Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MANUEL GILBERTO ORELLANA CRESPO
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-06-04 11:21:32
Cedula o ID: 0300272101
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1949-06-18
Edad : 76Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0994020966
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 03/06/2021 -HTA : DESDE HACE 14 AÃ‘OS , TOMA WARFARINA 5 MG LUNES Y JUEVES 1/2 COMP - M,M,V,S,D 1 COMP DIA , BLOPRES PLUS 16/12.5 MAÃ‘ANA , CONCOR 2. 5 MAÑANA - 5 MG TARDE , LIPARON 20 MG POR NOCHE , OCUVIT , -DIABETES AUN NO CONFIRMADA , TOMA GLUCOFAGE 500 MG CADA DIA . -HPG- DUODART 05/0,4 MG DIA RECAMBIO VALVULA AORTICA HACE 13 AÃ‘OS PACIENTE IESS ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 03/06/2021 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE ANTECEDENTE DE RECAMBIO VALVULA AORTICA , ESTA ANTICUAGUALADO CON WARFARINA . PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE . AL EXAMEN FISICO : PRESENCIA DE CICATRIZ QUIRURGICA PARA ESTERNAL . PA : 122/74 MMHG - FC: 73X -- 116/73 MMHG FC: 71 X -- SO2: 98% -- PESO : 86 KG - TALLA: 162 CM - IMC: 32 EKG: ECO : VELOCIDAD DEL FLUJO AORTICO 1.3 MTS - GRADIENTE : 5.7 DX: HTA / VALVULA AORTICA MECANICA PROTESICA -MEDIDAS GENERALES -BLOPRESS PLUSS 16/12.5 DIA -CONCOR 2.5 DIA - 5 MG TARDE -GLUCOFAGE 500 MG DIA -LIPARON 20 MG NOCHE -WARFARINA 5 MG 1/2 L Y J RESTO 1 TAB - DUODART 05/04 MG DIA -OCUVIT -PROXIMO CONTROL TRAER EXAMENES REALIZADOS ECOCARDIOGRAMA . 19/08/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFEIRE QUE DEJO DE TOMAR GLUCOFAGE DESDE HACE 1 AÃ‘O , PACIENTE ESTABLE , ANTICUAGULADO CON WARFARINA PA: 106/70 MMHG ---FC: 84X---PA: 111/71 MMHG ---FC: 83X--- SO2: 98%---PESO: 84.5 KG ---TALLA: 162 CM ---IMC: 32 ---ANTERIOR ?? 1.47 ---ACTUAL: 1.4 ??? HB GLICOCILADA: 5.7 MG/DL ????? -AUMENTO DOSIS DE WARFARINA A 1/2 TAB LOS LUNES Y RESTO DE DIAS A 1 TAB . SE SUBE +/- 3 MG SEMANAL . 26-04-2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJO PARA MONITOREO DE PA , REFIERE QUE EL 5 DE ABRIL PRESENTO SINCOPE CON TRAUMA DE LA CABEZA QUE NO PASO A MAYORES CONCECUENCIAS , QUE SE ATRIBUYO A BAJA DE PRESION PROVOCADO POR LA DESHITACION POR CUADRO DIARREICO , TRANPIRACION , MAS LA TOMA DE LA MEDICACION , FUE VALORADO EN EL ONMIHOSPITAL DONDE LE REALIZAN ECOCARDIOGRAMA , EKG , EXAMEN DE LAB , INR 2.9 POR LO QUE DISMINUYEN 2.5 MG DST , HOY PRESENTO MAREO POR LO QUE SE TOMA LA PA , SE LA ENCUENTRA BAJA . RAZON POR LO CUAL LLAMAN A MEDICO TRATANTE EL MISMO LE INDICA REALIZAR MAPA . PA- 109-75 MMHG ---FC- 76 X---PA- 120-78 MMHG ---FC- 74X----PA- 117-73 MMHG ---FC- 73X -----SO2 - 97 - SE COLOCA MAPA . CONTROL MAÑANA . 27-04-2023 PACIENTE ACUDE A RETIRAR MAPA - PA - 94-69 MMHG ---FC- 77X----PA- 99-67 MMHG ---FC- 74X . SO2- 98 . 28-04-2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA RETIRAR RESULTADOS DE MAPA , PATRON RISER POR LO QUE SE INDICA CAMBIO DE HORARIO DE LA TOMA DEL BLOPRESS PLUS 16-12.5 MG POR LA NOCHE , CONCOR 5 MG TOMAR 1 VEZ AL DIA POR LA MAÑANA , MANTENER LA WARFARINA 5 MG TODOS LOS DIA ENTERA Y TOMAR LA MITAD EL DIA LUNES . CONTROL FIN DE MES DE MAYO CON INR Y TP . 