Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JORGE FELIX GARCIA RAMIREZ
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2021-07-16 21:02:49
Cedula o ID: 0901488724
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1942-09-11
Edad : 83Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: BUCAY
Teléfono : 0988791720
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 06/10/2020 -HTA DESDE HACE 10 AÑOS TOMA LOSARTAN 50 MG DIA -ACV DESDE HACE MAS DE 1 AÑO , SECUELADO CON HEMIPARECIA DERECHA -ESTREÑIMIETO -ERC ETAPA III -RIÑON POLQUISTICO DERECHO -TROMBOCITOPENIA ESTUDIADA TOMO PREDNISONA 5 MG -HPB TOMA TAMSULOSINA 0.4 MG DIA .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 06/10/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFEIRE QUE SE REALIZO EXAMENES DE LAB LOS MISMOS QUE ESTABAN NORMALES , REFEIRE QUE ACTUALMENTE TOMA LOSARTAN 50 MG DIA 8 AM - AMLODIPINO 10 MG 6 PM , CLINICAMENTE ESTABLE . LLAMA LA ATENCION AL EXAMEN FISICO LA HEMIPARESIA DERECHA . PA: BD -119/72 MMHG - FC: 76 -- 107/68 MMHG - FC: 77X --PIERNA DERECHA : 149/93 MMHG - 75X BI : 114/77 MMHG FC: 77X --108/72 MMHG - FC: 81 X- PIERNA IZQUIERDA: 153/85 MMHG- FC: 75X PESO: 72 KG - TALLA: 175 CM IMC : 23 --SO2:98% EKG: EXTRAISTOLES AISLADAS ECO : HVI - DISFUNCION DIASTOLICA LEVE SE INDICA MANTENER TTO Y REALIZAR EXAMEN DE LAB /CONTROL 11/10/2020 EXAMEN DE LAB 08/10/2020: BHC : N (PLAQUETAS 111.000) - GLUCOSA: 79.6 - HDL:42-LDL:127--CREATININA: 2.26 - ACIDO URICO: 4.9 -- UREA: 53.9 - NA: 139--K: 4.74 - EXAMEN DE ORINA : BACTERIURIA DX: HTA/HVI-ITU -MEDIDAS GENERALES -SE SUP NIFEDIPINO POR PRESENTAR MAREO -LOSARTAN 50 MG CADA 12 H -CONCOR 1.25 CADA DIA -TANSULOSINA 0.4 MG DIA -ECO PROSTAITICA , RENAL Y VESICAL / URO+ATB 23/10/2020 19/10/2020: UROCULTIVO SENSIBLE A LEVOFLOXACINO - 22/10/2020: ECO RENAL : MICROLITIASIS RENAL BILATERAL , RIÑON POLICQUISTICO DERECHO - HIPERTROFIA PROSTATICA GRADO III PA: 149/80 MMHG - FC: 50 -- 144/79 MMHG --FC: 52X-- SO2: 96% - DX: HTA / ERC ETAPA 3 /ITU / TROMBOCITOPENIA /RIÃ‘ON POLIQUISTICO/ACV SECUELADO -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG CADA 12 H -CONCOR 1.25 CADA DIA -LIPARON 20 MG CADA NOCHE -ASA 100 MG DIA -LITAREX 750 MG DIA POR 7 DIAS -TANSULOSINA 0,4 MG DIA -CONTROL 3 MESES 26/11/2020 PACIENTE ACUE A CONTROL REFEIRE SENTIRSE BIEN . PA : 112/71 MMHG - FC: 75X -MEDIDASGENERALES -DIOVAN 80 MG DIA -SINVASTATINA 20 CAD NOCHE -CORBIS 2.5 MG 1/2 CADA DIA -TANSULOSINA 0.4 DIA -SOMAZINA GOTAS -NEUROBION 10.000 IM -CONTROL EN 3 MESES . 16/07/2021 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SU HIJA , REFEIRE QUE EN LA TARDE PRESENTO DIFICULTAD PARA HABLAR , HIPOTENSIA FUNCIONAL DEL BRAZO DERECHO . SE LE TOMO LA PRESION : 190/100 MMHG POR LO QUE SE LE PUSO CAPTORIL DE 25 SL , ACUDE EN CONDICIONES ESTABLES CON MEJOR FUNCIONALIDAD TANTO DEL HABLA COMO LA MOVILIDAD DEL BRAZO DERECHO . REFEIRE QUE DURANTE ESTE TIEMPO A VISITADO NEUROLOGO EL MISMO QUE LE INDICO VASOACTIN Y ALEATEL PA : 180/83 MMHG - FC: 56X-- 