Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: ARMANDO PUBLIO TENORIO PEREZ
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2020-11-15 22:59:50
Cedula o ID: 0904458411
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1937-11-08
Edad : 88Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 0997768793
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 01/07/2020 -HTA : DE LARGA DATA CON DX INCIERTO -CIRUGIA DE REGION OCCIPITAL POR LIPOMA HACE 15 AÑOS . -EXFUMADOR , FUMO POR 40 AÑOS -EPOC ?? -PACIENTE TOMA ANALGESICOS POR SU ARTROSIS : DOLGENAL ????? -CA DE PROSTATA DIAGNOSTICADO HACE UNOS MESES . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 01/07/2020 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE FAMILIARES , PARA VALORACION CV , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , REFIERE DISNEA HABITUAL CF 1-2 , QUE PROGRESA EN EL ULTIMO MES A CF 2-3 , EXAMEN FISICO : CUELLO NO SOPLO : CORAZON: R1,R2 PRESENTE , SOPLO DE REGURJITACION 2/6 EN FOCO AORTICO , PULMONES : BMV , CREPITANTE BASALES AISLADOS . ABDOMEN: RH + , EXTREMIDADES : EDEMA DISCRETO . PA : 181/67 MMHG FC: 87X ---170/68 MMHG FC: 83X -- 163/75 MMHG FC: 86 X-- PESO : 70 KG -TALLA: 154 CM - SO2: 93% - ECG : HVI ECO : HVI MODERADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , IAO LEVE A MODERADA , CALCIFICACION DE VALVULA AORTICA . DX: HTA NO CONTROLADA ICC EN EVOLUCION EPOC A DESCARTAR . -MEDAS GENRALES -CARDIOVASC 50 MG 1 CDA 12 H 7 AM --7 PM -CONCOR 1,25 1 CADA DIA 10 ; 00 -EXAMEN DE LAB / CONTROL 08/07/2020 EXAMEN DE LAB : BHC : N , GLUCOSA : 90.5 , CREATININA : 1.07 --A URICO: 7,19 - ELECT: N - HEPATO : N - PCR: 14 - HDL: 32 - LDL: 88 - TRIGLICERIDOS: 115- PSA: 4.36 . PA : 156/80 MMG FC: 83 --150/53 MMHG FC: 75X --- 139/66 MMHG FC: 77X - SO2: 95 % --- INDICACIONES :MANTYENER TTO , SE SOLICITA ECO PROSTATICO / CONTROL 14/07/2020 ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRECTAL: HPERPLASIA PROSTATICA LEVE GRADO 1 . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA ICC / HIPERPLASIA PROSTATICA -MEDIAS GENERALES -CARDIOVASC 50 MG 1 CADA 12 H 7 AM --7 PM -CLORTALIDONA 25 MG CADA DIA 7 AM -AUMENTO DOSIS DE CONCOR A 2.5 MG DIA 16:00 8/09/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFEIRE DISNEA CF 2-3 , CLINICAMENTE ESTABLE . PA: 114/56 MMHG FC: 85 X---104/56 MMHG FC: 86X -- SO2: 95% --- PESO : 71 KG DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA ICC -MEDIDAS GENERALES -CARDIOVASC 50 MG CADA 12 H -CONCOR 5 MG DIA -CLORTALIDONA 25 MG DIA -SE INDICA FUROSEMIDA POR UNOS DIAS . --2021 PACIENTE ACUDE POR DOLOR ABDOMINAL __ DX: COLICO ABDOMINAL -- DE INDICA DIPINOX AMP EV 26/05/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFIERE QUE AUN MANTIENE LA DISNEA PERO EN MENOR INTENSIDAD , T DEL SUEÃ‘O . CLINICAMENTE ESTABLE . AL EXAMEN FSICO : SOPLO AORTICO DE REGURGITACION 1/6 . RESTO NORMAL . PA : 167/62 MMHG FC: 64 X --142/59 MMHG - FC: 69X -- 141/56 MMHG FC: 64 X-- SO2: 97% --PESO : 68.5 KG - TALLA. 154 CM IMC : 28 DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA / ICC -MEDIDAS GENERALES -CARDIOVASC 50 MG CADA 12 H -CORBIS 5 MG DIA 7 AM -SUSP CLORTALIDONA / AGREGO ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15:OOH -CONTROL EN 3 MESES 14/07/2022 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SUS HIJAS , REFIERE QUE FUE DIAGNOSTICADO DE CA DE PROSTATA , USA SONDA VESICAL FOLEY 11 MESES , ESTA EN CONTROL CON UROLOGO , REFIERE QUE SOLO LE DEJARON INDICADO EL LOSARTAN, PACIENTE REFEIRE PALPITACIONES EN LOS ULTIMOS DIAS . EXAMEN FISICO: SOPLO AORTICO Y SOPLO MITRAL 2/6 PA: 135/67 MMHG --FC: 83X---PA: 144/64MMHG ---FC: 88X---PA: 144/63 MMHG ---FC: 88X--- SE SOLICITA EXAMENES DE LAB / TRAER ESTUDIOS REALIZADOS . 