02- 05-2023 SE RECIBE LLAMADA DE SU ESPOSA , RELATA QUE DURANTE EL DIA A SENTIDO MAREO , EN LA TARDE SE TOMA LA PA CON TENDENCIA A LA BAJA , SE INDICA QUE TOME LA MITAD DEL BOPLESS 16-12.5 MG POR NOCHE . 25705/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFIERE QUE SU PRESION SE A ESTABILIZADO , PACIENTE ESTABLE - PA: 102/69 MMHG ---FC: 75X---PA:102/67 MMHG ---FC:72X----PA: 108/72 MMHG ---FC: 72 ---SO2: 98% . SE INDICA BLOPRESS PLUS 8/12.5 MG DIA NOCHE , LIPARON POR NOCHE , CONCOR 5 MG EN LA MAÑANA . SE RESCATA EXAMEN INR , CON VALOR DE 2.6 - CONTINUAR EL MISMO ESQUEMA , 5 MG DE MARTES A DOMINGO - 2.5 MG LOS LUNES . PROXIMO CONTROL REALIZAR EXAMEN DE HB GLICOSILADA . 15/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL , REFEIRE QUE EN LOS EXAMENES DE INR 14/08/2023 VALOR DE 4.34 --LUEGO SE REPITE INR: 3,05 , RAZON POR LO CUAL SE REDUCE LA DOSIS TOTAL SEMANAL A 30 MG . EL ENDOCRINOLOGO LE INDICO A TOMAR MEDIA TAB DE GLICENEX 500 MG AL ALMUERZO . PA: 129/84 MMHG ---FC: 80X---PA: 138/85 MMHG ---FC:80X---PA: 146/86 MMHG ---FC: 82X---PESO: 84.5 KG CON ZAPATOS . SE INDICA - WARFARINA 1/2 TAB LUNES Y VIERNES - RESTO DE DIAS ENTERA , GLICENEX TOMAR 500 MG DIA . PERLOVIT 200 MG DIA , DUODART DESPUES DEL ALMUERZO , AUMENTO DOSIS DE BLOPLESS 16 MG EN LA NOCHE . 21/08/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJOS , REFEIRE QUE POSTERIOR AL SUBIR LAS ESCALERAS PRESENTO MAREO, COMENZO A TAMBALEARSE POR LO QUE LO SENTARON Y LE DIERON A CHUPAR CARAMELO , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 117/70 MMHG ---FC. 87 x---PA: 98/65 MMHG ----FC: 84X----HGT: 221 MG/DL . SE LE ATRIBUYE SU DESCOMPENSACION A LA BAJA DE PRESION , SE LE INDICA QUE DEBE HIDRATARSE , CONTROL PRN . PACIENTE PROXIMO A VIAJAR A LOS EEUU 26/08/2023 PACIENTE ACUDE PARA QUE SE REALICE RECETA MEDICA YA QUE VA A VIAJAR A LOS EEUU - PA: 112/69 MMHG ---FC: 80X. 06/08/2024. PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV , PACIENTE ESTABLE , PRESENCIA DE SOPLO EN FOCO AORTICO . PA: 96/62 MMHG ---FC: 82X----PA:113/66 MMHG ----FC:81X---SO2: 99%---PESO: 83.5 KG---TALLA: 162 CM ----IMC: 31. EKG: BIRD ECOCARDIO: CON ELEVACION DE GRADIENTE , VELOCIDAD MAXIMA DE FLUJO 2. 5? TOMA ACTUALMENTE BLOPRESS 16 MG PM , DUODART 0.5/0.4 MG , METFORMINA 250 MG DIA , CONCOR 5 MG AM DIA , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . INR Y DEMAS ESTUDIOS. 13/08/2024 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , INR: 2.4 , RESTO DE EXAMENES DENTRO DE LIMITES . PA: 114/64 MMHG ---FC: 80X---PA: 100/63 MMHG ---FC: 80 X---- SE INDICA MANTENER DOSIS DE WARFARINA 5 MG , TOMANDO 1/2 TAB LUNES Y VIERNES , RESTO DE DIAS 1 TAB. RESTO DE MEDICAMENTOS IGUAL , ACUDIR ANTES DE VIAJAR A ESTADOS UNIDOS PARA RECETA MEDICA, SE LA FC SE MANTIENE PERI 80 X , INDICAR AUMENTAR DOSIS DE CORBIS A 5 MG DIA , 2,5 MG NOCHE , TAMBIEN PUEDE SER 7.5 MG DIA AM . 13/09/2024 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA A CONTROL Y ASI RETIRAR RECETA YA QUE ESTAN PROXIMOS A VIAJAR A LOS EEUU . VISITO MEDICO POR EDEMA DE EXTREMIDADES EL MISMO QUE LE RECETO FUROSEMIDA , A DEMAS SU ENDOCRINOLOGO LE SUBIO LA DOSIS DE METFORMINA A 500 MG DIA . AL EXAMEN FISICO SE DETECTA QUE SU EDEMA ES POR COMPRESION POR TAL MOTIVO SE LE RECETA DAFLON 500 MG CADA 12 H . PA: 103/60 MMHG ---FC: 80 X --SO2: 97% ---FC: 73X . SE EMITE RECETA MEDICA . 