MODERADA FUNCIONAL ,VENA CAVA INFERIOR NORMAL , NO MASAS . NO DERRAME PERICARDICO . DX: HTA /ICC CON FEY CONCERVADA / ERC ETAPA 4 / OSTEOPOROSIS -MEDIDAS GENERALES / SUSP ALDACTONE . -ENTRESTO 200 MG 1/2 CADA DIA 8 AM -CARVEDIL 6,25 CADA DIA 8 AM -LASIX 40 MG CADA DIA 8 AM -CARBONATO DE CA 500 MG CADA 12 H -LANTUS 20 UI AM - 10 UI PM . -EXAMEN DE LAB / ECO ABDOMINAL Y RENAL / CONTROL CON EXAMENES -CONCIDERAL AUMENTAR DOSIS DE ENTRESTO , AGREGAR ASA , ROSUVASTATINA 20 MG - BAJAR DOSIS DE FURO , 23/07/2021 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES . LLAMA LA ATENCION ANEMIA LEVE , CREATININA : 2.56 MM/DL , UREA : 104 - NT PROBNP: +1000- BUEN CONTROL DE GLUCOSA , ECO ABDOMINAL : HIGADO GRASO LEVE , LIPOMATOSIS PANCREATICA - ECO RENAL : RIÃ‘ON DERECHO AUMENTADO DE TAMAÃ‘O CON QUISTES PEQUEÃ‘OS - RELACON CORTICOMEDULAR NORMAL , BAJO FLUJO - RIÃ‘ON IZQUIERDO: TAMAÃ‘O NORMAL , PRESENCIA DE 4 QUISTES ( 8MM) EL UNO , RELACION CORTICOMEDULAR NORMAL , FLUJO MODERADO . DX: HTA /ICC/DMI IR / ERC ETAPA 4 /DISCOPATIA LUMBAR /OSTEOPOROSIS -MEDIDAS GENERALES -ENTRESTO 200 MG 1/2 CADA DIA -CARVEDILOL 6.25 CADA DIA -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA -LIPARON 20 MG CADA NOCHE -ERITROPOYETINA 2000.000 CADA 15 DIAS SC -EPIHIERRO SOBRE CADA DIA POR 20 DIAS -CARBONATO DE CALCIO 500 MG 1 CADA 12 H -CONTROL EN 1 SEMANA PROXIMO VIERNES 30/07/20021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE YA FUE VALORADO POR NEFROLOGO EN EL CENTRO DE DIALISIS DE LA TRONCAL , DONDE LE INDICAN QUE TIENE QUE ACUDIR EN 1 SEMANA PARA PLANIFICAR LA DERIVACION PARA LA FISTULA AV , LE INDICAN MANTENER EL MISMO ESQUEMA DE TTO . PA : 173/62 MMHG - FC: 66X-- 171/62 MMHG -- FC: 65X-- DX: HTA /ICC/DMI IR / ERC ETAPA 4 /DISCOPATIA LUMBAR /OSTEOPOROSIS -MEDIDAS GENERALES -ENTRESTO 200 MG 1/2 CADA 12 H ( AUMENTO DOSIS ) 8AM - 8 PM -ALDOMET 250 MG 1 CADA DIA 10 AM -CARVEDILOL 12.5 CADA DIA ( AUMENTO DOSIS ) -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA 8 AM -LIPARON 20 MG CADA NOCHE -ERITROPOYETINA 2000 CADA 15 DIAS SC -EPIHIERRO SOBRE CADA DIA POR 20 DIAS -CARBONATO DE CALCIO 500 MG 1 CADA 12 H ( LE INDICA QUE CONSUMA BICARBONATO COMUN DISUELTO EN AGUA -CONTROL EN 1 MES 27/08/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , HOY FUE VALORADO POR NEFROLOGO , ESTA EN PLAN DE FISTULA AV , PACEINTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 171/66 MMHG --FC:71X-- 169/63 MMHG --FC: 70X- SO2: 97% - PESO: 78.2 KG SE AUMETA DOSIS DE FUROSEMIDA1 CADA 12 H -- AUMENTO DOSIS DE CARVEDILOL 12,5 CADA 12 H 09/09/2021 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION PREQUIRURGICA , PARA ELAVORACION DE FISTULA AV PARA HD , PACIENTE REFIERE HACE UNOS ACUDIO AL SEGURO POR DESCOMPENSACION DE SU PA Y DMI IR , SE LE APLICA 2 SUEROS . AL MOMENTO ACUDE CON SU PRESION ARTRIAL ALTA ASINTOMATICA . PA: 191/74 MMHG --FC: 66X--190/84 MMHG --FC: 69X---194/73 MMHG --FC: 65X---SO2: 97% SE LE INDICA TTO CON FUROSEMIDA EV , SALBUTAMOL CON QUELANTE DEL POTASIO , AUMENTO DOSIS DE INSULINA LANTUS 30 AM - SUBIR HASTA LLEGAR A 10 UI EN LA NOCHE , USAR INSULINA RAPIDA 4 UI ANTES DE COMIDAS . EN SUS EXAMENES REPORTA CUADRO INFECCIOSO BACTERIAN , SE LE INDCA QUE HAY QUE REPITIR EXAMENES . 07/12/2021 PACIENTE ACUDE CON SU NIETA , REFEIRE DISNEA CF III/ IV DE DIAS ATRAS , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1-R2 -R3 - PULMONES : BMV , CREPITANTES DISEMINADOS , ABDOMEN : RH+ DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO , EXTREMIDADES : EDEMA +++ DX: HTA /DMII IR /ERC ETAPA 4/5 / ICCC -ENTRESTO 200 MG 1/2 CADA 12 H -CARVEDILOL 12,5 CADA 12 H -CARBONATO DE CALCIO TAB -LIPARON TAB 40 MG CADA NOCHE -ERITROPOYETINA 2000 UI 3 VECES POR SEMANA -ACIDO FOLICO 5 MG DIA . -INSULINA LANTUS 20 UI DIA -INSULINA RAPIDA 4 UI ANTES DE COMIDAS -CAPTOPRIL 25 MG SL SOS -HIERRO CADA DIA -FUROSEMIDA AMP 20 MG EV DILUIDO LENTO , CONCIDERAR COLOCAR 2 AMP SEGUN RESPUESTA , LUEGO DEJAR A VIA ORAL CADA 12 H SEGUN RESPUESTA . 06/02/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA AL HOSPITAL SAN LUIS PARA VALORACION CV , REFIERE QUE SE ESTA DIALIZANDO PRIMER TURNO, NO LAS 4 HORAS, LOS DIAS M-J-S . FUE VALORADO POR MEDICO , SE LE INDICA SOMAZINA 1 CC DIA QUE NO LO TELERA , CARVEDILOL DE 25 MG NO LO ESTA TOMANDO, SE ESTA APLICANDO COMPLEJO B AMP . ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO. CORAZON: R1,R2 IRREGULAR , NO SOPLOS, PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABODMEN: RH+, EXTREMIDADES: PRESENCIA DE VARICES . PA: 154/62 MMHG---FC:77X----PA: 159/64 MMHG ---FC: 58X--- SE CITA PARA MAÃ‘ANA PARA REAÃ‘IZAR ECOCARDIOGRAMA. 07/02/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO E HIJA PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAMA, REFIERE QUE ESTA EN CONTROL CON PSICOLOGO , CONSULTA REITERADAMENTE EN URGENCIAS POR SENTIR DIFICULTAD RESPIRATORIA . PA: 148/56 MMHG ---FC: 74X---PA: 176/68 MMHG ---FC: 72X----PA: 171/65 MMHG ---FC: 73X----SO2: 97%---PESO: 69 KG ---TALLA: 152 CM -- PESO SECO : 67.6 KG ---PA AL INGRESO: 180/70 MMHG ---PA AL EGRESO: 180/60 MMHG ---05/02/2025. TRAE MEDICAMENTO QUE ESTA TOMANDO , MELATONIA ES NATURAL , SOMAZINA QUE LE CAE MAL, NEUROKRIN AMP 3 CM