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Consulta médica, Paciente: EMERA ADALGIZA PERALTA CUMBE , Edad: 55Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
EMERA ADALGIZA PERALTA CUMBE
Celular:
Ciudad:
L CANTÓN CAÑAR
Fecha registro:
2025-10-31 10:25:22
Cedula o ID:
0920592359
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1970-06-28
Edad :
55Años
Genero:
F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
OCAÑA
Teléfono :
0987896679
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
31/10/2025 -HTA DESDE HACE MAS DE 35 AÑOS, ACTUALMENTE TOMA EXFORGE HCT 5/160/12.5 MG DIA DESDE HACE 2 MESES. -DMII RECIBIO TRATAMIENTO POR ALGUN TIEMPO, INCLUSO SE APLICABA INSULINA, ACTUAMENTE ESTA SIN TTO FARMACOLOGICO . -APF- MADRE: HTA - DMII PADRE: ACV , FALLECIO .
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
31/10/2025 Paciente acude con su hermana para valoración cv . Motivo de Consulta: Consulta por hipertensión arterial con edema periférico y diabetes mellitus controlada con regimen Estado Actual: Edema en miembros inferiores desde inicio de tratamiento con exforge hct 5/160/12.5 mg , aproximadamente dos meses. Hipertensión arterial no controlada: TA 182/95 mmHg---fc:66x--- y 187/92 mmHg---fc: 65x--- en consulta---Peso 89 kg, talla 145.5 cm---imc: 42--SO2:98% . Examen electrocardiográfico sin criterios de cardiomegalia. Paciente refiere control dietético para diabetes mellitus sin uso actual de insulina ni otros hipoglucemiantes. Estudios: Exámenes realizados hace cuatro meses en laboratorio externo. Electrocardiograma actual sin evidencia de cardiomegalia. No se reportan radiografía de tórax ni ecocardiograma previos disponibles en consulta. Impresión Diagnóstica: Hipertensión arterial no controlada con edema periférico secundario a amlodipino. Diabetes mellitus controlada sin tratamiento farmacológico. Plan de Estudios y Tratamiento: - Medidas generales - Suspender amlodipino. - Iniciar antihipertensivo con iltux HCT 40/12.5 mg, una tableta diaria en la mañana con desayuno, se entrega muestra medica para 14 dias . - Control de presión arterial en 10 días. - Solicitar y revisar exámenes previos realizados hace cuatro meses para evitar repeticiones. - Evaluación futura con ecocardiograma para valoración de masa cardíaca y función ventricular. - Seguimiento clínico para ajuste terapéutico según evolución de presión arterial y edema periférico. 10/11/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA PARA CONTROL, NO TRAE EXAMENES DE LAB, SE A SENTIDO ESTABLE , NO SE TOMO LA PA EN CASA, REFIERE QUE SU EDEMA A DISMINUIDO, PERO RELATA QUE EL EDEMA YA PRESENTABA ANTES DE LA TOMA DEL EXFORGE , AL MOMENTO IGUAL CON EDEMA DE EXTREMIDADES ++, EDEMA DURO, BRILLANTE. PA: 166/79 MMHG ---FC:74X---PA: 154/79 MMHG ---FC:73X----PA:154/74 MMHG ---FC: 73X--- SE ROTA DE ANTIHIPERTENSIVO A MICARDIS PLUS 80/12.5 MG DIA . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB . 13/11/2025 PACIENTE ACUDE CON SU HERMANA CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB, LLAMA LA ATENCION, GLUCOSA ELEVADO , ACIDO URICO LEVEMENTE ALTERADO, TRIGLICERIDOS ELEVADOS, C TOTAL-LDL ELEVADOS, FA ALTERADO, BNP SOBRE LOS 1500, PRESENCIA DE MICROHEMATURIA , PACIENTE AUN NO COMPRO MICARDIS PLUS DE 80/12.5 MG . PA: 162/93 MMHG ---FC:60X----PA: 152/91 MMHG ---FC: 69X---SO2: 97% ---- DX: HTA - DM II - DISLIPIDEMIA MIXTA- ICC- MICROHEMATURIA POR LITIASIS . -MEDIDAS GENERALES -MICARDIS PLUS 80/12.5 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA -ROSUCOL 20 MG CADA NOCHES -SE SOLICITA HB GLICOSILADA , REALIZAR ECOCARDIOGRAMA , CONCIDERAR INDICAR DAPAGLICIN .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
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SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
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SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
