Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JUANA ENEDINA MOREIRA LOPEZ- HTA
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2020-11-25 20:17:16
Cedula o ID: 0700919118
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1938-05-15
Edad : 87Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0993993983
Ocupación :

Toma algún medicamento: LOSARTAN 50 DIA -8 AM

Antecedentes Personales: 20/11/2020 -HTA - MAS DE 15 AÃ‘OS -COLUMNA DEGENERATIVA -VITILIGO DE RECIENTE DIAGNOSTICO , ESTA EN TTO POR MEDICO GENERAL .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : -20/11/2020 -PACIENTE ACUDE POR VALORACION CARDIOVASCUALR , YA QUE PRESENTO UN DOLOR DEL AREA PRECORDIAL CON ALZA DE PA , ES LLEVADO A MEDICO DONDE SOLO LE DAN INDICACIONES GENERALES YA QUE LA PA SE LE HABIA NORMALIZADO , AL EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION ES LA ESCOLIOSIS . ECG: DENTRO DE LIMITES NORMALES ECO: DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , HVI ,ESCLEROSIS VALVULA AORTICA, IM LEVE .FEY CONSERVADA . -LOSARTAN 50 MG CADA 12 H , AUNMENTANDO LA DOSIS -CARVEDILOL 6,25 1/2 CADA DIA -EXAMEN DE LAB. -26/11/2020 - AUMENTO DOSIS DE CARVEDILOL A 1 DIA , OMPRESOL 20 MG DIA POR 3 MESES . 09/03/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL ?? 08/06/2022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL YA QUE PIENSA VIAJAR EN AVION AL ORIENTE , ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 155/89 MMHG ---FC: 85X---PA: 141/81 MMHG ---FC: 78X----PA: 128/79 MMHG ---FC:82X----SO2: 96% ---PESO: 57 KG MANTENER TTO LOSARTAN 50 MG CADA 12 H , CARVEDILOL 6,25 CADA DIA / CONTROL EN 6 MESES . PESO DE SU HIJA JUANA : 79.5 KG --TALLA: 152 CM - PESO ACTUAL 30/12/2022 DE SU HIJA : 79.2 KG . 30/12/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE PRESENTO CAIDA CON RUPTURA DE CABEZA , DESDE ENTONCES SE ELEVO LA PRESION ARTERIAL POR LO QUE LE CAMBIARON DE ANTIHIPERTENSIVO UN MEDICO DE LA FAMILIA , A CONVERTAL PLUS 100/10 - DESDE EL 22/07/2022 . AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION EL EDEMA DISCRETO DE SUS EXTREMIDADES , DESDE QUE EMPEZO A TOMAR EL CONVERTAL PLUS . PA: 115/69 MMHG ---FC: 87X---PA: 112/64 MMHG ---FC: 86X---SO2: 98%---PESO: 57 KG . EKG : SIN CAMBIOS DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -BESARZID 150/12.5 MG DIA -CARVEDILOL 6.25 CADA DIA -CONTROL EN 3 MESES , CONCIDERAR SOLICITAR EXAMENES DE LAB . 30-12-2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , SE INDICA 23-03-2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL CV , REFEIRE QUE A SENTIDO PALPIATACIONES EN CIERTAS CIRCUNSTANCIAS , AL INTERROGATORIO NO ESTA TOMANDO CARVEDILOL 6.25 , LA PRESION SE A MANTENIDO ESTABLE . NO PRESENTA EDEMA DE EXTREMIDADES . PA- 131-73 MMHG ---FC- 79X----PA-123-62 MMHG ---FC- 81X----SO2- 98---PESO- 56.2 KG . DX- HTA -MEDIDAS GENERALES -BESARZID 150-12.5 MG DIA 10 - AM -CARVEDILOL 6.25 MG DIA POR LA TARDE -CONTROL EN 6 MESES - CONCIDERAR REALIZAR EXAMENES DE LAB . 