Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ZOILA AMADA ALDAZ ARRIETA
Celular: 0995549776
Ciudad: BUCAY
Fecha registro: 2021-07-19 20:47:21
Cedula o ID: 0600875520
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1930-08-02
Edad : 95Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: BUCAY
Teléfono : 0983808941
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 19/07/2021 HTA DE LARGA DATA TOMA LOSARTAN 50 MG DIA HOSPITALIZADA HACE MAS O MENOS 2 AÃ‘OS POR ESTAR EDEMATIZADA , SOLICITAN ALTA A PETICION SECUELADA EN MANO DERECHA CUANDO TENIA 52 AÃ‘OS , POR ACCIDENTE EN TRAPICHE ACCIDENTE DE TRANSITO Y MAS ACCIDENTES NO REPORTADOS . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 19/07/2021 PACIENTE ACUDE TRAIDA POR SUS HIJOS PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE LE ESTABA TODO ESTE TIEMPO UN MEDICO EN CUMANDA DESDE QUE PIDIO EL ALTA DEL HOSPITAL , DESDE ENTONCES A ESTADO ACUDIENDO PERIODICAMENTE Y EN LAS ULTIMAS SEMANAS CADA SEMANA , RELATAN LOS FAMILARES EL EL MEDICO LE PONIA UNA INYECCION QUE LE HACIA ORINAR CON LA CUAL ELLA MEJORABA Y LE INDICABAN UNA RECETA , ULTIMAMENTE FUE VALORADA EL 15/07/2021 RECETANDOLE BIPETOL (ESOMEPRAZOL) 20 MG CADA DIA , ALDACTONE 25 MG DIA , PROCORALAN 5 MGDIA , PLAVIX 75 MG DIA , NABILA 2,5 CADA DIA , LE SUS EL LOSARTAN 50 MG . PACIENTE EN CONDICIONES ESTABLES DENTRO DE SU GRAVEDAD , DISNEICA CF 3/4 , AL EXAMEN FISICO . INJURGITACION YUGULAR 3/3 , CORAZON : PRESENCIA DE 4TO RUIDO , PULMONES: CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , EXTREMIDADES : EDEMA DE EXTREMIDADES ++. PA: 127/67 MMHG --FC: 49 X-- 108/70 MMHG --FC: 103 X-- SO2: 97% --PESO: 56.5 KG --TALLA: 135 CM --IMC: 31 EKG : HBAI , AC X FA , BIRI ECO : MALA VENTANA ACUSTICA : FLUJO MONOFASICO CON DISFUNCION DIASTOLICA SEVERA , DISFUNCION SISTOLICA DEL VI CON FEY DEL 40% , DISFUCION SISTOLICA DEL VD , AURICULAS AUMENTADAS DE TAMAÃ‘O , IT MODERADA A SEVARA , VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO COLAPSA CON LA INSPIRACION . DX: HTA / ICC -MEDIDAS GENERALES -FUROSEMIDA STAD IM -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -CARVEDILOL 6.25 CADA DIA -LASIX 40 MG 1 CADA 8H -ALDACTONE 25 MG CADA DIA 15:00 H -PLAVIX 75 MG DIA AL ALMUERZO -BIPETOL 20 MG DIA -EXAMEN DE LAB / BALANCE HIDRICO / CONTROL SE SOLICITA EXAMEN DE LAB , REPORTA UN CUADRO INFECCIOSO DE ETILOGIA BACTERIANO POSIBLE ITU . SE INDICA VIA WASAP , LEVOFLOXACION 500MG DIA POR 7 DIAS , ACROCEF 1 G IM CADA DIA POR 3 DIAS Y COMUNICAR NOVEDADES . 