Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MANUEL JESUS PINGUIL MOROCHO
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-06-09 12:07:19
Cedula o ID: 0300375870
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1945-04-27
Edad : 80Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: MANUEL DE J CALLE
Teléfono : 072415197
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 19/09/2020 -HTA DESDE HACE 25 AÃ‘OS TOMA ACTUALMENTE COAPROVEL 300/12.5 -ANGINA CRONICA ESTABLE ? TOMA DOLGENAL RAPID SL .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 19/09/2020 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE ESPOSA E HIJOS PARA VALORACION CV , REFEIRE CUADRO CLINICO DE LARGA DATA (25 AÃ‘OS) CON DOLOR PRECORDIAL ACOMPAÃ‘ADO SE SIGNOS NEURALGICOS DE 1 VEZ POR AÃ‘O , PRESENTANDO EL ULTIMO EVENTO HACE MAS O MENOS 3 SEMANAS , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . TA : 128/76MMHG -- FC: 86X -- TA : 122/87MMHG -- FC : 90 X --SpO2 : 97% -- FC : 85 X -- PESO : 62KG --ALTURA : 150 CM --IMC : 27 EKG: DENTRO DE LIMITES NORMALES ECO : DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL ECO PROSTATICO : HPB LEVE MEDICADO POR 3 MESES . DX: HTA EPILEPSIA A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -EXAMEN DE LAB / CONTROL 26/09/2020 LAB: BHC : NEUTROFILIA DE 79- GLUCOSA 91- UREA: 26- CREATI : 1.08- ACIDO URICO: 4.3 - NA : 140 - K: 4.9----PERFIL LIPIDICO : N - HEATICO : N - PCR: 36 --EXAMEN DE ORINA : PIOCITOS + --HECES : HP - . TA : 117/72 MMHG -- FC : 84 X -- TA : 113/67 MMHG -- FC : 80X DX: HTA / EPILEPSIA A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -CO-APROVEL 300/12,5 1/2 CADA DIA -CORENTEL 5 MG 1/2 CADA DIA -URO + ATB / ANTIGENO PROSTATICO / CONTROL . 10/10/2020 ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMEN 27/09/20 : URO NORMAL - PSA: 1.69 -- TA : 108/69 MMHG -- FC : 73 X -- TA : 101/64 MMHG -- FC : 71 X DX: HTA/ EPILEPSIA EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -CO-APROVEL 150/12.5 1/2 CADA DIA -CORENTEL 5 MG 1/2 CADA DIA -CONTROL EN 3 MESES 06/02/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL ACOMPAÃ‘ADO DE FAMILIARES , REFIERE QUE SE SIENTE BIEN TA : 122/74 MMHG --FC : 68X --TA : 121/73 MMHG --FC : 68 X --TA : 124/77 MMHG --FC : 67X -- SpO2 : 97 % --PESO : 66.50 KG --ALTURA : 150 CM --IMC : 29 DX: HTA / EPILEPSIA A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -MANTENER TTO Y CONTROL EN 6 MESES . 13/06/2021 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SU ESPOSA E HIJOS PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , ESTABLE , AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA : 128/78 MMHG FC: 66X -- 114/72 MMHG FC: 65X -- SO2 : 98 % -- PESO: 66.5 - TALLA: 150 CM IMC: 29 DX: HTA / EPILEPSIA EN ESTUDIO . -MEDIDAS GENERALES -CO-APROVEL 150/12.5 1/2 TAB CADA DIA 5 AM -CORENTEL 5 MG 1/2 AL DIA 5 AM -PROXIMO CONTROL EN 6 MESES CON RESULTADO DE EXAMEN . 