Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MANUELA DE JESUS ARRIAGA HEREDERO
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-05-26 14:47:57
Cedula o ID: 0701436404
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1956-12-25
Edad : 69Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0969402631
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 25/05/2021 -HTA DE LARGA DATA TOMA AMLODIPINO 10 MG EN LA TARDE - LOSARTAN 100 MG EN LA MAÃ‘ANA -ARRITMIA CARDIACA DX HACE 4 MESES EN TTO CON CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 25/05/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA REALIZAR EKG , REFEIRE QUE DURANTE LA TARDE PRESENTA DOLOR DE PECHO Y DECAIMIENTO , POR LO QUE ES LLEVADO AL HOSPITAL DEL TRIUNFO DONDE LE INDICAN ASA 100 MG 3 , Y SE LE APLICA UN ANALGESICO . PACIENTE LLEGA CON DOLOR DE PECHO INTENSIDAD DE 7/10 , CAMINA CON APOYO PORQUE SE SIENTE DECAIDA . ESTABLE SATURANDO 98% . SE PONE UN PESO Y TALLA ESTIMADA . PA : 180/70 MMHG FC : 75X - SO2: 98% EKG : BIGEMINIA VENTRICULAR ECO : VENTRICULO HIPERDINAMICO . SEPTUN PARADOJAL , NO SE OBSERVA T DE LA MOTILIDAD PARIETAL , MALA VENTANA ACUSTICA Y MALA POSICION DE LA PACIENTE DX : HTA / ECTOPIA VENTRICULAR ECO DE HACE 1 MES : DONDE SE DX ARRITMIA CARDIACA . TRAER ECO PARA REGISTRAR EN EL SISTEMA . -MEDIDAS GENERALES -ATLANSIL 200 MG ACAD 12 H POR 3 DIAS LUEGO 1 DIA -TELMISAR AMLO 80/5 VO ESTAD -COMUNICAR NOVEDAD , CONTROL MAÃ‘ANA 26/05/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR , SE REALIZA ECG NO SE OBSERVA EXTRASISTOLES . PA :100/60 MMHG--- PA : 96/60MMHG --- FC : 60X --- PA : 120/70MMHG --- FC : 61X --- PESO : 91.5 -- TALLA : 150 CM --IMC 35 DX: HTA / ECTOPIAS VENTRICULARES . - MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG 7:00 AM -AMLODIPINO 10 MG 1/2 CADA 12 H 7 AM --7PM -ASA 100 MG DIA AL ALMUERZO -CARVEDILOL 6.25 1 CADA 12 H 7 AM --7 PM -ATLANSIL 200 MG CADA 12 H POR 3 DIAS LUEGO CADA DIA 15: 00 H -CONSIDERAR COLOCAR HOLTER PROXIMO CONTROL -EXAMEN DE LAB /CONTROL . 07/06/2021 PACIENTE LUEGO QUE SE LE COLOCO HOLTER POR SEGUNDA OCACION , ACUDE POR LOS RESULTADOS . PRESENTA 1200 EXTRASISTOLES , SE REALIZA ESTUDIO TOMANDO ATLANSIL Y CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H . PA: 100/58 MMHG - FC: 58 X -- SO2: 97 % DX: HTA / ECTOPIAS VENTRICULARES . -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG DIA 7 AM -AMLODIPINO10 MG 1/2 CADA 12 H 7 AM - 7 PM - ASA 100 MG DIA -CARVEDILOL 6,25 CAD 12 H -ATLANSIL 200 MG DIA 7 AM -TRAER RESULTADOS DE EXAMENS / CONTROL EL 07/07/2021 11/07/2021 PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 2 DIAS NO PUEDE CONSILIAR EL SUEÃ‘O , ESTA PASANDO POR UN MOMENTO DIFICIL YA QUE SU HIJA SE ENCUENTRA GRAVE EN ELHOSPITAL DE AZOGUES , REFEIRE QUE DESDE HACE 2 DIAS PRESENTA PRESION ALTA CON MOLESTIAS AL PECHO , AL MOMENTO ESTABLE . DENTRO DEL TTO ANTERIOR SE LE INDICO TOMAR FUROSEMIDA 40 MG VO CUADO SE LE SUBIERA LA PRESION , EN LA PRIMERA CONSULTA LA PACIENTE PRESENTABA CALAMBRES POR LO QUE SE LE INDICA ALDACTONE 25 MG DIA SUSP SEGUN EVOLUCION . DX: HTA / ECTOPIA V , ANSIEDAD -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG DIA 7AM -AMLODIPINO 10 MG 1/2 CADA 12 H -ASA 100 MG DIA -ZETINA 20 MG CADA NOCHE -CARVEIDOL AUMENTO DOSIS 25 MG DIA - 1/2 CADA 12 H -ATLANSIL 200 MG DIA 7 AM -OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS -QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHE . CONTROL EN 3 MESES . SOLICITAR EXAMENES . 18/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS , REFEIRE CONTACTO CON PERSONAS CON COVID , AL MOMENTO CON DIFICULTAD VENTILATORIA , MALESTAR GENERAL DESDE HACE 3 DIAS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 SIN SOPLOS , PULMONES: BMV CREPITANTES AISLADOS EN PULMON DERECHO , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA +/- PA: 191/110 MMHG ---FC: 56X----199/101 MMHG --FC: 60X --PESO : 95 KG DE UN PREVIO DE 91.5 KG , SO2: 97% --- EKG : BRADICARDIA SINUSAL / ECTOPIAS V AISLADAS . DX: HTA / ECTOPIA V , S . ANSIESO / NEUMOPATIA POR COVID -MEDIDAS GENERALES -DOLRAD AMP 1 G + DEXAMETASONA AMP 8 MG IM STAD -VALCARDIO PLUS 160/10/12,5 CADA DIA -ASA 100 MG DIA -CARVEIDOL AUMENTO DOSIS 25 MG DIA AL MOMENTO TOMANDO CADA 12 H CON BUENA TOLERANCIA -ATLANSIL 200 MG DIA 7 AM -LITAREX 750 MG CADA DIA POR 7 DIAS -RX DE TORAX / EXAMEN DE LAB / CONTROL MAÃ‘ANA TRAE RX DE TORAX SIN COMPROMISO DE CAMPOS PULMONES , SE ESPERA RESULTADOS DE EXAMENES PARA COMPLEMENTAR TTO , AGREGAR ESTATINAS Y CONCIDERAR DEJAR EL TTO ANTERIOR ANTIHIPERTENSIVO CON LOSARTAN + AMLODIPINO . 07/02/2022 PACIENTA ACUDE CON SUS HIJOS , LUEGO SE SU INGRESO EN LA CLINICA , DONDE LE REALIZARON 2 RX DE TORAX , TAC TORACOABDOMINAL , SEGUN FAMILARES REALTAN QUE TIENE HEPATOMEGALIA , LESION RENAL , SE SOLICITA INFORME DE TAC , PACIENTE REFIERE MALESTAR GENERAL , DECAMIMIENTO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISCO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 75/55 MMHG ---FC: 74X --SO2: 95% -- DX: HTA / ECTOPIAS VENTRICULARES /HEATOPATIA EN ESTUDIO / ENFERMEDAD RENAL EN ESTUDIO -MEDIDAS GENERALES -SUSP ANTIHIPERTENSIVO( VALSARTAN 80 MG ) , SUP ESPIRONOLACTONA , CLORTALIDONA -CARVEDILOL 12,5 CADA DIA -ATLANSIL 200 MG DIA -CONTROL EL MIERCOLES . 09/02/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE SENTIRSE MEJOR . PA: 126/78 MMHG ---FC: 73X----PA: 118/70 MMHG ---FC: 70X-- - SO2: 95% MANTENER TTO CON ATLENSIL , CARVEDILO 12.5 DIA . CONDUCTA A SEGUIR SUSP ATLANSIL , AUMENTAR DOSIS DE CARVEDIL . CONTROL EL LUNES . 