Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: SALUA MARIA ESPINOZA LOAIZA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-06-26 06:00:15
Cedula o ID: 0300178597
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1930-10-08
Edad : 95Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: COCHANCAY
Teléfono : 0998123751
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 24/06/2021 -HTA DESDE HACE ? TOMA IRBETAN 150 MG AL DESAYUNO . -SINDROME ANGINOSO ? VASTAREL MR 35 MG TOMA AL DESAYUNO Y MERIENDA , INCORIL AP 90 + INCORIL 180 POR LA NOCHE . -T DEL SUEÃ‘O : NEOGAIVAL 3 MG AL ACOSTARSE . -T DEPRESIVO : PAXIL 20 MG 9 AM -DISPEPSIA : AEROFLAT -HIPERTRIGLICERIDEMIA : FENOFIKAN 160 MG EN AYUNAS . -T CIRCULATORIO : TRENTAL 400 MG AL DESAYUNO ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 24/06/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA QUE ES AB . PARA VALORACION CV , PACIENTE SE ATENDIA CON CARDIOLOGO EN GUAYAQUIL PERO FALLECIO . TRAE RECETA Y EXAMENES QUE SE REALIZAO YA QUE HACE UNOS SEMANS PRESENTO CONTAGIO CON COVID 19 . AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION A LA AUSCULTACION SOPLO EYECTIVO AORTICO 3/6 IRRADIADO A CUELLO , A DEMAS SU PERDIDA DE SU MASA MUSCULAR . PACIENTE SE QUEJA DE DOLOR DE LA ESPALDA PA : 124/77 MMHG FC: 86X - 132/71 MMHG FC: 81X -- SO2: 97% -- PESO: 48 KG - TALLA: 158.5 CM - IMC: 19 EKG: BLOQUEO AV 1ER GRADO - ECTOIPAS AISLADAS . ECO : DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , VALVUALA AORTA CALCIFICACION MODERADA CON OBSTRUCCION LEVE A MODERADA DEL TRACTO DE SALIDA, HVI LEVE . DX: HTA / T DEL SUEÃ‘O / INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA / ANGINA ? -MEDIDAS GENERALES -SE SUSP UNA DOSIS DE INCORIL -SE AGREGA QUETEAPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE EN VEZ DE NEOGAIVAL . -CONTROL EL LUNES PARA COLOCAR HOLTER DE ARRITMIAS . 29/06/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA QUE ES ABOGADA PARA COLOCAR HOLTER DE ARRITMIAS . REFIERE QUE MANTIENE DOLOR DE LA ESPALDA POR LO QUE SE INDICA TRAMAL GOTAS 6 GOTAS DIA O SOS , SE SUGIERE REALIZAR RX DE COLUMNA TOTAL . PA ; 153/84 MMHG . FC: 82 -- 151/84 MMHG - FC: 84X . 30/06/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y NUERA PARA RETIRAR HOLTER . 02/07/2021 ACUDE SU NUERA POR LOS RESULTADOS DE HOTER , EXTRASISTOLES V MAS DE 4000 . SE INDICA SUSPENDER LA DOSIS NOCTURNA DEL VASTAREL . DX: HTA / T DEL SUEÃ‘O / INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA / ANGINA ? -MEDIAS GENERALES -IRBETAN 300 MG -VASTAREL MR 35 MG DIA 7 AM -INCORIL 180 MG POR NOCHE -FENOFIKAM 160 MG DIA POR 1 MES -TRENTAL 400 MG CADA 12 H -PAXIL 20 MG 9 AM -CONTROL EN 1 MES CONCIDERAR USAR : CARDIK A -/ EXFORGE 5/160 MMHG . 