Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: NELLY LUCILA GUIRACOCHA GURUMENDI
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2021-04-08 09:45:06
Cedula o ID: 0906614482
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1957-07-06
Edad : 68Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0967560720
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 07/04/2021 -HTA : HACE 20 AÃ‘OS TOMO ANGIOTEN FORTE ( LOSARTAN 100 MG ) DIA , HACE 2 SEMANAS ESTA TOMANDO DIAPRESAN D 160/12.5 DIA -DMII DE RECIENTE DIAGNSOTICO , TOMA GLITINA MET - 850/50 CADA DIA -S ANSIOSO - VS-T DE PANICO . -PROFESION: PROFESORA . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE DOLOR DE PECHO QUE IRRADIA A HOMBRO Y BRAZO IZQUIERDO DE 4 DIAS DE EVOLUCION , QUE SE PRESENTA POR LAS NOCHES , PACIENTE AL MOMENTO PASANDO POR PROBLEMAS FAMILIARES , CLINICAMENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION PA: 146/82 MMHG FC: 68 X -- 131/78 MMHG FC: 68X ---136/78 MMHG FC: 64 X -- SO2: 98% -PESO:63.5 KG TALLA: 148 CM IMC: 28 EKG : DENTRO DE LIMITES NORMALES ECO : DISFUNCION DIASTOLICA LEVE . REFIERE QUE EL MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVO FUE CAMBIADO HACE 1 MES QUE FUE A MEDICO POR PRESENTAR DOLOR CERVICAL SE LE DETECTO PA 160 . DX: HTA S ANSIOSO -MEDIDAS GENERALES -EQUIL CADA 12 H -BENEURIL 300 MG DIA -ANGIOTEN FORTE CADA DIA ( SE DECIDIO VOLVER AL TTO ANTERIOR ) -ENVIAR EXEMENS YA REALIZADOS -CONTROL EN 15 DIAS . 08/10/2021 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , DERIVADO POR TECNICO QUE LE ENCONTRO LA PA ALTA Y LE INDICO QUE ACUDA A CARDIOLOGO PORQUE TIENE UNA VALVULA TAPADA , PACIENTE ANTERIORMENTE VISITO A ECUACUBA POR PRESENTAR CHILLIDO A NIVEL DE LA CABEZA QUE NO LE DEJA ESTAR TRANQUILA , REFEIRE QUE ESTA MUY ESTRESADA YA QUE EJERCE COMO MAESTRA , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . A NOTADO QUE CON TOMA DE DIAPRESAN H 160/12.5 SE SIENTE MAL . PA: 141/79 MMHG --FC: 57X--130/74 MMHG --FC: 59X--120/69 MMHG --FC:54X-- SO2: 97% --PESO: 64KG TRAE EXAMEN DE LAB QUE LLAMA LA ATENCION ELEVACION RELATIVA DE ACIDO URICO , GLUCOSA FUERA DE RANGO , ENZIMAS HEPATICAS ALTERADAS , EKG : BRADICARDIA SINUSAL . DX: HTA / S. ANSIOSO / ACUFENOS A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -CONVERTAL D 100/25 MG CADA DIA -SUSP CARVEDILOL / TROKEN / DIAPRESAN -ALUPURINOL 300 MG TOMAR LA MITAD -EZENTIUS 10 MG POR NOCHE TOMAR POR LO MENOS 3 MESES -FLUZINA 10 MG COMENZAR CON 1/2 AL DIA , AUMENTAR SEGUN TOLERANCIA -KOBIL 80 MG CADA DIA -HEPATOPROTECTOR -CONTROL EN 15 DIAS / CONCIDERAR IC A OTORRINO . 12/10/2021 PACIENTE REFEIRE QUE SE SINTIO MAL EL DIA DE AYER POSTERIOR A UN CULTO EN SU IGLESIA , PRESENTANDO OPRESION DEL PECHO , PALPITACION POR LO QUEES LLEVADO AL SEGURO , DONDE LE RECETAN PARACETAMOL , COMPLEJO B AMP , ASA100 MG - PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , MANTIENE AUN SUS MOLESTIA DE LA CABEZA TIPO RUIDOS PERSISTNTE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 111/74 MMHG -- 117/69 MMHG --FC: 70X --- FC: 73 X-- SO2: 97%. EKG : SIN CAMBIOS AL ANTERIOR , ONDA Q EN D3 QUE MODIFICA CON LA INSPIRACION . ECO :HVI LEVE , FEY NORMAL , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL . MANTENER TTO INDICADO , IC A OTORRINO . 07/06/2024. PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE DESDE HACE 6 DIAS DOLOR DE PECHO QUE LE IMPIDE LA RESPIRACION , SIENTE UNA OPRESION AL PECHO, QUE LE OCACIONA TOS , DICHA MOLESTIAS LE AUMENTO LA NOCHE ANTERIOR , POR LO QUE ACUDE , TIENE ANTECEDENTE QUE ES MUY ANSIOSA , QUE AUMENTO AUN MAS CUANDO SE LE DIAGNOSTICA DIABETES, MUY OPSESIVA , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAMA LA ATENCION . PA: 123/73 MMHG ---FC: 68X----PA: 120/72 MMHG ---FC: 72X----SO2: 98%---HGT: 92 MG/DL ---PESO: 58 KG . EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . DX: HTA - DM II- S ANSISO - NEURALGIA . -MEDIDAS GENERALES -CONVERTAL D 100/25 MG DIA -GLITINA MET 850/50 MG DIA -MARTESIA 25 MG CADA 12 H -QUETEAPINA 25 MG , COMENZAR CON 1/2 POR NOCHE . -SE SOLICITA HB GLICOSILADA PARA CONTROLAR SU DMII. 10/06/2024 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADO DE EXAMEN DE LAB, GLUCOSA DENTRO DE LO NORMAL , HB GLICOSILADA LEVEMENTE ALTARADA, REFIERE QUE YA NO A TENIDO DOLOR DE PECHO . SE INDICA MANTENER TTO , CONTROL EN 3 MESES CON EXAMENES DE GLUCOSA Y HB GLICOSILADA , CONSIDERAR CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: NELLY LUCILA GUIRACOCHA GURUMENDI , Edad: 68Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r