14/02/2022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJOS PARA CONTROL , VIENE SINTIENDOSE MEJOR , PERO SU PRESION A COMENZADO A SUBIR , PERSIS LAS MOLESTIAS LOS APRETONES DE PECHO , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . MAÃ‘ANA TIENE HORA CON GASTROENTEROLOGO POR SU HEPATOPATIA . PA: 135/73 MMHG ---FC: 67 X---SO2: 98% ---PESO : 92 KG EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR DX: HTA / ARRITMIA CARDIACA / ANGINA ESTABLE ???? -MEDIDAS GENERALES -BAJO DOSIS DE ATLANSIL A LA MITAD POR HEPATOPATIA -CARVEDILOL 12,5 CADA 12 H -LOSARTAN 50 MG CADA 12 H -PROXIMO CONTROL CONCIDERAR DEJAR UN ANTIANGINOSO TIPO VASTAREL / ESTATINAS 05/02/2024 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS PARA VALORACION CV , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS ACUDIO AL HOSPITAL DONDE SE LE ENCONTRO LA PA BAJA , SE LE INDCIO SUERO Y DEMAS TTO , PACIENTE REFIERE MALESTAR GENERAL, MOLESTIAS AL PECHO POR LO QUE ACUEDE A CONSULTA , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO , CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: DISCRETO EDEMA . PA: 107/56 MMHG ---FC: 65X ---SO2: 97%----PESO: 88 KG ---TALLA: 150 CM ---IMC: 39 . EKG : REVISAR , SIN EXTRASISTOLES EN LA TIRA DE RITMO . DX: HTA - HEPATOPATIA - -MEDIDAS GENERALES - SUP LOSARTAN , SI PRESION COMIENZA A SUBIR COMENZAR CON MEDIO COMPRIMIDO . -SUP ESPIROLACTONA 100 MG 1/4 -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H -EXPANSIA 75 MG DIA ?? SI NO HAY QUE DAR -ESTATINAS PARECE QUE SE LE INDICO ? -FUROSEMIDA HAY QUE INCORPORAR , SEGUN EXAMEN FISICO , PARECE QUE NO SE INDICO -EXAMENES DE LAB , CONTROL . 08/07/2024 PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 3 SEMANAS SE VIENE SIENTIENDO MAL CON ADORMECIMENTO DE LAS MANOS , HACE 1 SEMANA SU SINTOMATOLOGIA AUMENTA CON DECAIMIENTO, OPRESION AL PECHO , FALTA DE AIRE POR RATOS, SOBRE TODO CUANDO CAMINA, DOLORES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES POR SU ARTROSIS , ESTA EN CONTROL CON GASTRO POR SU HEPATOPATIA , EN CONTROL CON CARDIOLOGO , TIENE INDICADOEXAMENES PARA FIN DE MES , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, SE NOTA ALGO ANSIOSA . RESTO NORMAL . TIENE PENDIENTE UN ESTUDIO COLONONOSCOPIA , QUE SE LE SOLICITO VALORACION PRE-PROCEDIMIENTO . VIENE TOMANDO POR INDICACION DE CARDIOLOGO , LOSARTAN 100 MG , ESPIRONOLATONA 100 MG 1/4 CADA DIA , CARVEDILOL 25 1/2 AL DIA , TRAE EXAMENES DE LAB, COLONOSCOPIA . PACIENTE CAMINA APOYADA DE BASTON . PA: 105/72 MMHG ---FC: 76X----PA: 107/67 MMHG ----FC: 77X----SO2: 97% ---- EKG: IMPRESIONA BIRD . DX: HTA - HEPATOPATIA - S ANSIOSO - ARTROSIS DE RODILLAS . -MEDIDAS GENERALES - BAJO DOSIS DE LOSARTAN 100 MG A 1/2 TAB AL DIA 8 AM -SUP ESPIROLACTONA -CARVEDILOL 25 MG 1/2 DIA -EXPANSIA 75 MG DIA AL ALMUERZO -MDPA - CONTROL .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: MANUELA DE JESUS ARRIAGA HEREDERO , Edad: 69Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r