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Datos personales

Correo:
Nombre: JUANA PIFANIA PILAY- HTA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-05-03 12:20:14
Cedula o ID: 0905006086
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1940-06-12
Edad : 85Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0993547924
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: -HTA DE LARGA DATA : COMENZO TOMANDO MICARDIS PLUS 80/12.5 1/2 AL DIA , ASA 00 MG , POR CARDIOLOGO QUE VENIA A COCHANCAY .ACTUALMENTE SE LE CAMBIA A DIAPRESAN D 160/12.5 1/2 CADA DIA. -DM II EN TTO CON METFORMINA /GLIBENCLAMIDA 500/2.5 - DEJO DE TOMAR POR 3 MESES EL MEDICAMENTO .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , PARA VALORACION CV , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . HACE MAAS 1 UN AÃ‘O QUE NO SE CONTROLA CON CARDIOLOGO. PA : 129/77 MMHG FC: 102 X --140/80 MMHG FC: 104 X - SO2: 96% -- PESO : 44 KG --TALLA: 136 -IMC : 23 -- EKG : DENTRO DE LIMITES NORMALES . ECO : VI DE TAMAÃ‘O CONSERVADO HIPERDINAMICO , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL . DX: HTA DM II -MEDIDAS GENERALES -VUELVO AL TTO ANTERIOR CON MICARDIS PLUS 80/12.5 1/2 AL DIA . -DEXABION AMP CADA DIA IM POR 3 DIAS -BENEURIL TAB 300 MG DIA -QUETAEPINA 25 MG 1/2 POR NOCHE -CONTROL EL PROXIMO LUNES , PACIENTE PROXIMA A VIAJAR A EEUU . CONCIDERAR USAR BB POR FC ALTERADA 10/05/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , EN TTO POR OTRAS MORBILIDADES CON EL DR . ROMERO . REFIERE QUE POR LA ITU SE LE APLICO 3 SUEROS , DIABETES EN CONTROL . REFIERE QUE SE SIENTE ALGO MEJOR , MANTIENE IGUALSU TAQUICARDIA POR LO QUE SE AGREGA A SU TTO : CORBIS 2.5 1 CADA DIA 8 AM . PA : 138/80 MMHG FC: 97X ---133/78 MMHG FC: 95X . 01/12/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA LUEGO DEL VIAJE DE EEUU DONDE PERMANECIO POR UN LAXO DE 6 MESES , LLEGO HACE 1 MES , VISITO AL DR . ROMERO DONDE LE ENVIO REALIZAR EXAMEN DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA LEVE ANEMIA POR LO QUE LE INDICA HIERRO Y VITMAINNAS , PACIENTE REFIERE QUE A VENIDO TOMANDO SOLO EL MICARDIS 80/12.5 LA MITAD DESDE HACE 3 MESES , EL CORBIS 2,5 QUE ESTABA LA MITAD DEJO DE TOMAR HASTA LA FECHA . AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 141/72 MMHG --FC: 82 ---143/69 MMHG --FC: 80X--153/76 MMHG -FC: 80X -- SO2: 96%--PESO: 47.5 KG EKG : CON MENOS FRECUENCIA CARDIACA CON RESPECTO AL ANTERIOR DX: HTA / DMII -MEDIDASGENERALES -METFORMINA /GLIBENCLAMIDA 500/2.5 MG DIA -MICARDIS PLUS 80/12.5 - 1/2 CMP DIA 8 AM ?? -SUSP CORBIS 1,25 AL MOMENTO -CONTROL EN 3 MESES . 