Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: JUAN ELADIO ZAMBRANO GAVILANEZ- HTA - DMII
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2021-06-22 21:14:46
Cedula o ID: 0910582048
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1964-06-14
Edad : 61Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0997409382
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 22/06/2021 -HTA : DESDE HACE 5 AÃ‘OS TOMA ACTUALMETE ENALAPRIL 10 MG DIA -DM II : DESDE HACE 5 AÃ‘OS TOMA GLUCOSID 850 DIA -PSORIASIS - EN CONTROL CON DERMATOLOGO . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 22/06/2021 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SUS HIJOS PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE DESDE HACE 4 DIAS PRESENTA CALAMBRES Y CEFALEA , FUE VALORADO POR MEDICO PARTICULAR DONDE LE INDICAN SUERO Y TTO VIA ORAL , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , PACIENTE AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU CAQUEXIA PA : 102/66 MMHG FC: 115 X-- 105/61 MMHG FC: 117 X-- SO2 : 97% -- PESO APROX: 45 KG TALLA: 165 CM IMC: 16 -- HGT : 510 MG/DL EKG : TAQUICARDIA SINUSAL ECO : DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL . DX: DMII DESCOMPENSADA / HTA -MEDIDAS GENERALES - SUP ENALAPRIL -SUPANTIDIABETICOS ORALES -INSULINA NOVULIN N 20 UI CADA 12 H -S SALINA 1000 CC + SOLETROL K 2 AMP - SELTROL NA 1 - PASAR 2 SUERO Y COMUNICAR . -CONTROL EL JUEVES PARA REALIZAR EXAMEN DE LAB . 08/07/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA A CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , SU GLUCOSA SE ESTA AUMENTADO POR LO QUE SUBIO LA DOSIS DE LA NOCHE DE 10 UI A 15 UI , SU PRESION SE AMNTIENE ESTABLE POR LO QUE SE MANTIENE AUN SUSPENDIDA SU TOMA . PRESENTA LESIONES DESCAMATIVAS EN CUERO CABELLUDO , DORSO Y EXTREMIDADES COMPATIBLE CON PSORIASIS . PA : 122/78 MMHG - FC: 106 X- 115/76 MMHG - FC: 105 X -- PESO : 58 KG -- MEDIR AL PACIENTE : ? - HGT : 571 MG/DL . DX: DMII IR / HTA TTO NO FARMACOLOGICO/ PSORIASIS . -MEDIDAS GENERALES - INSULINA SUBIR DOSIS PAULATINA A 30 UI AM - 15 UI PM -GLUCOSID 850 MG AL MEDIO DIA . -CONTROL EN 15 DIAS O SOS . 01/08/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFEIERE QUE SE SIENTE BIEN , EL PROBLEMA ES QUE PORSU TRBAJAO NO TIENE DONDE MANTENER REFRIGERADO LA INSULINA , SE LE INDICA QUE DEBE MANTENER PONIENDOSE INSULINA . PA : 127/74 MMHG -- FC: 75 --- 126/79 MMHG -- FC: 78X-- SO2: 98% ---HGT: 164 MG/DL - MANTENER IGUAL ESQUEMA SIN METFORMINA - CONTROL EN 22/09/2021 25/09/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL ,REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , CLINICAMENTE ESTABLE A SUBIDO DE PESO PA:141/84 MMHG -FC: 90X--133/79 MMHG -FC: 85X- 140/87 MMHG --FC: 87 --SO2: 97%-- PESO: 65.5 KG DX: HTA-DMII IR -MEDIDAS GENERALES -INSULINA NOVULIN N 20 UI AM --15 UI PM -ENALAPRIL 10 MG 1/2 CADA DIA -CONTROL CON EXAMENES EN 3 MESES . 