27/07/2021 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJOS REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , CON BUENA DIURESIS SOSTENIDA CON LA FUROSEMIDA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 94/63 MMHG - FC: 82 -- 92/56 MMHG -- FC: 53X DX: HTA / ICC CON FRACCION DE EYECCION DETERIORADA/AC X FA. -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -CARVEDILOL 25 1/2 CADA 12H - SUBO DOSIS -LASIX 40 MG 1 CADA 8H BAJAR DOSIS A CADA 12 H POR 3 DIAS , HASTA 1 AL DIA SEGUN RESPUESTA DIURETICA -ALDACTONE 25 MG CADA DIA 15:00 H -PLAVIX 75 MG DIA AL ALMUERZO -BIPETOL 20 MG DIA -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO . -CONTROL EN 1 MES 02/09/2021 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS PARA CONTROL , REFEIRE MEJORIA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , A ESTADO CON EL TTO INCOMPLETO POR HABER TERMINADO LOS MEDICAMENTOS , SOLO A ESTADO TOMANDO EL ENALAPRIL , CARVVEDILOL . AL EXAMEN FISICO : CORZON R1,R2, NO AUSCULTO SOPLO , PULMONES: CREPITANTES BASALES , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA + PA: 69/44 MMHG --FC: 69X--73/50 MMHG - FC: 67X--SO2: 93% --- PESO : 54 KG -- PARA UN PREVIO DE 56.5 KG . EKG: AC X FA - MALA PROGRESION DE R EN PRECORDIALES , SECUELA INFERIOR?, BIRI DX: HTA / ICC CON FRACCION DE EYECCION DETERIORADA/AC X FA. -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H - 8 AM - 8PM -CARVEDILOL 25 1/2 CADA 12H - 8 AM - 8 PM -LASIX 40 MG 1 CADA 12 H POR 5 DIAS LUEGO BAJAR A 1 CADA DIA SEGUN RESPUESTA DIURETICA -ALDACTONE 25 MG CADA DIA 15:00 H -PLAVIX 75 MG DIA AL ALMUERZO -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO . -PROXIMO CONTROL REALIZAR EXAMENES DE LAB , SE HABLA DE ANTICUAGULACION CON LOS FAMILIARES POR FA , REFEIRE QUE LA PACIENTE ESTA CANSADA DE TOMAR TANTOS MEDICAMENTOS 05/12/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO , REFEIRE QUE DESDE HACE 4 DIAS PRESENTA DOLOR ABDOMINAL POR LO QUE ACUDE A CONTROL , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CUELLO : NORMAL , CORAZON: R1,R2 ARITMICO SIN SOPLO , PULMONES: BMV CREIPITANTES AISLADOS , ABDOMEN : DOLOROSO EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO A LA PALPACION SUPERFICIAL , EXTREMIDADES: EDEMA - PA: 100/55 MMHG --FC: 64X--102/67 MMHG ---FC: 91X---SO2: 97% --PESO: 47 KG --TALLA: 135CM --IMC: 25 EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR ECO : CON MEJORIA DE SU DISFUCCION SISTOLICA Y DIASTOLICA , FEY ESTIMADA 50 % , VENA CAVA NORMAL DX: HTA / ICC CON FRACCION DE EYECCION DETERIORADA???/AC X FA, SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H - 8 AM - 8PM -CARVEDILOL 25 1/2 CADA 12H - 8 AM - 8 PM -LASIX 40 MG 1 CADA DIA , CONCIDERAR BAJAR A LA MITAD PROXIMO CONTROL -ALDACTONE 25 MG CADA DIA 15:00 H -PLAVIX 75 MG DIA AL ALMUERZO -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO . -DOLRAT AMP 1+ DEXAMETASONA AMP 8 MG IM STAD -DIP SUP 5 ML ANTES DE COMIDAS -SERTAL COMPUESTO TAB 1 CADA 8 H -EXAMEN DE LAB / ECO ABDOMINAL TOTAL . SE REALIZO ECO ABDOMINAL PRESENCIA DE GASES EN PANCREAS ? SE SOLICITA TAC DE ABDOMEN ? 