06/09/2021 -- 19:30 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO EN COCHANCAY , PACEINTE CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , SE REALIZA EXAMEN FISICO : CUELLO : SOPLO CAROTIDEO 2/3 , CORAZON: R1,R2 PRESENTE ,SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO AORTICO , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : NO EDEMA . PA: 140/75 MMHG - FC: 80X--SO2: 98% ---PESO Y TALLA NO CUANTIFICADA EKG: EJE CARDIACO ROTADO A LA IZQUIERDA , BLOQUEO AV DE 1 ER GRADO , ECTOPIAS VENTRICULARES AISLADAS DX: HTA / T DEL SUEÃ‘O / INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA / ANGINA ? -MEDIAS GENERALES -IRBETAN 300 MG -VASTAREL MR 35 MG DIA 7 AM -INCORIL 180 MG POR NOCHE -LIPITOR 10 MG POR NOCHE -TRENTAL 400 MG CADA 12 H -PAXIL 20 MG 9 AM -PROXIMO CONTROL CONCIDERAR COLOCAR HOLTER DE ARITMIAS . 10/05/2022 SE REALIZA VISTA EN SU DOMICILIO , PACIENTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , REFEIRE ENFRIAMIENTO DEL CUERPO CON ALGO DE MALESTAR GENERAL , LOS EXAMENES DE LAB LO QUE LLAMA LA ATENCION LOS TRIGLICERIDOS EN UN LAB 700 MG/DL , EN OTRO 500 MG/DL , IVU SINTOMATICA , EXAMEN FISICO : CORAZON: SOPLO SISTOLICO 3/6 MULTIFOCAL IRRADIADO A CUELLO ; PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN : RH+ , EXTREMIDADES : NO EDEMA PA: 154/87 MMHG --FC:91X---PA: 160/93 MMHG --FC: 91X---PA: 156/93 MMHG ---FC:86 X----SO2: 95 % ?? -- EKG: PRESENCIA DE EXTRASISTOLES BIEN AISLADAS , MANTIENE SU BLOQUEO AV DE 1 ER GRADO . DX: HTA / T DEL SUEÃ‘O / INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA /S. ANGINOSO ? -MEDIAS GENERALES -IRBETAN 300 MG 7AM -VASTAREL MR 35 MG DIA 7 AM -INCORIL 180 MG POR NOCHE -LIPITOR 10 MG POR NOCHE -TRENTAL 400 MG CADA 12 H -PAXIL 20 MG 9 AM -FENOFIKAN 160 MG HASTA TERMINAR Y CONTINUAR CON NORTRICOL 200 MG POR NOCHE . -UROCULTIVO/ CONTROL / SE DEJA RECETA DE LITAREX 500 MG DIA / SEGUN RESULTADO DE UROCULTIVO SE DEJA CURAM 500/125 - MEDIA TAB CADA 12 H - COMO TTO PROFILACTICO LUEGO DEL CURAN SE INDICA NTF 100 MG DIA . SE SUGIERE VOLVER AL FENOFIKAN POR INTOLERANCIA AL NORTRICOL DE 200 MG . 22/08/2022 VISITA EN DOMICILIO , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS A PRESENTADO DOLOR DE PECHO , SU HIJA LO RELACIONA A PROBLEMAS FAMILIARES CON SUS HIJAS , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SOPLO EYECTIVO AORTICO 3/6 QUE IRRADIA A CUELLO , SE ENCUENTRA EN TTO POR IVU CON NFT 100 MG . PA: 170/88 MMHG ---FC: 81X---PA: 174/87 MMHG ---FC: 82X---PA: 167/84 MMHG ---FC: 83X---SO2: 95% EKG: BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO SE SUGIERE MONITOREO DE LA PA PARA AJUSTAR DOSIS ANTIHIPERTENSIVA , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB + UROCULTIVO / CONTROL . 23/08/2022 SE RESCATA RESULTADO DE EXAMEN Y SE ENVIA VIA WASAP A SUS HIJAS , MENTIENE BUEN CONTROL DE TRIGLICERIDOS , SE SUGIERE CONTINUAR CON NORTICOL 200 MG DIA POR 1 MES , REGIMEN DIETETICO . MANTENER ESTATINAS . 26/08/2022 HIJA ENVIA RESULTADO DE UROCULTIVO , BACTERIA AISLADA : E COLI , MULTIRESISTENTE . SE INDICA QUE LE CONTOLE UROLOGIA POR IVU A REPETICION . DIAS ANTERIORES ENVIA TOMA DE PA CON VALORES YA NORMALIZADOS . 24/10/2022 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE . PA: 178/98 MMHG --FC: 80X---PA: 170/100 MMHG ---FC:81X---PA: 173/95 MMHG --FC:78X. --SO2:97% , REFIERE QUE FUE MEDICADA CON SULTAMIX 750 MG POR SU IVU CRONICA . EKG : SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . 07/12/2022 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , POR PRESENTAR DOLOR DE PECHO DE DIAS DE EVOLUCION , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE . REFEIRE SU HIJA QUE TERMINO TTO CON MEROPENEN AMP CADA 12 H PA: 166/93 MMHG----FC: 83X----PA: 167/92 MMHG ---FC: 82X---SO2: 96% . SE INDICA AUMENTAR 1 DOSIS DE VASTAREL A CADA 12 H DEPENDIENDO DEL DOLOR PRECORDIAL - CEBION 1 G DIA - ELBRUS SOBRES 1 G PRN . 25/01/2023 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , REFIERE DOLOR ESCAPULAR IZQUIERDO DE 3 DIAS DE EVOLUCION EN UNA INTENSIDADES DE 3/10 , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , SUS HIJAS RELATAN QUE LA PACIENTE PERMANECE MUCHO TIEMPO ACOSTADA , QUE ES UN DOLOR MAS PSICOLOGICO , AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION LOS SOPLOS EYECTIVO 4/6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL , RESTO NORMAL . VISITO NEFROLOGO HACE DIAS DIAS DONDE LE INDICA UN ESQUEMA DE TTO POR ITU CRONICA : CEFALEXINA 500 MG DIA POR DIAS DIAS , LUEGO DE UN MES CONTINUAR CON CIPROFLOXACINO 500 MG DIA POR 10 DIAS , LUEGO DE 10 DIAS CONTINUAR CON AZITROMICINA CADA DIA POR 3 DIAS . LUEGO CONTROL . AL MOMENTO SUS HIJAS RELATAN QUE LA ORINA YA NO TIENE MAL OLOR . PA: 140/80 MMHG ---FC:81X----SO2: 97% . SE INDICA FLOGOMAX TAB 5 MG CADA DIA POR 10 DIAS , RESTO NORMAL XXXX 06-04-2023 SE REALIZA VISIATA POR LA MAÃ‘ANA EN DOMICILIO, SUS HIJAS QUE VIVEN CON ELLA RELATA QUE SIEMPRE QUE RECIBE LLAMADA TELEFONICA SE PONE NERVIOSA , TENSA , A MANIFESTADO MOLESTIAS DE PECHO , A DEMAS MANIFIESTA PRESENTAR DOLOR DE SUS PIERNAS , EL ELBRUS LE CAYO MAL , SE LE INDICA QUE TOME ANALGAN , AL EXAMEN FISICO , MANTIENE SOPLO EYECTIVO EN FOCO AORTICO Y MITRAL , Y CUELLO 3-6 . PA- 133-81 MMHG ----FC- 75X----SO2-98 ----T- 35.8 C ----- HGT - 107 MG-DL . TTO: IRBETAN 300 MG 7AM- INCORIL 180 MG PM - LIPITOR 10 MG PM- TRENTAL 400 MG DIA - PAXIL 12.5 MG AYUNAS - FENOFIKAN 160 MG NOCHE - NEFROLOGO - CEUROXINA 500 MG POR 10 DIAS - LUEGO MES CIPROFLOXACINO 500 MG POR 10 DIAS - LUEGO MES , AZITROMICINA 500 MG POR 3 DIAS . CONTROL SE PERSISTE DOLOR DE PECHO Y COCNIDERAR REALIZAR EKG . 12/05/2023 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , REFIERE DOLOR DE TORAX ANTERIOR QUE IRRADIA HACIA EL HOMBRO IZQUIERDO DE 3 DIAS DE EVOLUCION, SU HIJA RELA QUE NO NOTADO CAMBIOS EN ELLA EN CUANTO A SU ALIMENTACION Y SU ESTADO GENERAL , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDIONES , CORAZON- R1,R2, SOPLO EYECTIVO EN FOCO AORTICO 3/6 - PULMONES. BMV SIN RUIDOS AGRAGADOS , ABDOMEN . RH+ , EXTREMIDADES- NO EDEMA . PA- 149/90 MMHG --FC- 86X----PA-141-90 MMHG ---FC-85X---SO2- 97% . EKG- BLOQUEO AV DE 1 ER GRADO , EXTRASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS . SE INDICA MANTENER TRATAMIENTO, AL MOMENTO TOMANDO PAXIL 20 MG 1/2 TAB AL DIA , QUETEAPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE PRN . RESTO IGUAL . 