Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: CARLOS FREDY CANTOS GALLEGOS
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-05-08 18:51:19
Cedula o ID: 0301526448
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1976-11-16
Edad : 49Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: COCHANCAY
Teléfono : 0939973721
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 07/05/2021 -HTA DE LARGA DATA -IRC EN HEMODIALISIS - M-J-S - POR PARVO VIRUS IGG . DESDE HACE 5 A 6 AÑOS APROX .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 07/05/2021 PACIENTE CON IRC EN HD TRISEMANAL ANURICO , ACUDE POR PRESENTAR PRESION ARTERIAL SISTOLICA SOBRE LOS 200 MMHG , DESDE HACE 2 SEMANAS SE LLEVO A MENOS DE SU PESO SECO (70.6 KG ) SIN LOGRAR BAJAR LA PRESION ARTERIAL . AL MOMENTO CON IBERSARTAN 300 MG DIA , NIFEDIPINO 20 MG ? CARVEDILOL 25 MG DIA , DOXIZOCINA 4 MG DIA , SIN LOGRAR BAJAR LA PRSEION , REFIERE PRESIONES ANTERIORES DE 160 DE SISTOLICA . AL MOMENTO CLINICAMENTEESTABLE , AL EXAMEN FISICO PRESENTA SOPLO DIASTOLICO EN FOCO TRICUSPIDEO 5/6 . PA : 231/134 MMHG FC 83 X -- SO2 : ?? EKG : HVI MODERADO / BIRI ECO : HVI CONCENTRICA , FUNCION SISTOLICA CONCERVADA , IT MODERADA A SEVERA , IM. IAO LEVE DX : HTA IRC EN HD -MEDIDAS GENERALES -AMLODIPINO 10 MG POST HD 8 PM -ALDOMET 25O MG CADA 8 H -CONTROL EN 8 DIAS -PLAN : REALIZAR ECO RENAL , USAR ENALAPRIL , HIDRALAZINA 50 MG . 14/05/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFEIRE SENTIRSE MEJOR AUNQUE SU PRESION NO LLEGA A META , DURANTE LA HD NO PRESENTA MOLESTIAS PA: 206/136 MMHG FC: 72X DX: HTA /IRCEN HD TRISEMANAL -MEDIDAS GENERALES -AMLODIPINO 10 MG POR NOCHE -ALDOMET 250 MG CADA 8H -ENALAPRIL 20 MG 1/2 CADA 12 H LLEGAR DOSIS RECOMENDADAS -CONTROL EN 15 DIAS 18/08/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE SE A SENTIDO MEJOR , EN LOS ULTIMOS DIAS A NOTADO QUE SU PRESION SE ESTA DE NUEVO ELEVANDO A VOLORES SOBRE LOS 180 MMHG DE SITOLICA , REFEIRE QUE EL ENALAPRIL A ESTADO TOMANDO 10 MG DIA . FUE VALORADO POR NEFROLOGO DE SU CENTRO DONDE SE DIALIZA , AL MOMENTO CON PESO SECO DE : 66.3 KG . PESO REAL : 66.5 KG - PESO ANTERIOR DE 70.6 KG . PA : 200/128 MMHG -- FC: 76X . DX: HTA /IRCEN HD TRISEMANAL MARTES - JUEVES -SABADO -MEDIDAS GENERALES -AMLODIPINO 10 MG POR NOCHE -ALDOMET 250 MG CADA 8H -ENALAPRIL 10 MG 1CADA 12 H -CONTROL EN 1 MES 02/02/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , LE SUBIERON PESO SECO A 66.3 KG --, SU PRESION CUANDO LLEGA A DIALISIS A ESTADO EN 145/85 MMHG -- ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 182/119 MMHG --PA: 179/117 MMHG ---FC: 72X---SO2: 98% ---PESO : 68 KG UN PREVIO DE 70 KG -- DX: IRC EN HD TRISEMANAL -MEDIDAS GENERALES -AMLODIPINO 10 MG POST DIALISIS -ALDOMET 250 MG CADA 8 H -ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H -CONTROL EN 6 MESES . 19/05/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL POR PRESENTAR PA BAJA LO RELACIONA POR LA APLICACION DE LA HEPARINA , AL MOMENTE EN HB POR CATETER , SE REALIZO LA FISTULA AV EN BRAZO DERECHO HACE 9 DIAS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS . PULMONES: BMV SIN RUIDOS . RELATA QUE ESTABA TOMANDO ALDOMET 250 CADA 12 H --AMLODPINO 10 MG CADA DIA --ENALAPRIL 10 MG CADA DIA MAÑANA . PA: 98/76 MMHG ---FC: 63X--PA: 109/83 MMHG --FC:59X---SO2: 97% ---PESO: 73KG EKG: HBAI CON CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR ECO: HVI , DISFUNCION DIASTLICA , FEY NORMAL , RESTO NORMAL . SE INDICA SUSP LOS ANTIHIPERTENSIVOS . 