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Consulta médica, Paciente: WALTER AGUSTIN ROMERO ROMERO , Edad: 74Años
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Consulta médica
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Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
WALTER AGUSTIN ROMERO ROMERO
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2021-03-29 21:59:28
Cedula o ID:
1201304951
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1951-08-23
Edad :
74Años
Genero:
M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
000000000
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
25/05/2020 HTA DESDE HACE 15 AÑOS EN TTO CON LOSARTAN 100 MG DIA DM II DESDE HACE 1 AÑO EN TTO NO FARMACOLOGICO ANEMIA CRONICA OBESIDAD CIRUGIA : COLOSTOMIA EN EL 2008 . APF : PADRE : NO REFIERE MADRE : HTA HERMANOS HTA - DMII IESS
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
25/05/2020 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , POR PRESENTAR DOLOR PRECORDIAL DE 15 DIAS DE EVOLUCION , AL MOMENTO BUEN ESTADO GENRAL , LO QUE LLAMA LA ATENCION ES SU PALIDEZ . PACIENTE NO ADIHERE AL TTO PA: 148/96 MMHG FC: 70X --153/87 MMHG FC: 72X --137/85 MMHG FC: 71X -- SO2 : 98% --PESO: 107 KG --TALLA : 173 CM IMC: 35 EKG : DENTRO DE LIMITES NORMALES ECO : HVI , FEY PRESERVADA , IM LEVE , IT FISIOLOGICA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE . DX: HTA DMII OBESIDAD ANEMIA CRONICA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG DIA -CLORTALIDONA 50 MG DIA -EXAMEN DE LAB / CONTROL 28/05/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES , 27/05/2020. GR: 2.24- HB: 9.8 - HTO: 27.7 - HCT: 27.7( - )--VCM: 124 +- HCM : 43 + , PERFIL HEPATICO : N . GLUCOSA: 114 . HB GLICOSILADA : 5.29 - COLESTEROL : 118 - HDL: 46 - LDL: 49- TRIGLICERIDOS: 111-UREA: 34 - CREATININA : 1.13 - ACIDO URICO: 3.69- PLAQUETAS: 233- NA : 144 -- K : 4.77- EXAMEN DE ORINA: MICROHEMATURIA A ESTUDIAR . PA: 124/76 MMHG FC: 69X - 137/82 MMHG FC: 69X -129/75 MMHG FC: 73X - DX: HTA /DMII TTO NO FARMACOLOGICO/ ANEMIA CRONICA AGUDIZADA /OBESIDAD /MICROHEMATURIA A ESTUDIAR -MEDIDAS GENERALES -MANTENER TTOANTIHIPERTENSIVO -PARA LA ANEMIA PACIENTE REFIERE QUE SE VA A SOMETER A TTO NO FARMACOLOGICO -CONTROL 1 MES . DURANTE TODO ESTE TIEMPO EL PACIENTE SE HOSPITALIZO DONDE LE TRANSFUNDIERON 1 PINTA DE SANGRES . 29/03/2021 PACIENTE ACUDE PARA LA TOMA DE EKG , REFIERE QUE SU ANEMIA LO A SUPERADO RELATICAMENTE , AL MOMENTO ESTABLE PA : 167/102 MMHG FC: 56X --- 172/103 MMHG FC: 56X PESO : 110.5 KG TALLA: 173 CM IMC: 36 DX; HTA DM II EN TTO NO FARMACOLOGICO ANEMIA CRONICA OBESIDAD -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG SI TIENE DE 50 MG TOMAR 2 TAB DIA 8 AM -SE VUELVE A INDICAR AMLODIPINO 5 MG DIA 8 AM , PACIENTE REFIERE QUE NO LO ESTA TOMANDO ??? -EXAMEN DE LAB / CONTROL CON EXAMEN . 