Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: EULALIO JOSE SOLIS ALVARADO
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2021-05-11 04:53:41
Cedula o ID: 0906171095
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1954-09-26
Edad : 71Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TIRUNFO
Teléfono : 0998441829
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 10/05/2021 HTA DESDE HACE 6 AÑOS TOMA LOSARTAN ULTIMAMENTE DE 100 MG DIA PACIENTE IESS..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 10/05/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE DESDE HACE 4 MESES APROX DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS , TRAE ESTUDIO RX DONDE SE DEMUESTRA PRESENCIA DE CARDIOMEGALIA , EN RX ANTERIORES TAMBIEN YA REFERIDO TAL DX PERO SIN EVALUACION POR ESPECIALISTA . AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAMA LA ATENCION . DEPORTE QUE PRACTICA EL BOLEIBOL . PA : 179/106 MMHG FC: 81X --179/105 MMHG FC: 81X ---177/106 MMHG FC: 80X -- SO2: 98% -PESO : 72.8 KG --TALLA: 148.5 CM IMC: 33 . EKG : ISQUEMIA INFEROLATERAL - HVI . ECO : MASA CARDIACA AUMENTADA DE TAMAÃ‘O COMPATIBLE CON HIPERTROFIA EXCENTRICA , FEY DETERIORADA DE 30%, MARCADA REGIONALIDAD PRESENTANDO AK INFERIOR BASAL Y MEDIO , HK ANTEROLATERAL BASAL , MEDIO E APICAL , HK INFEROSEPTAL BASAL Y MEDIO . HK ANTEROSEPTAL BASAL Y MEDIO . NO SE EVIDENCIA REGURGITACIONES . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H 8 AM ---8 PM -CARVEDILOL 6.25 1/2 CADA DIA 8 AM -FUROSEMIDA 40 MG DIA 8 AM -EXAMEN DE LAB / CONTROL . CONCIDERAR USO DE ESPIRONOLACTONA , ASA Y ESTATINAS . 25/05/2021 PACEINTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMEN , LLAMA LA ATENCION COLESTEROL LDL EN LIMITE ALTO , RESTO NORMAL , REFEIRE TRASTORNO DEL SUEÑO . PACIENTE EN CONDICIONES ESTABLES . PA : 174/98 MMHG FC:77 X -- 171/92 MMHG FC: 71X -- PESO : 70. 5 KG DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA/ IC - MEDIDAS GENERALES - ENALAPRIL 10 MG 1 CADA 12 H . 8AM - 8 PM -CARVEDILOL 6.25 AUMENT DOSIS A 1 CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA 8 AM -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00 H -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -ASA 100 MG DIA AL ALMUERZO . -CONTROL EN 15 DIAS . 10/06/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV PA : 173/97 MMHG FC : 71 --166/91 MMHG FC : 69X -- 163/90 MMHG FC: 70 X -- PESO : 72 KG DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA/ IC - MEDIDAS GENERALES - ENALAPRIL 10 MG 1 CADA 12 H . 8AM - 8 PM -CARVEDILOL 25 MG AUMENT DOSIS A 1/2 CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA DIA 8 AM -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00 H -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -ASA 100 MG DIA AL ALMUERZO . -CONTROL EN 1 MES 10/07/2021 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA , REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , AL MOMENTO ESTABLE . PA: 168/93 MMHG - FC: 87 X-- 158/89 MMHG - FC: 83X-- 150/88MMHG -- FC: 81X -- PESO : 72 KG DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA/ IC - MEDIDAS GENERALES - ENALAPRIL 10 MG 1 CADA 12 H . 