20/03/2022 PACIENTE TRAIDO POR SUS HIJOS , REFEIRE QUE DIAS ATRAS PRESENTA SANGRADO NASAL , AL MOMENTO ESTABLE PA: 89/55 MMHG ---FC: 64X---PA: 103/49 MMHG ---FC: 59X---PESO: 50,5 KG ---TALLA: 135 CM --SO2: 95% EKG: EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES CON IMAGEN DE BCRD DX: HTA / ICC/ AC X FA PAROSISTICA / SANGRADO NASAL -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -CARVEDIL 25 MG 1/2 CADA 12 H 8AM -8 PM -LASIX 40 MG , 1/2 TAB CADA DIA EN LA MAÃ‘ANA -ALDACTONE 25 MG 15:00H -SUSP PLAVIX POR SANGRADO -FORXIGA 10 MG CADA DIA -DICYNONE TAB 500MG 3 VECES AL DIA POR 5 DIAS -EXAMENES DE LAB / CONTROL CON EXAMENES . 22/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJOS PARA VALORACION CV , REFEIRE TOS DESDE HACE MAS DE UNA SEMANA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION PRESENCIA DE CREPITOS BIBASALES Y CAMPOS MEDIOS . PA: 97/71 MMHG ---FC: 72 X----102/58 MMHG ---FC: 74X---SO2: 93 % --PESO: 49.5 KG SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE CARVEDILOL A 25 MG CADA 12 H , SE AGREGA BUDESONIDA AEROSOL 2 PUFF CADA 12 H , ATROVENT AEROSOL 2 PUFF CADA 6 HORAS, INCORPORAR PLABIX , Y SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . EXAMENES DE LAB SIN SOSPECHA DE CUADRO INFECCIOSO . 05/10/2022 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJO PARA VALORACION CV , REFEIR QUE DESDE HACE 3 DIAS REFEIRE DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO TIPO URENTE , A DEMAS REFIERE DEPOSICION NEGRAS , EL DIA DE AYER ACUDIO DE URGENCIA A MEDICO DONDE LE INYECTARON BUSCAPINA AMP IM Y TTO VIA ORAL QUE NO RECUERDA , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CON LEVE DOLOR ABDOMINAL, AL EXAMEN FISICO PALIDES GENERALIZADA CON CONJUNTIVAS PALIDAS , NO SE AUSCULTAN SOPLOS CARDIACOS , EDEMA DE EXTREMIDADES +/- . EKG:RITMO SINUSAL QUE ALTERNA CON RITMO DE FA QUE IMPRESIONA PRESENCIA DE EXTRASISTOLES SUPREVENTRICULARES , MALA PROGRESION DE R EN PRECORDIALES , ECOCARDIO: VI DE DIMENCIONES NORMALES , NO SE OBSERVA REGIONALIDAD IMPORTANTE , FEY CON DETERIORO LEVE , DISFUCION DIASTOLICA LEVE , CAVIDADES TANTO DERECHAS COMO IZQUIERDAS NORMALES , FUNSCION SISTOLICA DEL VD NORMAL , DOPLER COLOR , IM , IT LEVE A MODERADA , NO DERRAME , NO MASAS INTRACARDIACAS . PA: 75/46 MMHG ---FC: 70X---PA: 81/50 MMHG ---FC: 74X---SO2: 93% ---PESO: 47KG . LOS EXMANES DE LAB REALIZADO HOY , LLAMA LA ATENCION , GLUCOSA FUERA DEL RANGO , ANEMIA LEVE , SE INDICA MANTENER TTO FARMACOLOGICO CRONICO , VERIFICAR SI SE AUMENTO EL CARVEDILOL A 50 MG DIA REPARTIDOS EN 2 DOSIS , PARA SU GASTRITIS EROSIVA VS ULCERA GASTRICA : SUCRALGASTRIC SOLU 5 ML ANTES DE COMIDAS , BUPETOL 40 MG 2 VECES AL DIA POR 1 SEMANA , LUEGO CADA DIA POR 7 SEMANAS , COMBIZIM C CADA 12 H . CONTROL EN 1 MES . 