23/03/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN . CON LA NOVEDAD QUE SE LE ESTA BAJANDO MUCHO EL AZUCAR CON LO QUE ESTA TOMANDO EL MEDICAMENTO CADA 2 DIAS LA MITAD . CLIICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 143/73 MMHG ---FC: 72X---PA:150/75 MMHG --FC: 74X--137/71 MMHG --FC: 74X---SO2: 96% ---PESO: 48.3 KG DX: HTA / DMII -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/12.5 1/2 TAB CADA DIA -METFORMINA 500 MG 1/2 CADA DIA AL ALMUERZO . -CONTROL EN 6 MESES /CONCIDERAR SOLICITAR EXAMENES DE LAB . 06/09/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , LLEGO HACE UNOS DIAS DE LOS EEUU, REFIERE QUE SE A SENTIDO BIEN , ESTABLE - PA: 118/66 MMHG ---FC: 81X---SO2: 97%---PESO: 48.5 . SE INDICA MANTENER TTO , REALIZAR EXAMENES DE LAB / CONTROL . 09/09/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA GLUCOSA CON TENDENCIA AL ALTA , PERFIL LIPIDICO CON TENDENCIA AL ALZA, PRESENCIA DE MICROHEMATURIA . - PA: 138/74 MMHG . SE SOLICITA ECOGRAFIA ABDOMINAL , RENAL Y VESICAL / CONTROL / CONCIDERAR DEJAR ESTATINAS / BAJAR INGESTA DE CARBOHIDRATOS. 02/02/2023 PACIENTE ACUDE CO SU HIJA A CONTROL CARDIOVASCULAR , AL MOMENTO REFIERE QUE INTERCURRIO CON UN CUADRO DE NEUMOPATIA POR LO QUE FUE TRATADA POR EL DR. ROMERO , TRATAMIENTO ACTUAL : MUCOXIN RELAX , FERRIN INYECTABLE , COMPLEXIGEN AMP , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO PRESENTA A LA AUSCULTACION : CREPITANTES AISLADOS EN CAMPOS PULMONARES , MAS ACENTUADO EN PULMON DERECHO. TRAE EXAMEN DE LAB INDICADO POR EL DR. ROMERO , LLAMA LA ATENCION LA ANEMIA LEVE , TROMBOSITOSIS , DISLIPIDEMIA MIXTA, GLUCOSA : 131 MG/ DL PA 146/67MMHG --- FC: 88X----PA:125/68 MMHG----FC: 83X-----SO2: 97%---- FC: 85 LPM . EKG: SIN CAMBIOS CON REPECTO AL ANTERIOR . DX: HTA / DMII/ NEUMONIA EN RESOLUCION / DISLIPIDEMIA MIXTA. -MEDIDAS GENERALES . -MICARDIS PLUS 80/12.5 MG - 1/2 AL DIA . -METFORMINA 500 MG - 1/2 ALDIA SEGUN INDICACION ANTERIOR , NO SE PREGUNTO EN ESTA CONSULTA - GLUCOSA: 131 MG/DL -BUDESONIDA AEROSOL 250 MCG , 2 PUFF CADA 12 H -CONTINUAR CON EL RESTO DE INDICACIONES -PROXIMO CONTROL CONCIDERAR AGREGAR ESTATINAS , REALIZAR EXAMEN PARA SEGUIMIENTO DE PLAQUETAS , CONCISDERAR DEJAR ANTIAGREGANTES . 04-05-2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE DURANTE EL DIA PRESENTO SINCOPE, SU HIJA LA COMPENSO DANDOLE AZUCAR - ESTA EN TTO POR UN CUADRO INFECCIOSO POSIBLE NEUMONIA , HOY AL MEDIO DIA TENIA QUE APLICARSE EL ATB EN SUERO , NO ACUDE POR EL PERCANSE SUCITADO. PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , AL EXAMEN FISICO . CORAZON - R1,R2 NO SOPLOS . PULMONES- BMV , CREPITANTES AISLADOS - ABDOMEN - RH+ . EXTREMIDADES. NO EDEMA . PA- 98-55 MMHG --FC- 76X----SO2- 93 ---PESO - 42 KG - SE INDICA SUSP EL ANTIHIPERTENSIVO MIENTRAS ESTE CON EL CUADRO INFECCIOSO, CONTINUAR CON TTO QUE ESTA LLEVANDO CON EL COLEGA , PROXIMO CONTROL REALIZAR ESTUDIOS , EKG , ECOCARDIO . 