18/06/202022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS CON EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION BNP ELEVADO PA: 148/61 MMHG ---FC: 72X---PA:141/56MMHG ---FC:69X---PA:132/56 MMHG --68X--- DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA /ICC / CA DE PROSTATA/ BACTERIRURIA POR SONDAJE VESICAL. -MEDIDAS GENERALES -CONVERTAL 100 MG DIA AM -CORBIS 5 MG DIA 8 A -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -SINVASTATINA 20 MG POR NOCHE -EPIHIERRO SOBRE , PASANDO 1 DIA -HEMOX 2000UI CADA SEMANA SC -IC A UROLOGIA PARA NUEVA OPINION SOBRE TTO OPTIMO , TIENE PENDIENTE GAMAFRAFIA OSEA . 22/11/2022 PACIENTE ACUDE A CITA CARDILOGICA , TA CONOCIDO POR EL SERVICIO , SV PA 176/75 FC 85 LPM 2.- 155/66 FC 84 LPM 3.- 150/62FC SO2 97% . SE INDICA EXAMENES DE LAB PARA CONTROL . 11-04-2023 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE DIAS ATRAS PRESENTO CUADRO RESPIRATORIO CON ESTORNUDO, TOS , MALESTAR GENERAL , CUADRO CLINICO QUE CASI TODOS LOS AÃ‘OS PRESENTA , EL DIA DE AYER REFIERE DOLOR DE PECHO , RAZON POR LO CUAL CONSULTA , PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES - EXAMEN FISICO PRESENCIA DE SOPLO DE REJURGITACION 2-6 EN FOCO AORTICO Y MITRAL . PA- 153-62 MMHG ---FC-81---PA-158-74 MMHG ---FC-88X----PA-138-59 MMHG ---FC- 83X---SO2- 95 --68.7 KG --TALLA- 154 CM ---IMC- 28 EKG - EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES AISLADAS . DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA /ICC / CA DE PROSTATA/ PORTADOR DE SONDAJE VESICAL -MEDIDAS GENERALES -CONVERTAL 100 MG DIA 8 AM -CORBIS 5 MG DIA -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO . -SINVASTATINA 20 MG POR NOCHE . -EXAMEN DE LAB PARA PROXIMO CONTROL . 22/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS PARA VALORACION CV YA QUE QUIEREN VIAJAR A LA SIERRA PARA VISITAR OTRO UROLOGO POR SEGUNDA OPINION , PACIENTE NO SABE QUE TIENE CA DE PROSTATA , REFIERE QUE HACE UNAS SEMANAS INTERCURRIO CON CUADRO VIRAL RESPIRATORIO , DESDE ENTONCES NO A PODIDO RECUPERARSE , SIENTE DECAIMIENTO , DOLOR DE LAS RODILLAS , MALESTAR GENERAL. PACIENTE A DEJADO DE TOMAR CIERTOS MEDICAMENTOS . PA: 123/60 MMHG ---FC:98X---PA: 122/54 MMHG ---FC:97X---PA: 104/47 MMHG ---FC: 94X---SO2: 94% ---PESO: 64.4 KG . EKG : SIN CAMBIOS CON EL ANTERIOR SE INDICA CONTINUAR CON RECETA ANTERIOR , SE ROTA DE CORBIS A NABILA DE 5 MG . COMPLETAR ESQUEMA DE ATB CON LEVOFLOXACINO 500 MG DIA , SE SOLICITA EXAMENS DE LAB - CONTROL 25/10/2023 ACUDEN SUS HIJAS CON RESULTADO DE EXAMENES , NO TREEN RESULTADO DE BIOPSIA PROSTATICA , LLAMA LA ATENCION PCR BIEN ELEVADO , IVU , ANEMIA . SE AGREGA CLAVINEX DUO TAB CADA 12 H POR 7 DIAS , PROTICAL TARRO . 26/10/2024 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO DE SUS HIJAS , REFIERE QUE HACE 1 SEMANA FUE VALORADO POR EL DR. VALLE, PORQUE SE PUSO TEMBLOROSO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 153/56 MMHG ----FC: 67X----PA: 157/51 MMHG ----FC: 62X----PA: 146/48 MMHG ----FC: 61X--- SO2: 94% ---PESO: 66 KG . EKG . EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES . DX: HTA - CA DE PROSTATA - ARRTIMIA CARDIACA . -MEDIDAS GENERALES -CONVERTAL 100 MG CADA DIA. -CORBIS 2.5 MG CADA DIA -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -SE AGREGA BEREZO 150 MG DIA -CONTROL EN 3 MESES . 