00/2023 05/10/2023 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO, PACIENTE REFIERE DOLOR DE PECHO DE DIAS DE EVOLUCION , MOLESTIAS AL ORINAR POR LO QUE SE REALIZO UN EXAMEN DE ORINA , UROCULTIVO CON BACTERIA AISLADA , E COLI . SENSIBLE A NITROF , CEFUROXIMA Y DEMAS , SU HIJA REFIERE QUE YA RECIBIO TTO CON AKIN 1 G POR 2 DIAS, PERO CONTINUA IGUAL , AL EXAMEN FISCO, PACIENTE EN CONDICIONES ESTABLES , CORAZON : R1,R2 , SOPLO EYECTIVO 4/6 EN FOCO AORTICO , PULMONES : BMV , SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES:NO EDEMA . PA: 175/105 MMHG---FC: 84X----PA: 174/56 MMHG ---FC: 67X---SO2: 96%---- DX: HTA - ESTENOSIS AORTICA - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA - T DEL SUENO - AGINA CRONICA ESTABLE- IVU . -MEDIDAS GENERALES -MANTENER TTO HABITUAL . -UVAMIN RETARD 100 MG CADA 12 H POR 7 DIAS , MANTENER TTO TOMANDO 1 AL DIA . -CEFUROXINA 500 MG CADA DIA POR 7 DIAS -CONTROL DE LA PA , SE LE REALIZO LA VISITA A LAS 5 DE LA TARDE , REFEIRE QUE EN LA MAÃ‘ANA ESTABA CONTROLADA , SI PESISTE LA PA ALTA CONCIDERAR ROTAR DE ANTIHIPERTENSIVO , COMUNICAR NOVEDADES . 05/11/2023 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , REFIERE QUE DURANTE LA SEMANA A PRESENTADO DOLOR DE PECHO , DE ESPALDA , CEFALEA , INAPETENCIA , PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO , CORAZON: R1,R2 , PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO 4/6 EN FOCO AORTICO IRRADIADO A DEMAS FOCOS , RESTO NORMAL . PA: 114/70 MMHG ---FC: 77X----PA: 120/67 MMHG ---FC: 75X---T: 35.5 ÂªC---SO2: 96% ---- SE REVISA EXAMEN DE ORINA Y UROCULTIVO , BACTAERIA AISLADA , KEBSIELA , SE SUP UVAMIN , SE INDICA CIRIAX TAB 500 MG CADA 12 H POR 7 DIAS , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB - CONTROL CON EXAMENS - REALIZAR EKG POR ARRITMIA CARDIACA , DEJAR TRIFAMOX IBL 500 TAB CADA DIA . 28/11/2023 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , REFIERE DOLOR DE TODO SU CUERPO , EN ESPECIAL DEL PESO Y HOMBRO IZQUIERDO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO , A LA AUSCULTACION PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO EN FOCO AORTICO 3/6 , RESTO NORMAL . PA: 139/79 MMHG ---FC: 82X---PA: 128/87 MMHG ---FC:85X---SO2: 97 % . EKG: BAV 1 ER GRADO, EJE A LA IZQUIERDA , QUEDA LA DUDA DE HBAI , EXTRASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS . SE INDICA PROTICAL TARRO A TOMAR CADA DIA , BUPREX FLASH 400 MG CADA DIA . 29/02/2024 SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO A LA PACIENTE POR PRESENTAR DOLOR DE HOMBRO Y REGION COSTAL IZQUIERDA , CEFALEA , MALESTAR GENERAL , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PA: 160/90 MMHG ---FC: 84X---PA:161/84 MMHG ---FC: 85X---SO2: 98%---T: 35.6ÂªC ---HGT: 105 MG/DL . SE INDICA MDPA , MANTENER TTO INDICADO , DIETA RICA EN FIBRAS, SE RECETA ZALDIAR TAB PRN , MUXOL POR GARASPERA . CONTROL SOS . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Próxima consulta o cita (Solo si aplica)

Fecha

Hora

Motivo consulta

Especialista

Presencial Virtual

Consulta médica, Paciente: SALUA MARIA ESPINOZA LOAIZA , Edad: 95Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r