05/11/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE HOY EN LA MADRUGADA 4 AM PRESENTO DOLOR DE PECHO 10/10 , DE ABAJO HACIA ARRIBA , COMO QUE SE AHOGABA, CON MUCHOS GASES , TODO ESTE TIEMPO INTERCURRIO CON ACCIDENTE DE TRANSITO PRESENTANDO TRAUMA DE CRANEO POSIBLE HEMATOMA SUBDURAL, POR LO QUE ESTA EN CONTROL CON NEUROLOGO , UROLOGO , QUEDO CON LEVE LESION NEUROLOGICA , SE MANTIENE TOMANDO GOVAL GOTAS 3 GOTAS QUE LE AUMENTARON EN UNA OCACION A MAS GOTAS , PACIENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU LIMITACION FUNCIONAL POR INESTABILIDAD POSTERIOR AL ACCIDENTE, ASOCIADO A SU EDAD . PA: 149/80 MMHG ---FC: 66X---PA: 147/80 MMHG ---FC: 65X----PA: 147/76 MMHG ---FC: 65X---SO2: 98%---PESO: 65 KG ---TALLA: 149 CM ---IMC: 29 . EKG : CON CAMBIOS CON EL EKG ANTERIOR , ACTUALMENTE CON BCRD . ECOCARDIO: HVI LEVE , FEY NORMAL , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , IM -IT LEVE . DX: HTA - GASTRITIS - S ANSISO - SECUELA DE ACV HEMORRAGICO . -MEDIDAS GENERALES -CO- APROVEL 150/12.5 MG DIA -GOVAL GOTAS , ?? 3 GOTA AM - 3 GOTAS TARDES -Y 10 GOTAS EN LA NOCHE . -ENDIAL DIGEST ANTES DE COMIDAS 2 VECES AL DIA -ZURCAL 40 MG CADA 12 H POR 1 SEMANA, LUEGO A 1 CADA DIA -DIP SUSP 5 ML ANTES DE COMIDAS . -EXAMENES DE LAB - MDPA - CONTROL, CONCIDERAR DE CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO A ILTUX 20 MG DIA . 10/11/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION ENZIMAS PANCREATICAS ELEVADAS LEVEMENTE , PACIENTE ESTABLE . PA: 114/63 MMHG ---FC: 66X---PA: 118/66 MMHG ---FC. 63X----SO2: 97%-- CONTINUAR TTO , CONTROL EN 3 MESES , CONCIDERAR DE CAMBIAR ANTIHIPERTENSIVO. 02/02/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , COMENTA QUE EL CORENTEL NO LO ENCUENTRA EN LAS FARMACIAS, TRAE MONITOREO DE LA PA TOMADAS EN LAS NOCHES , QUE SE ENCUENTRAN EN EL LIMITE DE LO NORMAL . EKG : MANTIENE EL BCRD . PA: 113/65 MMHG ---FC: 66X---PA: 113/63 MMHG ---FC: 65X---SO2: 98%---PESO CON ZAPATOS: 65 KG . DX: HTA - T DE MOMORIA - SECUELA DE ACV HEMORRAGICO POR TRAUMA - S ANSIOSO . -MEDIDAS GENERALES , TOMAR PA POR LAS MAÃ‘ANAS -CO-APROVEL 150/12.5 MG , 1/2 CADA DIA 8 AM -SE CAMBIA DE CORENTEL A CORBIS 5 MG , 1/2 CADA DIA 8 AM -LUCIDEX 10 MG ?? DE CUANTOS MILIGRAMOS . -KOBIL EMS TAB CADA DIA -GOVAL GOTAS - 3 GOTAS AM - 3 GOTAS PM - 10 GOTAS NOCHE . -CONTROL EN 6 MESES REALIZAR EKG . 20/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS, SU ESPOSA , NUERA PARA CONTROL, REFEIRE QUE A ESTADO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, TRAE MDPA DENTRO DE RANGO, SU HIJA REFEIRE QUE EL CO-APROVEL YA NO LO ENCUENTRA. EXAMEN FISICO, CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS, PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN. RH+, EXTREMIDADES; NO EDEMA . PA: 108/65 MMHG ---FC:66X---PA: 113/65 MMHG ---FC:62X--- SO2: 97% ---PESO: 64.5 KG---TALLA: 149 CM ---IMC:29 . EKG: MANTIENE SU BCRD . DX: HTA - T DE MOMORIA - SECUELA DE ACV HEMORRAGICO POR TRAUMA - S ANSIOSO . -MEDIDAS GENERALES . -SE ROTA A BISARZID 150/12.5 MG , 1/2 CADA DIA 8 AM -CORBIS 2.5 MG , 1 CADA DIA 8 AM -LUCIDEX 10 MG ?? DE CUANTOS MILIGRAMOS . -KOBIL EMS TAB CADA DIA -GOVAL GOTAS - 3 GOTAS AM - 3 GOTAS PM - 10 GOTAS NOCHE . -CONTROL EN 6 MESES, SE EMITE ORDEN DE EXAMENES PARA PROXIMO CONTROL. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: MANUEL JESUS PINGUIL MOROCHO , Edad: 80Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r