10/10/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL CV, REFIERE PRESENTAR CANSANCIO, FATIGA, T DEL SUEÑO, YA NO ESTA CON LA SONDA VESICAL, ESTA ORINANDO NORMALMENTE, AL MOMENTO ESTABLE, A VECES TOMA TANSULON , PACIENTE SOLO VENIA TOMANDO CONVERTAL 100 MG DIA. PA: 143/52 MMHG----FC: 84X----PA: 137/54 MMHG ---FC: 78X----SO2: 97% SE OPTIMIZA TTO , SE INDICA QUETEAPINA 25 MG , 1/2 POR NOCHE. SE REALIZA RECETA DIGITAL. 13/10/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y DEMAS FAMILIARES, EL DIA DE AYER VISITO MEDICO POR PRESENTAR TOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE LE MEDICO CON AZITROMICINA 500 MG DIA , ANTITUSIVO, ANAUTIN , ANALGESICOS , PACIENTE EL DIA DE HOY PRESENTO MAYOR DIFICULTAD RESPIRATORIO CON RUIDOS AL PECHO . A LA AUSCULTACION PRESENTA SIBILANCIAS DISEMINADAS . PA: 148/88 MMHG ---FC: 69 X----SO2: 92 % SE INDICA DEXAMETASONA AMP 8 MG EV , ATROVENT AEROSOL 4 PUFF , LUEGO REALIZAR 2 PUFF CADA 6 HORAS, PREDNISONA 20 MG 1 CADA 12 H POR 4DIAS, LUEGO BAJAR DOSIS , FLUIMUCIL 600 MG 1 CADA 12 H , CONTINUAR CON TTO DE ANTIBIOTICO HASTA COMPLETAR ESQUEMA . 14/10/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFIERE QUE CONTINUA CON DIFICULTAD PARA RESPIRAR SOBRE TODO EN LAS NOCHES , AL EXAMEN FISICO NO PRESENTA CUADRO OBSTRUCTIVO RESPIRATORIO . PA: 125/52 MMHG ---FC: 68X---PA: 132/55 MMHG ---FC: 67X---SO2: 95 % SE INDICA FUROSEMIDA 40 MG 1 CADA 12 HORAS SEGUN DIURESIS BAJAR DOSIS O AUMENTAR , RESTO IGUAL, CONTROL . 14/12/2025 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS PARA VALORACION , REFIERE QUE ANOCHE LE LLEVARON AL HOSPITAL POR PRESENTAR INESTABILIDAD DE SU PA, SE REALIZA TTO SINTOMATICO, SE SUGIERE ACUDIR A CARDIOLOGO, INTERCURRIO CON HOSPITALIZACION EN LA CLINICA DELDR.BAJAÑA POR 6 DIAS, POR NEUMONIA ?? SE VUELVE A COLOCAR SONDA VESICAL , SE LE REALIZARON EXAMENES DE LAB, MAÑANA TIENE CONTROL CON MEDICINA GENERAL EN LA CLINICA, ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, REFIERE DISNEA CF III/IV , EXAMEN FISICO , CORAZON . R1,R2, PRESENCIA DE SOPLO EYECTIVO 3/6 EN FOCO AORTICO , SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO MITRAL, PULMONES: BMV, CREIPITANTES BIBASALES, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES: EDEMA +++. PA:126/48 MMHG ---FC: 69 X---PA: 123/46 MMHG ---FC: 66X---SO2: 95%---PESO: 63.7 KG ---TALLA: 154 CM ---IMC: 26 . EKG: HVI, HBAI, CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO, EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES, T DE LA REPOLARIZACION. ECOCARDIOGRAMA: VI DILATADO COMPATIBLE CON HIPERTROFIA EXCENTRICA, HK GLOVAL, FEY ESTIMADA POR SIMPSON BIPLANO DE 20%, DISFUNCION DIASTOLICA SEVERA, CAVIDADES DERECHAS NORMALES, RAIZ AORTICA NORMAL, VALVULA AORTICA Y MITRAL CON ESCLEROCALCIFICACION, VALVULA PULMONAR Y TRICUSPIDE MORFOLOGICAMENTE NORMAL, DOPPLER COLOR , ESCLEROSIS DE LA VALVULA AORTICA, REGURGITACION LEVA A MODERADA DE LA VALVULA MITRAL, REGURGITACION FISIOLOGICA DE LA VALVULA TIRUUSPIDE, VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO CONTRAE CON LA INSPIRACION, QUE PRESUME UN AUMENTO DE LA PSAP, NO MASAS INTRACAVITARIAS, NO DERRAME PERICARDICO. DX: ICC -HTA - CA DE PROSTATA - ARRTIMIA CARDIACA . -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEGATIVO -CONVERTAL 100 MG 1/2 TAB CADA 12 H -CORBIS 2.5 MG CADA DIA -FORXIGA 10 MG DIA AL ALMUERZO -FUROSEMIDA 40 MG 3 VECES AL DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG PM -SE AGREGA ATLANSIL 200 MG DIA -CONTROL EL MARTES CON EXAMENES YA REALIZADOS, OPTIMIZAR TTO . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: ARMANDO PUBLIO TENORIO PEREZ , Edad: 88Años

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1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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