16/10/2022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS A CONTROL , REFIERE SENTIRSE BIEN , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO : LLAMA LA ATENCION PRESENCIA DE LESION A NIVEL PERIUMBICAL POR APLICACION DE INSULINA . PA: 147/88 MMHG --FC: 72X--PA: 157/93 MMHG ----FC; 76X----PA: 151/89 MMHG ----FC: 76X---SO2: 97%---PESO: 74 KG TTO: ENALAPRIL 10 MG 1 CADA 12 H --INSULINA NOVULIN 20 UI --15 UI ---LUEGO CONTIUNAR CON GLEMAZ MET 1000/4 MG DIA . ? CONTROL. 08/01/2023 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS A CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , DESDE HACE 1 MES ESTA CON TTO VIA ORAL , PREVIO A LA SUSP DE INSULINA , SU DERMATOLOGA SUGIERE EL CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO . TRAE EXAMEN DE LAB , GLUCOSA CON VALORES ACEPTABLES . PA: 126/79 MMHG ---FC: 73X---PA: 126/74 MMHG ---FC: 71X---SO2: 98% ---PESO: 77KG ---TALLA: 165CM ---IMC: 28 EKG: SIN CAMBIOS . DX: HTA / DMII/ PSORIASIS -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL10 MG CADA 12 H -POSIBLE CAMBIO A LOSARTAN 50 MG CADA 12 H . -GLEMAZ MET 1000/4 AL ALMUERZO -CONTROL EN 6 MESES . 27/06/2023 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL , POR MOTIVOS DE TRABAJO A TENIDO QUE ACUDIR A OTRO LUGAR DONDE LA ALIMENTACION NO ESTABA CONTROLADA , EN LAS ULTIMAS SEMANAS A PRESENTA RESEQUEDAD DE LA BOCA , AUMENTO DE LA DIURESIS , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION RASH FACIAL . TRAE EXAMENES DE LAB , MAL CONTROL METABOLICO , LESION RENAL ( ERC ETAPA 3 B ) HIPERTRIGLICERIDEMIA , GLUCOSURIA . PA: 124/74 MMHG ---FC: 100X-- PESO : 72 KG -- HGT : HI DX: HTA - DMII IR - PSORIASIS - GASTRITIS -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H -INSULINA NOVULIN N 20 UI AM --20 UI PM -LOPID 600 MG POR NOCHE -EXAMEN DE LAB , CONTROL AL MES . -ZURCAL 40 MG CADA DIA EN AYUNAS -DIP SUP 5 ML ANTES DE COMIDAS -EXAMEN DE LAB , CONTROL AL MES . 20/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA CONTROL , TRAE EXAMEN DE LAB , GLUCOSA AUN ALTERADA , MEJORIA DE LA FUNCION RENAL --PA: 119/76 MMHG ---FC:79X---PA:117/77 MMHG ---FC:77X---HGT: 421 MG/DL - PACIENTE REFEIRE QUE NO SE ESTA COLOCANDO LA INSULINA POR LAS TARDES . SE INDICA APLICAR INSULINA NOVULIN N 20 UI MAÃ‘ANA Y 15 UI POR LAS TARDES , SE SOLICITA NUEVOS EXAMENES DE LAB PARA FINES DE SPETIEMBRE . 29/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA CONTROL , REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , TRAE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION QUE AUN MANTIENE ALTA HB GLICOSILADA , UREA ALTA , PERO MANTIENE LA CISTEINA C NORMAL . QUE PRODRIA CORRESPONDER A LA MALA TECNICA DE APLICACION . PA: 119/71 MMHG ---FC: 80X---PA: 116/68 MMHG ---FC: 76X---SO2: 97%---PESO: 75.5 KG . DX: HTA - DMII IR - PSORIASIS - GASTRITIS -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H -INSULINA NOVULIN N 20 UI AM --15 UI PM -CONTROL EN 6 MESES , CON EXAMENES DE LAB . 