17/05/2023 PACIENTE TRAIDA DESDE RIOBAMBA POR SUS HIJO PARA VALORACION CV , REFIERE QUE HACE UN TIEMPO ATRAS PRESENTA CUADRO DE TOS CON ESPECTORACION POR LO QUE ES LLEVADO A MEDICO , SE LE REALIZAN EXAMENES DE LAB ENCONTROL GLUCOSA SOBRE LOS 140 MG/DL NO PRESUME CUADRO INFECCIOSO , RX DE TORAX CON BELAMIENTO DE BASE IZQUIERDA QUE PRESUME A CONGESTION , SE LE ENCUENTRA UN CUADRO INFECCIOSO RESPIRATORIO , SE LE INDICA ANTIBIOTICOS . LUEGO DE LO CUAL LA PACIENTE PRESENTA DISNEA DE REPOSO Y MALESTAR GENERAL POR LO QUE ES TRAIDA , TOMANDO AL MOMENTO DOXICILINA 100 MG , ASA 100 MG , OMEPRAZOL 20 MG . PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO , NO SE AUCULATAN SOPLOS , CREPITANTES EN BASES Y CAMPOS MEDIOS , EDEMA DE EXTREMIDADES +++. PA: 131/71 MMHG ---FC- 68 X----PA 123/79 MMHG ---FC-69X----PA- 125/78 MMHG ---FC-72X---SO2: 96 % ---PESO: 49.7 KG ?? EKG: T INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION - AC X FA - MALA PROGRESION DE R EN PRECORDIALES , EXTRASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS- REVISAR ECOCARDIO - HVI LEVE , T DE LA MOTILIDAD PARIETAL HK INFEROSEPTAL BASAL, MEDIAL , HK INFERIOR BASAL, MEDIO Y APICAL , FEY ESTIMADA EN 40 % , FLUJOGRAMA MITRAL EN OCACIONES MONOFASICO , DISFUNCION DIASTOLICA , AURICULAR LEVEMENTE AUMENTADAS DE TAMAÃ‘O , IM IT DE LEVE A MODERADA , VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO COLAPSA A LA INSPIRACION . DX- AC X FA PAROSISTICA , ICC , HTA . -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H - 8 AM - 8 PM -CARVEDILOL 25 MG DIA - AL ALMUERZO . -ALDACTONE 25 MG 15:00 H -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO . -LASIX 40 MG 3 VECES AL DIA POR 3 DIAS , LUEGO CADA 12 H -BIPETOL 40 MG CADA 12H POR 1 SEMANA LUEGO 1 CADA DIA HASTA CONTROL -DIP SUSP 5 ML 3 VECES AL DIA ANTES DE LAS COMIDAS . -EXAMENES DE LAB - COMUNICAR NOVEDADES - CONTROL SE RESCATA EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION BNP ELEVADO . 08/06/2024 PACIENTE TRAIDA POR SUS HIJOS , REFIERE QUE ESTABA HOSPITALIZADA EN UNA CLINICA EN RIOBAMBA EL DIA DE AYER , POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL, TINTE ICTERICO , SE LE REALIZA EXAMENES DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION LEUCOCITOSIS, NEUTROFILOS , BILIRUBINA TOTAL , ENZIMAS HEPATICAS , AMILASA Y LIPASA ELEVADAS , ES TRAIDA PIDIENDO EL ALTA , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 92/49 MMHG ---FC:81X---PA: 88/56 MMHG ---FC: 83X---SO2: 95%---T: 35.9 Âº C - SE INDICA A SUS HIJOS QUE LA PACIENTE DEBE SER HOSPITALIZADA EN CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD POR POSIBLE COLAGITIS , YA QUE NESECITA MAS ESTUDIOS DE IMAGENES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: ZOILA AMADA ALDAZ ARRIETA , Edad: 95Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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