8AM - 8 PM -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG BAJO DOSIS A LA MITAD -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00 H -SINVASTATINA 40 MG CADA NOCHE -ASA 100 MG DIA AL ALMUERZO . -QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHE -CONTROL EN 1 MES / TRAER TOMAS DE PRESION TOMADAS EN CASA . 29/11/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , PORQUE ESTA PROXIMO A VIAJAR A LOS ESPAÑA , INTERCURRIO TODO ESTE TIEMPO CON CONTROLES EN EL SEGURO , SE REALIZO CINECORONARIOGRAFIA EN MARZO/2023, CON LESIONES SEVERA DE TERCIO MEDIO DE LA DA, LESIONES MODERADAS DE LA CX, CD ESCLEROSADA SIN OBSTRUCCION SIGNIFICATIVA , ESTA EN TTO CON : AMLODIPINO 10 MG DIA 8 AM, ESPIRONOLACTONA 25 MG 8:30 AM, DOXAZOSINA 2 MG DIA 6:30 PM, CARVEDILOL 12.5 MG DIA 6 PM, SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE . MANIFIESTA HACE 5 MESES POSTERIOR A UNA ALZA DE PA , DOLOR DE BRAZO IZQUIERDO POR LO QUE NO PUEDE JUGAR BOLEIT, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO, CORAZON : R1,R2 PRESENTE, PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO AORTICO, PULMONES: BMV CREPITANTES AISLADOS, ABDOMEN : GLOBOSO , EXTREMIDADES: EDEMA ++ . PA: 153/84 MMHG ---FC: 73X----PA:151/87 MMHG ---FC:73X----PA:147/85 MMHG ----FC:71X----SO2: 96%---PESO: 78.3 KG . EKG: CON CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN LA REPOLARIZACION , EN COMPARACON CON EL EKG ANTERIOR . ECOCARDIO , HVI EXCENTRICA , AK Y HK GLOBAL , FEY ESTIMADA POR SIMPSON DE 20%, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , AI NORMAL, CAVIDADES DERECHAS NORMAL, VALVULA AORTA Y MITRAL CON CALCIFICACION MODERADA , DOPPLER AUMENTO DE GRADIENTE DEL TRACTO DE SALIDA COMPATIBLE CON ESTENOSIS LEVE A MODERADA , ESTENOSIS LEVE DE LA VALVULA MITRAL , DOPPLER COLOR REGURGITACION MODERAD DE LA VALVULA AORTICA , REGURGITACION LEVE A MODERADA DE LA VALVULA MITRAL , REGURGITACION LEVE DE LA VALVULA TRICUSPIDE , VENA CAVA INFERIOR NO DILATADA QUE NO COLAPSA NORMALMENTE, NO MASAS INTRACAVITARIAS, NO DERRAME PERICARDICO . DX. MICARDIOPATIA DILATADA ISQUEMICA , VALVULOPATIA AORTICA Y MITRAL . -MEDIDAS GENERALES CON VALANCE NEGATIVO -FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H SEGUN DIURESIS -ENTRESTO 50 MG CADA 12 H 8 AM .---8 PM -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE -ESPIRONOLACTONA 25 MG 15:00H -CARVEDILOL 12.5 MG DIA 8 PM -EXAMENES DE LAB , PROXIMO CONTROL AJUSTAR DOSIS DE ENTRESTO, FUROSEMIDA, CONCIDERAR AGREGAR CARDIOASPIRINA . 