174/80 MMHG - FC: 58X--- 165/84 MMHG - FC: 54X-- SO2: 97% - PESO : 73 KG - TALLA: 175 CM - IMC: 23 DX: HTA/ HPB/ ACV SECUELADO / ICTUS CEREBRAL -MEDIDAS GENERALE -NIFEDIPINO 5 MG VO STAD - LIPARON 40 MG VO STAD - CLOPIDROGEL 75 MG VO STAD -DIOVAN 80 MG CONCIDERAR AUMENTAR DOSIS SEGUN PA -CONCOR 1.25 DIA -ASA 100 MGDIA -PLAVIX 75 MG DIA -ZETINA 40 MG NOCHE PROXIMO MES BAJAR A 20 MG -VOSAACTIN -ALEATEL -CONTROL EN 1 MES PARA BAJAR DOSIS DE ZETINA Y SUSP UN ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO . 24/01/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SUS HIJOS , REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , ESTA CON FISIOTERAPIA , AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO AORTICO PA: 148/80 MMHG --FC: 56X---PA:136/76 MMHG --FC: 54X---PA: 140/82 MMHG --FC: 54X--SO2: 97% ---PESO: 74.5 KG DE UN PREVIO DE 73 KG . DX: HTA/ HPB/ ACV SECUELADO / ERC ETAPA 3 -MEDIDAS GENERALE S -DIOVAN 80 MG CONCIDERAR AUMENTAR DOSIS SEGUN PA -CONCOR 1.25 DIA -ASA 100 MGDIA -ZETINA 20 MG NOCHE -TANSULOSINA 0.4 MG DIA -VOSAACTIN SEGUN INDICACION DE NEUROLOGO -ALEATEL SEGUN INDICACION DE NEUROLOGO -CONTROL EN 6 MESES. 26/06/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y YERNO PARA CONTROL CV , REFIERE QUE EN LOS ULTIMAS SEMANAS PRESENTA DOLOR DE MID , DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR QUE LO RELACIONA COMO DESMAYO , DICHO DOLOR LO RELACIONA CON LA TOMA DE LA SINVASTATINA , INTERCURRIO HACE 15 DIAS CON DOLOR ABDOMINAL QUE FUE ATENDIDO POR EL DR. TINOCO , SE LE REALIZO ECOABDOMINAL , SE DIAGNOSTICA LITIASIS BILIAR POR LO QUE ESTA CON REGIMEN ALIMENTICIO PARA EVITAR COLICOS , A DEMAS REFIERE QUE LOS MEDICAMENTOS QUE LE RECETO EL NEUROLOGO LO TOMA INTERCALADO , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU DIFICULTAD PARA CAMINAR POR SU SECUELA ACV , RESTO NORMAL . PA: 137/72 MMHG ---FC: 58X----PA: 143/81 MMHG ---FC:67X---PA: 146/74 MMHG ---FC: 57X ---SO2: 97%--PESO: 64.5 KG - PERDIO PESO . EKG: SIN CAMBIOS CON EL EKG ANTERIOR . DX: HTA - SECUELADO DE ACV - TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA - ERC ETAPA 3 -HPB - LITIASIS BILIAR . -MEDIDAS GENERALES -SE CAMBIA DE ESTATINA - ATORV 40 VS LIPARON 40 - SOMAZINA SACHET 1 G CADA DIA POR 5 DIAS COMO MINIMO -PROTECTORES HEPATICOS QUE LE RECETO EL DR. TINOCO -RESTO IGUAL , PROXIMO CONTROL CONCIDERAR SUSP ASPIRINA POR TROMBOCITOPENIA, SE SUGIERE ECO ABDOMINAL E IC A CIRUGIA CON EL DR. QUINTUÑA . 22/07/2023 PACIENTE ACUDE ACOMPAÑADO DE SUS HIJOS , REFEIRE QUE INTERCURRIO CON PANCREATITIS POR LO QUE LE HOSPITALIZARON , LUEGO DEL CUAL PRESENTO SINCOPE POR POSIBLE BAJA DE PRESION , AUDIO AL HOSPITAL DONDE LE INDICAN QUE ACUDA A SU CARDIOLOGO , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , SECUELADO LADO DERECHO . PA: 108/61 MMHG ---FC: 56X---PA:110/62 MMHG ---FC: 54 X----PA: 112/65 MMHG ---FC: 55X---SO2: 98% - SE INDICA SUSPENDER DIOVAN , MANTENER CONCOR 1,25 MG DIA , ASA 100 MG Y DEMAS TTO , AGREGAR DIOVAN SI LA PRESION SE NORMALIZA - VERIFICAR SU FC QUE ESTA HACIENDO UNA BRADICARDIA FARMACOLOGICA . 