Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: EUFEMIA LIDUVINA GOMEZ LAFEBRE - HTA- DMII.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-05-17 17:12:51
Cedula o ID: 0300665163
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1951-03-21
Edad : 74Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0967598815
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 16/05/2021 -HTA : DESDE HACE 16 AÑOS LOSARTAN 50 MG DIA , ENALAPRIL 20 MG DIA , CARVEDILOL 25 MG DIA -DMII: DESDE HACE 15 AÑOS SE APLICA INSULINA NOVULIN N 45 UI AM 25 UI PM -ULCERA GASTRICA : DESDE HACE 3 AÃ‘OS TOMA OMEPRAZOL , TIENE EXAMEN CON HP + NO TOMA EL TTO YA INDICADO , PREFIERE TOMAR PASTILLAS DE CARBON . -T DEL SUEÑO : TIEMPO ATRAS -INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA -S. VERTIGINOSO : -ARTROSIS / ESCOLIOSIS PACIENTE IESS.
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 16/05/2021 PACEINTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SU HIJO Y ESPOSO . POR PRESENTAR ALZAS Y BAJAS DE PA , REFIERE ALZA TERMICA EL DIA VIERNES ACOMPAÃ‘ADO DE CEFALEA Y DOLOR DE PECHO QUE SE PRESENTA EN REPOSO , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION PA : 164/91 MMHG FC: 69X - 134/75 MMHG FC: 65X -- 145/65 MMHG FC: 64X --- SO2: 98% --PESO : 69,8 KG TALLA: 149.5 IMC: 31 . EKG : PRESENCIA DE EXTRASISTOLES AISLADAS ECO : COMPATIBLE CON HIPERTROFIA DEL VI TIPO EXCENTRICA . DISFUNCION DIASTOLICA SEUDONORMAL . DX: HTA / DMII/ T DEL SUEÃ‘O / ARTROSIS /VERTIGO/ULCERA GASTRICA -MEDIDAS GENERALES -SUSP LOSARTAN 50 MG DIA -ENALAPRIL 20 MG DIA -SINVASTATINA 20 MG POR NOCHE ( PACEINTE QUIERE QUESE SUSPENDA) -INSULINA 45 UI --25 UI -OMEPRZOL 20 MG DIA HCT 25 1/2 AL DIA -EXAMEN DE LAB / CONTROL CON EXAMEN 17/05/2021 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMEN , LLAMA LA ATENCION MAL CONTROL GLUCEMICO . REFIERE UN DOLOR TIPO QUEMAZON EN HIPOCONDRIO DERECHO SE SUGIERE QUE SE TOME UN ECO PERO DICE QUE EN OTRA VEZ . TRAE EKG TOMADO EN EL SEGURO DONDE PRESENTA EXTRASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS . PA : 143/71 MMHG FC: 61 X---137/66 MMHG FC: 58X - SO2 : 99% DX : HTA /DMII IR - MEDIDAS GENERALES -INSOCAPS : RECEADO EN EL SEGURO PARA DORMIR A DE MAS TOMA VALERIANA -ENALAPRIL 20 MG CADA DIA 8 AM -CARVEDILOL 25 MG TARDE -LANTUS 100 UI 40 UI DIA -SINVASTATINA QUEDA LA DUDA SU USO , NO QUEDO INDICADO AUN ? -OMEPRAZOL 20 MG AYUNAS -HCT 25 MG 1/2 AL DIA LO COMPRO PERO AUN NO A TOMADO -CONTROL AL MES . 14/02/2022 PACIENTE ACUDE A CONTRO CON SU ESPOSO , NUERA , REFEIRE QUE LO QUE ES DE LA DIABETES ESTA CONTROLADA CON OMEOPATA DE GUAYAQUIL . ACUDE AL MOMENTO POR PRESENTAR ALZAS DE PA , AL MOMENTO PASANDO POR UN MOMENTO DIFICIL YA QUE SU HERMANA ESTA MUY ENFERMA EN ESTADO DE COMA EN EEUUU , POR LO QUE SE SIENTE MUY SENSIBLE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION SU BAJA DE PESO . PA: 130/70 MMHG ---FC: 71---PA: 159/87MMHG ---FC: 80X---PA: 145/79 MMHG --FC:72X---SO2: 98% --PESO: 63.5 KG DE UN PREVIO : 69.8 KG EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR DX: HTA / DMII IR / S ANSIOSO DEPRESIVO -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 20 MG DIA 8 AM -CARVEDILOL 25 MG DIA 15:00 H -HCT 25 1/2 AL DIA -INSULINA LANTUS - 40 UI DIA -PAXIL 20 MG EN AYUNA -CONTROL CON EXAMENES YA REALIZADOS / CONCIDERAR DEJAR ENALTEN D 20/12.5 DIA . 