IM CADA 3 DIAS- CARVEDILOL 25 MG QUE NO LE ESTA TOMANDO , POR LA PA QUE ESTA ALTA SE LE INDICO LOSARTAN 100 MG DIA . ECOCARDIOGRAMA: VI DILTACION MODERADA , T SEGMENTARIOS DE LA MOTILIDAD , FEY ESTIMADA DE 45 % , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI DILATACION LEVE , CAVIDADES DERECHAS NORMALES , FUNCION SISTOLICA NORMAL , AORTA DENTRO DE LIITES NORMALES , VALVULAS AORTICA , MITRAL, TRICUSPIDE Y PULMONAR NORMAL, DOPPLER COLOR CON INSUFICIENCIA LEVE A MODERADA DE LA VALVULA AORTICA , Y MITRAL , VENA CAVA INFERIOR NO DILATADA , NO MASAS INTRACAVITARIAS , NO DERRAME . SE SUGIERE TRAER ANOTADO SU PESO AL INGRESO Y EGRESO Y PRESION ARTERIAL . SE DA MUESTRA MEDICA DE RISTONEL 50 MG 1 CADA 12 H - QUETEAPINA 25 MG, 1/2 CADA NOCHE , CONTROL EL MARTES . 12/02/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO E HIJA PARA CONTROL , TRAE ANOTADO PESO Y PRESIONES DE INGRESO Y EGRESO A DIALISIS , REFIERE SENTIRSE MEJOR , LA QUETEAPINA 25 MG LO ESTA TOMANDO ENTERA . TOMO LORATADINA 10 MG POR ALERGIA ANTES DE INGRESAR A HD. SE COLOCA 10 UI DE INSULINA NPH DIA AM . PA: 149/58 MMHG ---FC: 88X----PA: 138/54 MMHG ---FC: 81X----PA: 120/51 MMHG ---FC: 81X----SO2: 97%---PESO INTERDIALISIS DE 2.2 KG SE REALIZA RECETA DIGITAL , SE EMITE INFORME CON LA RECOMENDACION DE SUBIR PESO SECO . CONTROL EN 1 MES . 12/03/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO , SEMIPOSTRADA EN SILLA DE RUEDAS, REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , PERO QUE DUERME POCO , SEGUN SU HIJA LA PACIENTE SI DUERME . PA: 125/54 MMHG ----FC: 78X---SO2: 94 % ---PESO: 67.4 CON ZAPATILLAS. CONTROL EN 3 MESES . 12/06/2025 PACIENTE ACUDE EN SILLA DE RUEDA TRAIDA POR SU HIJO, REFIERE MALESTAR GENERAL DESDE HACE 8 DIAS CON SENSACION DE FALTA DE AIRE, NO REALIZA LAS 4 HORAS DE DIALISIS PORQUE SE PONE MAL , AL MOMENTO ESTABLE . PA: 153/48 MMHG ---FC: 65X---PA: 149/49 MMHG ---FC: 67X---PESO: 71.6 KG ---PESO SECO ANTERIOR: 67.6 KG--PESO SECO ACTUAL: 68.4 KG . SE INDICA PARA EL PROXIMOCONTROL ACUDIR CON DETALLES DE SU PESO AL INGRESO Y EGRESO DE LA DIALISIS. 13/06/2025 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PA: 135/51 MMHG ---FC: 75X---TIENE EXAMENES DE LAB 0/05/2025 FUE ATENDIDA POR MEDICO SE LE INDICO INVIGAN 500 MG 1 CADA 12H POR 7 DIAS, GASTRESS CADA DIA. PESO SECO: 68.4 KG---PESO INGRESO: 71.8 KG ---PESO: EGRESO: 69.5 KG - PESO INTERDIALISIS : 2.3 KG . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: MARIA CONSUELO MORA MOREIRA , Edad: 83 Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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