27/05/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL CV , REFEIRE QUE MAÃ‘ANA VIAJA A LOS EEUU , DESEA UNA VALORACION COMPLETA , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE . PA: 123/63 MMHG ----FC: 85X---PA: 127/62 MMHG ---FC: 74 X---SO2: 96 % ---PESO: 42.3 KG EKG : SIN MAYORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR ECOCARDIO: DISFUNCIONDIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL . DX: HTA - DMII -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 40/12.5 MG DIA , PARA QUE EVITE HACER LA MITAD . -METFORMINA 500 MG , 1/2 CADA DIA -CONTROL EN 6 MESES , CONCIDERAR REALIZAR ORDEN DE EXAMENES DE LAB SOBRE TODO EL DE GLUCOSA . 31/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL CV , REFIERE QUE HACE 1 MES LLEGO DE LOS EEUU , SE A SENTIDO BIEN , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , TRAE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION EL VALOR DE GLUCOSA FUERA DE RANGO , COLESTEROL LDL ELEVADO , RESTO NORMAL . PA: 141/68 MMHG ---FC: 83X----PA: 128/61 MMHG ----FC:80X----PA: 128/64 MMHG ---FC:79X---SO2: 95% ---PESO : 42.5 KG DX: HTA - DMII- DISLIPIDEMIA - ANEMIA ?? -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 40/12.5 MG DIA -METFORMINA 500 MG , 1/2 CADA DIA . -ACIDO FOLICO 5 MG DIA -ATROLIP 20 MG CADA NOCHE -CONTROL EN 6 MESES , CONCIDERAR REALIZAR HB GLICOSILADA , COLESTEROL LDL . 16/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFIERE QUE VIENE DE DONDE EL DR. ROMERO , QUE LE LLEVA EL CONTROL DE SU MORBILIDAD, INTERCURRIO CON UNA BAJA DE PRESION QUE LO SUPERO . QUEDO PENDIENTE DE REALIZAR ECOABDOMINAL PARA VER LO DE SUS ARENILLAS RENALES , PACIENTE REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , CON UNAS PICAZONES DEL CUERPO QUE SE PRESENTA A VECES , RESTO NORMAL . TRAE EXAMENES DE LAB REALIZADOS Y REVIADOS POR EL COLEGA , LDL ALTO, ANEMIA LEVE, IVU . PA: 137/76 MMHG ---FC:75X ---PA: 127/74 MMHG ----FC. 73X---PA: 140/76 MMHG -- FC: 71X---SO2: 97%---PESO: 43.2 KG ---TALLA: 136 CM ---IMC: 23 . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: HTA - DMII - DISLIPIMEDIA -S ANEMICO - IVU EN ESTUDIO . -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS 80 MG , 1/2 CADA DIA 8AM -ATROLIP 20 MG CADA NOCHE -METFORMINA 500 MG 1/2 CADA DIA AL ALMUERZO . -SE SOLICITA URO+ ATB - CONTROL - PACIENTE VIAJA A LOS EEUU EN MAYO . 30/10/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y HERMANO PARA CONTROL, PACIENTE YA REGRESO HACE MESES DE LOS EEUU , SE MANTENIDO ESTABLE . PA: 138/77 MMHG ---FC: 76 X----PA:143/72 MMHG ---FC: 75X---PA:140/72 MMHG ---FC: 74X---- PESO: 43.2 KG--- SO2:97% , SE INDICA MANTENER TTO , PROXIMO CONTROL SOLICITAR EXAMENS DE LAB , REALIZAR ECOCARDIOGRAMA , EKG . 