30/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA A CONTROL , REFIERE QUE FUE VALORADO EN ESPAÑA, DONDE SE LE REALIZO ECOCARDIOGRAMA , SEGUN INFORMA TIENE UNA BUENA FUNCION SISTOLICA , QUE NO COMPARTO DICHO RESULTADO, TRAE EXAMENES DE LAB QUE SE ENVIO A REALIZAR EL AÑOS PASADO QUE NO SE COPIO TODOS LOS RESULTADOS, LLAMA LA ATENCION TROPONINA FURA DE RANGO, ACIDO URICO ELEVADO, LESIOR RENAL POR CISTATINA C , BNP NORMAL, EXAMENES ACTUALES QUE LLAMA LA ATENCION LOS TRIGLICERIDOS ELEVADOS , SE RECOMIENDA REVISAR . PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PACIENTE NO HACE REGIMEN A SUBIDO DE PESO , LLAMA LA ATENCION EQUIMOSIS DE BRAZO IZQUIERDO SIN CAUSA APARENTE . PA: 175/95 MMHG ---FC:84X---PA: 173/94 MMHG ----FC:85X----PA: 165/89 MMHG ----FC: 83X---SO2: 97% ---PESO: 80.5 KG - DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA - DISLIPIDEMIA- HIPERURICEMIA . -MEDIDAS GENERALES -SE AUMENTA DOSIS DE SACUBITRILO Y SE CAMBIA DE ENTRESTO A RISTONEL 100 MG 1 CADA 12 H , COMENZAR CON 1 AM --1/2 PM . -SE CAMBIA DE FOXIGA A DAPAGLICIN 10 MG DIA -SE CAMBIA A LIPARON PLUS 20/10 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA . - CARVEDIL 25 MG DIA -SE AGREGA CARDIOASPIRINA 100 MG DIA AL ALMUERZO -SE AGREGA ALUPURINO 300 MG DIA -CONTROL EN 6 MESES , CONCIDERAR AGREGAR FUROSEMIDA , PREGUNTAR DIURESIS , REALIZAR EKG . VERIFICAR FUNCION RENAL . 08/12/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL CV, REFEIRE QUE A ESTADO ESTABLE, EL ENTRESTO DE 100 MG ESTA TOMANDO UNA VEZ AL DIA, TRE EXAMEN DE LAB REALIZADO EL 22/11/2025, LLAMA LA ATENCION LEVE ELEVACION DE TRIGLICERIDOS, ELEVACION DE BILIRRUBINA TOTAL, ACIDO URICO NORMAL, SU HIJA REFIERE QUE NO ESTA REALIZANDO ACTIVIDAD FISICA , NO SALE NI A CAMINAR . PA: 121/75 MMHG ---FC:83X---PA: 122/72 MMHG ---FC:79X----SO2: 96% ---PESO: 80KG---TALL: 147 CM ---IMC: 37. EKG: HVI EXCENTRICA, HBAI, SECUELA INFERIOR ECOCARDIO: VI DILATADO MODERADAMENTE, AK INFEROSEPTAL BASAL Y MEDIAL, AK INFERIOR BASAL Y MEDIA, FEY ESTIMADA POR SIMPSON BIPLANO DE 35 % , DISFUNCIO DIASTOLICA LEVE, AI NORMAL, CAVIDADES DERECHA NORMALES CON FUNCION SISTOLICA NORMAL, RAIZ AORTICA LEVEMENTE DILATADA, VALVULA AORTICA TRIVALVA CON CALCIFICACION LEVE A MODERADA QUE LIMITA LEVEMENTE EL TRACTO DE SALIDA DEL VI POR VELOCIDAD DEL FLUJO DE 2 MTS, VALVULA MITRAL, TRICUSPIDE Y PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL, DOPPLER COLOR REGURGITACION LEVE DE LA VALVULA AORTICA, REGURGITACION FISIOLOGICA DE LA VALVULA MITRAL Y TRICUSPIDE , NO MASAS INTRACAVITARIAS, NO DERRAME PERICARDICO. DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA NECROTICA- T DEL SUEÑO. -MEDIDAS GENERALES -VUELVO A AUMENTAR DOSIS DE ENTRESTO A 100 MG AM Y 50 MG PM . -DAPAGLICIN 10 MG DIA AL ALMUERZO -ESPIRONOLACTONA 25 MG 3 PM -LIPARON PLUS 20/10 MG POR NOCHE -CARDIOASPIRINA 100 MG AL ALMUERZO -SE ROTA DE BB A NABILA 5 MG DIA AM -SE SUSPENDE ALUPURINOL 300 MG -SE VUELVE A MEDICAR CON QUETEAPINA 25 MG, 1/2 TAB POR NOCHE POR T DEL SUEÑO -EXAMEN DE LAB PARA EL PROXIMO CONTROL, SOLICITO BNP, CISTATINA C , BILIRUBINAS, ACIDO URICO, CONCIDERAR SOLICITAR ECOGRAFIA ABDOMINAL. .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: EULALIO JOSE SOLIS ALVARADO , Edad: 71Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r