31/03/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON RESULTADO DE EXAMEN , LO QUE LLAMA LA ATENCION ES LA ELEVACION DE TRIGLICERIDOS , GLUCOSA , CREATININA YPOTASIO EN EL LIMITE DE LO NORMAL . PA: 121/96 MMHG - 144/94 MMHG DX: HTA DM II EN TTO NO FARMACOLOGICO ANEMIA CRONICA CONTROLADA OBESIDAD HIPEETRIGLICIRIDEMIA - MEDIDAS GENERALES / BAJAR DE PESO. -LOSARTAN 100 MG DIA -AMLODIPINO 5 MG DIA -LOPID 600 MG POR NOCHE -CONTROL EN 3 MESES O SOS . 30/08/2021 PACIENTE REFEIRE QUE DESDE HACE 5 DIAS A VENIDO PRESENTANDO MOLESTIAS PRECORDIALES TIPO DOLOR EN MINIMA INTENSIDAD , EN LOS ULTIMOS DIAS A TENIDO MUCHOS PROBLEMAS YA QUE SU ESPOSA ESTA HOSPITALIZADA POR COVID 19 , A EL TAMBIEN SE CONTAGIO DE COVID . VISITO A MEDICO DONDE LE CAMBIARON SU TTO ANTIHIPEETENSIVO NO RECUERDA NOMBRE , PACIENTE QUIERE VOLVER AL TTO ANTERIOR . AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 155/98 MMHG --FC:69X--148/92 MMHG --FC: 71X-- SO2: 97% --PESO: 107.5 KG --TALLA: 173 CM --IMC:35 EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO A LOS EKG ANTERIORES . SE INDICA EXAMENES DE LAB O TRAER LOS EXAMENES YA REALIZADOS , PARA CONCIDERAR CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO . 14/09/2021 PACIENTE ACUDE PARA SOLICITAR NUEVA ORDEN DE EXAMEN , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , REFEIRE QUE AUN PRESENTA MOLESTIA PRECORDIALES , SU PRESION ESTA INESTABLE . PA: 142/93 MMHG --FC: 63X---142/86 MMHG --- 63X--- SE REFUERZA INDICACION QUE DEBE TOMAR LOSARTAN 100 MG DIA 8 AM --AMLODIPINO 5 MG DIA 8 AM . 16/0972021 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMEN LO QUE LLAMA LA ATENCION ES LA ELEVACION DE LOS TRIGLICERIDOS 255 PA: 152/62 MMHG ---FC: 62X---150/68 MMHG --FC: 83X DX: HTA DM II EN TTO NO FARMACOLOGICO ANEMIA CRONICA CONTROLADA OBESIDAD HIPEETRIGLICIRIDEMIA - MEDIDAS GENERALES / BAJAR DE PESO. -VALCARDIO PLUS 160/5/12.5 , SE ROTO DE ANTIHIPERTENSIVO -FENOFIKAN 160 MG POR NOCHE POR 3 MESES -CONTROL EN 15 DIAS 25/03/ 2024 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV, REFEIRE QUE HACE 5 DIAS FUE EVALUADO EN EL SEGURO POR PRESENTAR DOLOR DE PECHO , SE LE REALIZO EKG Y SE LE ENCONTRO LA PA ALTA , SE LE MEDICO , REFIERE QUE HACE 1 MES LLEGO DE LOS EEUU , ESTANDO ALLA PRESNTO UN DOLOR DE PECHO POSTERIOR AL CONSULMO DE ALCOHOL, AL MOMENTO REFEIRE DOLOR DE MENOR INTENSIDAD , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , SE REALIZO EXAMEN DE LAB EN EL SEGURO , EL DIA DE MAÑANA LOS VA A RESCATAR . PA: 155/98 MMHG ---FC: 56X ---PA: 151/100 MMHG ---FC: 58X----PA: 149/92 MMHG ---FC: 57X----SO2: 97%---PESO: 109KG---TALLA: 173 CM --IMC: 36. EKG : SIN CAMBIOS CON EL EKG QUE SE REALIZO EN EL SEGURO . DX: HTA - DM II EN TTO NO FARMACOLOGICO - ANEMIA CRONICA CONTROLADA - OBESIDAD- HIPEETRIGLICIRIDEMIA - MEDIDAS GENERALES / BAJAR DE PESO. -VALCARDIO PLUS A 160/5 MG, TOMAR HOY LA MITAD Y MAÑANA ENTERA . -ASPIRINA 100 MG DIA -CONTROL MAÑANA CON RESULTADOS DE EXAMENES , CONCIDERAR CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO O CONTINAR CON EL MISMO , ESTATINAS .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
Seleccione...
SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