20/11/2025 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SU HIJO Y NUERA, PARA VALORACION CV, REFIERE QUE DESDE HACE 15 DIAS A VENIDO PRESENTANDO PALPITACIONES FUERTES, EN LOS ULTIMOS DIAS A NOTADO QUE TANTO SU PA COMO SU FC SE LE SUBE Y BAJA, PACIENTE SECUELADO DE ACV CON HEMIPARESIA DERECHA, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, VERIFICAR A LA AUSCULTACION SI TIENE SOPLO EN FOCO AORTICO, VIENE TOMANDO CONCOR 1.25 MG DIA, DIOVAN 80 MG DIA, TANSULOSINA 0.4 MG DIA, ALEATEL GOTAS 20 GOTAS DIA, REFIERE QUE SE LE SUSPENDIO ASPIRINA , ZETINA 20 MG POR DOLOR DE SUS PIERNAS, EN UNA OCACION SE LE CAMBIO A ATORVASTATINA HAY QUE PREGUNTAR SI IGUAL LE DOLIAN LAS PIERNAS, INTERCURRIO CON CIRUGIA DE VESICULA DE URGENCIA HACE 8 MESES PA:138/84 MMHG ---FC: 87 X----SO2:98% ---FC:115 X----PESO: 69 KG . EKG: HVI-AC X FA . DX: HTA - SECUELADO DE ACV- TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA- AC X FA DE ALTA RESPUESTA- ERC ETAPA 3- HPB. -MEDIDAS GENRALES -DIOVAN 80 MG DIA 8 AM -SE AGREGA NABILA 5 MG DIA , REFEIRE QUE TIENE CONCOR 5 MG SE INDICA QUE SI PUEDE TOMAR . -SE AGREGA APITENA 5 MG, 1/2 CADA 12 H 8 AM --8 PM . -TANSULOSINA 0.4 MG POR NOCHE -ALEATEL 20 GOTAS DIA -EXAMENES DE LAB, PROXIMO CONTROL CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO , USO DE ATALNSIL, ESTATINA TIPO ROSUCOL, PROTECTOR GASTRICO TIPO OMEPRAZOL, REALIZAR ECOCARDIO VERIFICAR VALVULA AORTICA. 24/11/2025 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJA E HIJO CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION SU BNP ELEVADO, TROMBOCITOPENIA, LEUCOPENIA, SU HIJA RELATA QUE PARA OPERARSE DE LA VESICULA SE LE REALIZO UNA VALORACION CARDIOLOGICA CON ANGIOTAMOGRAFIA DE AORTA QUE SE ENCONTROL ANEURISMA DE LA AORTA TORAXICA , ECOCARDIO, ENDOSCOPIA DIGESTIA ALTA QUE REPORTA GASTRITIS EROSIVA, ENDOSCOPIA DIGSTIVA BAJA, LA CIRUGIA SE REALIZO DE EMERGENCIA PORQUE LOS CALCULOS MIGRARON AL COLEDOCO , SE LE REALIZO UNA CPRE. SU PRESION A ESTADO CON TENDENCIA AL ALZA , LA NOCHE ANTERIOR SE ME COMUNICA VIA TELEFONNICA QUE PRESENTA MOLESTIAS ABDOMINALES , SIENTE UNA MASA EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO QUE NO LE DEJA RESPIRAR , LUEGO SE TRANQUILIZO , NO HUBO NESECIDAD DE ACUDIR AL HOSPITAL, AL MOMENTO ESTBLE, AL EXAMEN FISICO PRESENTA MASA PALPABLE PULSATIL EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO. PA: 151/80 MMHG ---FC: 56 X----PA: 163/77 MMHG ---FC: 59X--- EKG: RITMO SINUSAL, TENDENCIA A LA BRADICARDIA POR BB. SE INDICA MANTENER NABILA 5 MG, SE AGREGA ILTUXAM 20/5 MG QUE EMPIECE A TOMAR DESDE HOY, LUEGO 1 CADA DIA 8 AM, SE AGREGA GASTROPRAZOL20 MG , ATROLIP 20 MG QUE SE PUEDE CAMBIAR A ROSUCOL 10 MG, DAPAGLICIN 10 MG AL ALMUERZO, SE SUSPENDE ANTICUAGULANTE POR PRESENTA GASTRITIS EROSIVA EN LA ENDOSCOPIA. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: JORGE FELIX GARCIA RAMIREZ , Edad: 83Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r