27/02/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, NADA QUE LLAME LA ATENCION , INR DE 2.4 . PA: 94/67 MMHG -83 X---PA: 86/55 -- FC : 83X-- DX: HTA - PROTESIS VALVULA AORTICA MECANICA - DMII . -MEDIDAS GENERALES -BLOPRESS 16 MG POR NOCHE -CORBIS 5 MG DIA AM . -LIPARON 20 MG POR NOCHE -WERFARIAN 5 MG - 1/2 TAB L Y V POR NOCHE - RESTO DE DIAS TABLETA ENTERA , TOTAL DOSIS SEMANAL: 30 MG. -METFORMINA 500 MG , 1/2 TAB AL ALMUERZO -CONTROL EN 6 MESES CON RESULTADOS DE EXAMENES , RELIZAR ECOCARDIO . 20/08/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, TRAE EXAMENES DE LAB, QUE SE ENCUENTRA DENTRO DE LO NORMAL, BUEN CONTROL DE INR 2.5, PACIENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO SOPLO DE EYECTIVO 2/6 EN FOCO AORTICO . PA: 90/61 MMHG ---FC:86X---PA: 104/63 MMHG ---FC:85X----PA:103/62 MMHG ---FC:85X---SO2: 98% EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE SUGIERE MANTENER TTO INDICADO , SIN MODIFICACIONES. SE SOLICITA EXAMENES DE LAB EN 3 MESES, GLUCOSA, HB GLICOSILADA, INR, TP. 19/12/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL, TRAE EXAMENES DE LAB CON INR DE 3.4, REFIERE QUE ESTAN HACIENDO UNA DIETA A BASE DE JUGOS VERDES, HACE UNOS DIAS ATRAS INTERCURRIO CON PRE-SINCOPE POR LO QUE FUE LLEVADO AL SEGURO, DONDE SE LE ESTABILIZO, SE LE INDICA QUE SE REALICE ECOCARDIOGRAMA , AL MOMENTO ESTABLE, EXAMEN FISICO, PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO AORTICO. PA: 105/64 MMHG ---FC: 76 X---SO2: 95% ---PA: 110/67 MMHG ---FC: 73X---PESO: 83 KG EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR RASTREO ECOCARDIOGRA:HIPERTROPIA SEPTAL, SIN T DE LA MOTILIDAD, PROTESIS MECANICA DE IMPLANTACION AORTICA, CON ELEVACION DE GRADIENTE, VELOCIDAD MAXIMA DE 2.45 MTS, DILATACION DE LA RAIZ AORTICA MODERADA, FEY PRESERVADA, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI NORMAL, CAVIDADES DERECHAS NORMALES, VALVULA MITRAL CON CALCIFICACION QUE IMPIDE SU FLUJO NORMALMENTE, VALVULA TRICUSPIDE Y PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL, DOPPLER COLOR CON REGURGITACION LEVE DE LA VALVULA MITRAL, REGURGITACION FISIOLOGICA DE LA VALVULA TRICUSPIDE, VENA CAVA INFERIOR NORMAL, NO DERRAME PERICARDICO, NO MASAS INTRACAVITARIAS. DX: HTA - PROTESIS MECANICA DE IMPLANTACION AORTICA- PROSTATECTOMIA ?? -MEDIDAS GENERALES -BLOPRESS 16 MG DIA -SE AUMENTA DOSIS DE CONCOR 5 MG AM ---2.5 MG PM -LIPITOR 20 MG CADA NOCHE -METFORMINA 500 MG 1/2 AL DIA -WARFARINA 5 MG 1/2 TAB LUNES Y VIERNES - 1 TAB RESTO DE DIAS , DOSIS TOTAL SEMANAL DE 30 MG . -EXAMEN DE NUEVO INR EN 15 DIAS PARA TOMAR CONDUCTA . 11/02/2026 PACEINTE ACUDE CON SU ESPOSA CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, SE ENCUENTRAN EN RANGO, PACIENTE ESTABLE. PA: 102/67 MMHG ---FC:74X---SO2: 98% SE INDICA MANTENER IGUAL DOSIS DE WARFARINA, SE SUGIERE CAMBIAR DE ANTIDIABETICO A GLUCOFAGE XR 500 MG DIA . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: MANUEL GILBERTO ORELLANA CRESPO , Edad: 76Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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