25/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL CV , SE A SENTIDO BIEN , PACIENTE ESTABLE. MNIFIESTA ESTAR CON PICAZON DEL CUERPO TIPO ALERGIA. PA: 153/75 MMHG ---FC: 82X---PA: 134/76 MMHG ---FC: 78X---SO2: 95% --- PESO: 42.8 KG ---TALLA: 136 CM --IMC: 23 . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE INDICA MANTENER TTO , EXAMENES DE LAB, CONTROL . 01/05/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMENES , LLAMA LA ATENCION COLESTEROL LDL ALTO, LEVE ANEMIA. RESTO NORMAL. PA: 131/69 MMHG ----FC: 78 X. SE AGREGA A SU RECETA ATROLIP 20 MG CADA NOCHE QUE SE DEBE MANTENER TOMANDO , FERRUN AMP BEBIBLES TOMAR PASADO 3 DIAS , SE RECETA 10 AMP. CONTROL EN 6 MESES . 20/06/2025 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA, REFIERE QUE DESDE HACE 1 SEMANA SU PRESION ARTERIAL ESTA CON TENDENCIA AL ALZA, POR LO QUE AUMENTO LA DOSIS DEL MICARDIS 80 H , TOMABA LA MITAD , AUMENTO A 1 DIA NO EN TODOS LOS DIAS , A DEMAS MANIFISTA TENER UN DOLOR PUBICO Y SUPRAPUBICO DE 2-3 MESES DE EVOLUCION , CIERTO ESCOSOR DE SUS BRAZOS , AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO , MANIFIESTA DOLOR SUPRAPUBICO A LA PRESION , RESTO NORMAL. PA: 133/69 MMHG ---FC:70X---PA:132/68 MMHG ----FC: 71X---PA:134/68 MMHG ---FC:68X---- SE RECETA TELSAR HC 80/12.5 , TOMAR LA MITAD TODOS LOS DIA ( SE DA MUESTRA MEDICA), LEVOCETERIZINA 5 MG DIA , CONTINUAR CON LA TOMA DE ESTATINA HASTA 3 MESES , SE SOLICITA EXAMEN DE ORINA MAS UROCULTIVO, ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL . CONTROL CON EXAMENES . 01/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA A CONTROL, CON RESULTADO DE EXAMEN DE ORINA , LLAMA LA ATENCION LA MICROHEMATURIA, URO NORMAL, SU PA A ESTADO ESTABLE , PACIENTE ESTABLE . PA: 143/71 MMHG ---FC: 79X---PA:135/68 MMHG ---FC: 76X---PA: 110/84 MMHG --- SO2: 97% - HGT: 254 MG/DL . SE INDICA MANTENER TTO CON TELSAR HC 80/12.5 MG , TOMAR LA MITAD , CONTINUAR CON ATORVASTATINA 40 MG , AUMENTAR DOSIS DE METFORMINA 500 MG , AJUSTAR REGIMEN DIETETICO. REALIZAR ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL. POR DOLOR SUPRAPUBICO, PACIENTE RELATA QUE TIENE SECRECIONES DE MAL OLOR SE SOSPECHA ENFERDAD INFLAMATORIA PELVICA , ECOGRAFIA ABDOMINAL, IC A GENECOLOGIA . 07/07/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADO DE ECOGRAFIA ABDOMINAL, NADA QUE LLAME LA ATENCION ,CONTINUA CON MOLESTIAS SUPRAPUBICAS . VISITO GENECOLOGO , SE LE SOLICITA PAPANICOLAO PA: 135/77 MMHG ---FC: 70X---PA: 130/75 MMHG ---FC: 69X---PA: 144/73 MMHG ---FC: 69X---- SE INDICA QUE PUEDE TOMAR EL TELSAR H 80/12.5 MG TAB ENTERA , LA METFORMINA IGUAL TOMAR ENTERA , CONTROL PRN . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: JUANA PIFANIA PILAY- HTA , Edad: 85Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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