23/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS , PARA VALORACION CV , QUE DIAS ATRAS POSTERIOR A MALA NOTICIA Y PREOCUPACIONES FAMILIARES , PRESENTA VOMITOS A REPETICION , DOLOR EN EPIGASTRIO , DIARREA , PA ALTA 188 MMHG DE SISTOLICA , COMO TIENE UN FAMILIAR MEDICO SE LE APLICA PARA EL VOMITO Y SE TRATA SINTOMATICAMENTE , PRESENTA POR 2 OCACIONES DICHO EPISODIO EL JUEVES Y DOMINGO , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , A DEMAS PACIENTE QUIERE VIAJAR AL COCA EN AVION QUE TAMBIEN ES LO QUE LE PREOCUPA . EXAMEN FISICO : PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO AORTICO . PA: 119/62 MMHG ---FC: 76X---PA: 122/72 MMHG ---FC: 80X----PA: 116/63 MMHG ---FC: 76X ---- SO2: 98% ----PESO: 56.5 KG . EKG: SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR SE INDICA MANTENER TTO HABITUAL , EQUIL TAB CADA DIA COMO UN TRANQUILIZANTE . CONTROL EN 6 MESES. 19/12/2023 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS PARA CONTROL , REFIERE QUE YA PUDO VIAJAR EN AVION , ACUDE PARA CONTROL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO OK . PA: 135/85 MMHG ---FC: 78X---PA: 150/80 MMHG ---FC: 75X---PA: 136/74 MMHG ---FC: 77X -- SO2: 98%---PESO: 56.5 KG . DX- HTA -MEDIDAS GENERALES -BESARZID 150/12.5 MG DIA 10 - AM -CARVEDILOL 6.25 MG DIA POR LA TARDE -CONTROL EN 6 MESES . 30/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL CV , REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , ESTABLE DENTRO DE SUS CONICIONES , SE LE DIAGNOSTICO VITILIGO , POR LO QUE ESTA USANDO UNAS CREMAS , RECETADO POR MEDICO GENERAL , EXAMEN FISICO , LLAMA LA ATENCION QUE DIAMBULA CON BASTON , SU ESCOLIOSIS DORSAL . PA: 125/71 MMHG ---FC: 79X---PA: 126/65 MMHG ---FC: 78X----SO2: 98% ---PESO: 58KG --TALLA: 144 CM ---IMC: 27 . EKG : SIN CAMBIOS CON EL EKG ANTERIOR DX: HTA - GASTRITIS /DISPEPSIA- VITILIGO . -MEDIDAS GENERALES -BISTENZID 150/12.5 MG DIA AM -CARVEDIL 6.25 MG CADA DIA PM -OMEPRAZOL 20 MG CADA DIA EN AYUNAS -EXAMENES DE LAB - CONTROL EN 6 MESES . 31/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA CONTROL CV, REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SE A PUESTO MALA PARA COMER, INTERCURRIO CON ESTADO GRIPAL QUE ESTA SALIENDO DEL ESTADO CATARRAL, MANIFIESTA QUE CUANDO LOS DIAS ESTAN CALUROSOS, SOLIADOS , SE TIENDE A AGITAR, PACIENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU ESCOLIOSIS, CAMINA APOYADA DE BASTON, CORAZON: SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO AORTICO, PULMONES: CRIPITANTES AISLADOS EN BASES PULMONARES. PA: 151/79 MMHG ---FC:95X---PA:143/78 MMHG---FC:98 X-----PA: 131/71 MMHG ---FC: 83X----SO2: 98% ---PESO: 54.4 KG ---TALLA: 144 CM ---IMC: 26 . EKG: TENDENCIA A LA TAQUICARDIA SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , BNP , CONCIDERAR DE ROTAR DE BB , VERIFICAR PA PARA OPTIMIZAR TTO . 04/06/2025 PACIENTE ACUDE TRAIDA POR SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, LO REALIZO UNA PARTE EN EL HOSPITAL, OTRA PARTE EN LAB LOS OLIVOS, LLAMA LA ATENCION LA LIGERA ANEMIA, NEUTROFILOS FUERA DE RANGO, LESION RENAL LEVE, BNP UN POCO ELEVADO. CONTINUA CON ESE DECAIMIENTO . PA: 73/46 MMHG ---FC: 98 X---PA:79/45 MMHG ---FC: 99 X--- SE DIAGNOSTICA BRONQUITS SOBREINFECTADA VS NEUMONIA. SE INDICA ACROCEF 1 G IM CADA DIA POR 3 DIAS , LALEVO 750 MG DIA POR 7 DIAS, FLUIMOCIL 600 MG 1 CADA 12 H , SUSPENDER ANTIHIPERTENSIVO HASTA QUE SE NORMALICE SU PA, CONTROL EN 3 DIAS O PRN .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: JUANA ENEDINA MOREIRA LOPEZ- HTA , Edad: 87Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r