14/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, HG AHI EN EL LIMITE DE LO NORMAL , SU FUNCION RENAL AHI EN EL LIMITE DE LO NORMAL , REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN , A SUBIDO DE PESO . PA: 157/81 MMHG ---FC. 90X---PA:160/79 MMHG ---FC: 93X----PA:143/81 MMHG ---FC:91X----SO2: 97%---PESO: 78.3 KG . DX: HTA - DMII IR - PSORIASIS - GASTRITIS -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H -INSULINA NOVULIN N 20 UI AM --15 UI PM -CONTROL EN 6 MESES , CON EXAMENES DE LAB COMPLETO , VERIFICAR SU FUNCION RENAL , SE SUGIERE QUE SE CONTROLE SU PA YA QUE SE ENCUENTRA UN POCO ALTA , SEGUN PACIENTE REFEIRE QUE HOY SE TOMO LA PRESION EN CASA Y ESTABA NORMAL , REFEIRE QUE SE PONE NERVISOSO CUANDO VIENE A MEDICO . 27/10/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO A CONTROL , REFIERE SENTIRSE BIEN , TRAE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION HB GLICOSILADA 8 , UREA 58 , CREATININA 1.6 , PERO MANTIENE NORMAL LA CISTATINA C 0,8 . PA: 141/70 MMHG ---FC: 83X----PA: 127/59 MMHG ----FC: 65X----SO2: 98%--- PESO: 81.5 KG . SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE INSULINA A 22 UI AM ---16 UI PM , RESTO IGUAL . 19/01/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO A CONTROL CV , REFIERE SENTIRSE BIEN , CON LA NOVEDAD QUE ESTA AUMENTANDO DE PESO , TRAE RESULTADOS DE EXAMENES , BUEN CONTROL METABOLICO , FUNCION RENAL CON DETERIORO LEVE CON CREATININA: 1.47 MG/DL , PESO: 82.5 KG . DX: HTA -DMII IR- PSORIASIS - GASTRITIS - ERC ETAPA 3 A . MANTENER TTO , SE AGREGA ACIDO FOLICO 5 MG DIA , CONTROL EN 6 MESES CON EXAMENES DE LAB, CONCIDERAR IC A NEFROLOGIA. 01/06/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SUS HIJOS PARA CONTROL CV, TRAE EXAMENES DE LAB, GLUCOSA DE 199 MG/DL, HB GLICOSILADA 12%, GLUCOSURIA, PCR 74. A TENIDO SINTOMATOLOGIVA COMO LA BOCA SECA , ORINABA MAS DE LO NORMAL, A DEMAS REFIERE DESDE HACE UNOS DIAS LESION INFLAMATORIA EN PLANTA DE PIE IZQUIERDO, TIPO ERITEMATOSA, BLANDA , SE REALIZA PUNCION SIN LOGRAR EXTRAER CONTENIDO. PA:154/95 MMHG ---FC:98X----PA:152/89 MMHG ---FC:92X----PA: 147/88 MMHG ----FC:93X----SO2:97% .----PESO: 78 KG . SE ROTA DE ANTIDIABETICO A LANTUS 26 UI SC DIA, ROTAR DE LUGAR DE APLICACION, CONTROL EL PROXIMO DOMINGO. 08/06/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJO, REFEIRE QUE SE ASENTIDO BIEN, YA NO PRESENTA EL SABOR DULCE DE LA BOCA, MENOS SED, YA NO SE LEVANTA A ORINAR POR LAS NOCHES , EN CUANTO A SU LESION DERMICA EN SU PIE MEJORO BASTANTE , NO ESTA ERITEMATOSA, PERO SE PALPA PEQUEÃ‘A MASA QUE NO ES DOLOROSA. SUS PA HAN ESTADO CONTROLADAS . PA: 114/73 MMHG --FC: 78X--HGT: 362 MG/DL--- SE INDICA SUBIR DOSIS DE INSULINA LANTUS A 28 UI SC, SE DA ORDEN DE EXAMEN DE LAB PARA CONTROL EN SEPTIEMBRE. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: JUAN ELADIO ZAMBRANO GAVILANEZ- HTA - DMII , Edad: 61Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r