30/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA CONTROL CV A DEMAS REFIERE QUE HACE 3 SEMANAS RECIBE GOLPE EN LA CABEZA POR SU ESPOSO ACCIDENTALMENTE CUANDO ESTABAN EN LA CAMA DURMIENDO , AL MOMENTO REFEIRE CEFALEA POST TRAUMA . PACIENTE DEJO DE TOMAR CARVEDILOL PORQUE SE PERDIO SU RECETA , AL MOMENTO ESTALE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN NEUROLOGICO NORMAL . PA: 163/77 MMHG ---FC:63X---PA: 148/67 MMHG ---FC:62X---PA: 137/69 MMHG ---FC:59X---SO2: 97%----PESO: 66 KG --TALLA: 149 CM ---IMC: 29 . EKG: SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: HTA - DM IR - S ANSIOSO - CEFALEA POST TRAUMA . -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 20 MG DIA -CARVEDILOL 25 MG DIA -HCT 25MG , 1/2 AL DIA -INSULINA LANTUS , 40 UI DIA -MARTESIA 25 MG CADA 12 H -CONTROL 12/06/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION HP + , REFEIRE QUE AUN MANTIENE SU DOLOR DE CABEZA POS- TRAUMA , PACIENTE ESTABLE . SE INDICA TTO CON . -TETRACICLINA 500 MG CADA 12 H POR 7 DIAS -ZURCAL 20 MG CADA 12 H POR 7 DIAS -ETRON 500 MG CADA 12 H POR 7 DIAS -IC A NEUROLOGIA PARA REALIZAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS . 05/01/2026 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSO PARA VALORACION CV, REFIERE PRESENTAR ANGUSTIA DESESPERACION Y A DEMAS PRESENTA DOLOR DE SUS EXTREMIDADES INFERIORES ASOCIADO A DEMAS POR SU ARTROSIS, SE CONTROLA SU DMII POR HOMEOPATA EN GUAYAQUIL, LA INSULINA NOVULIN NO LO ENCUENTRA , SE LE VENDIO HUMULIN QUE SE APLICA 30 UI SC DIA, NO ESTA TOMANDO EL CARVEDILOL 25 MG , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION SU PROBLEMA VASCULAR VENOSO QUE SE ATRIBUYA A SU DOLOR QUE TIENE, TRAE EXAMENES DE LAB REALIZADOS HACE MESES, PRESENTA IVU QUE FUE TRATADA . PA: 111/63 MMHG ---FC: 66X--- PA:110/55 MMHG ----FC: 65X---SO2: 97% ---PESO: 64.5 KG ---TALLA: 148.5 CM ---IMC: 29 . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR. DX: HTA-DMII IR- INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA- S ANSIOSO -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 20 MG DIA AM -HCT 25 MG, 1/2 AL DIA AM -HUMULIN INSULINA , 30 UI SC -PERIVASC 1 G, TOMAR 1 CADA DIA -CILOSTAZOL 100 MG DIA -MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H POR 10 DIA, CONCISDERAR INDICAR TODOS LOS DIAS POR SU POSIBLE NEUROPATIA . -EXAMEN DE LAB , GLUCOSA Y HG GLICOSILADA PARA OPTIMIZAR TTO, CONCIDERAR MEDICAR CON ENALTAEN D 20/12.5 MG DIA, INDICAR UN ANSIOLITICO. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: EUFEMIA LIDUVINA GOMEZ LAFEBRE - HTA- DMII. , Edad: 74Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r