20/05/2022 PACIENTE ACUDE A LA TOMA DE PA : 104/84 MMHG ---FC: 96X---REFIERE QUE SU PESO SECO ESTA EN : 69 KG --AYER SALIO CON 71 KG -- PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE . SI SUBE PA EN EL FIN DE SEMANA SE SUGIERE TOMAR ALDOMET 250 MG DIA . TRAE EXAMEN DE LAB . HEMOGRAMA NORMAL . 23/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA TOMA DE PRESION ARTERIAL , REFIERE QUE EMPOZO A TOMAR ALDOMET 250 MG DIA PORQUE LA PRESION ARTERIAL EMPEZO A SUBIR ,TRAE TOMAS DE PA DEL 20/05/2022 104/80 MMHG - PA:104/82 MMHG - PA: 145/81 MMHG --21/05/2022 PA: 163/97 MMHG --22/05/2022: PA: 174/105 MMHG , LA PRESION ARTERIAL DE HOY 189/127 MMHG - FC: 83X- , LLEGA A SU PESO SECO 71 KG EN HD , SE SUGIERE TOMAR ALDOMET 250 CADA 12 H - ENALAPRIL 10 MG DIA . ESTA TOMANDO MUCOXIN RELAX JABE POR CUADRO DE FARINGITIS , CONTROL EL VIERNES . 24/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV, CERTIFICADO MEDICO POR SU ENFERMEDAD, PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 4 DIAS NO SE DIALIZA, SU PA A ESTADO CONTROLADA . HACE UNOS DIAS DE LE REALIZA EL BSM SE LE ENCONTRO QUE TENIAN QUE SUBIR EL PESO SECO . PA: 167/104 MMHG ---FC: 73X---PA: 161/77 MMHG ---FC:72X---PA: 161/100 MMHG---FC:72X----SO2: 98%---PESO: 79.5 KG---TALLA: 165 CM ---IMC: 29, PESO SECA ACTUAL: 70.6 KG. EKG: HVI DX: IRC EN HD - HTA- -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 10 MG AM -ALDOMET 25 MG 1 CADA 12 H -AMLODIPINO 10 MG PM -SE EMITE CERTIFICADO MEDICO. 19/11/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV, REFEIRE QUE YA NO CONSIGUE EL ALDOMET , SE LE SUGERIO VIA WASAP QUE SE ROTE A BETALOC ZOK 50 MG QUE LO VENIA TOMANDO 3 VECES AL DIA , PERO SU PA SE MANTIENE ALTA, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, AL EXAMEN FISICO , CORAZON NO SE AUSCULTA SOPLOS, PULMONES: SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES: NO EDEMA . REFIERE QUE CON LA APLICACION DE LA HEPARINA LE PRODUJO ALTERACION HEMODINAMICA A MAS DEL SANGRADO . PA: 203/124 MMHG ---FC: 70X---PA: 200/119 MMHG ---FC: 69X---SO2: 98% ---PESO: 74.8 KG --TALLA: 165 CM ---IMC:27 ---PESO SECO: 75.3 KG .-- SALE DE DIALISIS CON 74.3 KG. EKG: SIN CAMBIOS CON EL EKG ANTERIOR ECOCARDIO: HVI CONCENTRICA, FEY PRESERVADA, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI LIGERAMENTE AUMENTADA DE TAMAÑO, VD HIPERTROFICO CON FUNCION SISTOLICA NORMAL, AD LEVEMENTE DILATADA, RAIZ AORTICA NORMAL, VALVULAS AORTA, MITRAL , PULMONAR Y TRICUSPIDE MORFOLOGICAMENTE NORMAL, DOPPLER COLOR, REGURGITACION LEVE A MODERADA DE LA VALVULA MITRAL Y TRICUSPIDE, VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO COLAPSA CON LA INSPIRACION PROFUNDA QUE SE PRESUME CON LA IT UN AUMENTO DE LA PSAP, NO MASAS , NO DERRAME . DX: HTA - HD TRISEMANAL- ICC -MEDIDAS GENERALES , AJUSTAR PESO SECO DE ACUERDO A HEMODINAMIA DEL PACIENTE . -AUMENTO DOSIS DE ENALAPRIL 10 MG CADA 12 H 8 AM --8 PM -AMLODIPINO 10 MG PM -SE AGREGA CARVEDIL 25 MG, 1/2 CADA DIA -CONTROL EL VIERNES, CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO AUMETANDO DOSIS DE ENALAPRIL, CARVEDIL SEGUN FC. 21/11/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL, REFIERE QUE NO LLEVO EL INFORME EL DIA QUE LE TOCO DIALISIS, NO LE MODIFICARON SU PESO SECO, SE A SENTIDO ALGO MEJOR . PA: 198/120 MMHG ---FC: 74X----PA: 197/116 MMHG ---FC: 72X----PESO: 94.4 KG . SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE ENALAPRIL A 20 MG POST HD , AUMENTO DOSIS DE CARVEDIL A 25 MG DIA AM , CONTROL EN 8 DIAS . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: CARLOS FREDY CANTOS GALLEGOS , Edad: 49Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r