Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: AQUILES MARIANO VALAREZO CORTEZ
Celular:
Ciudad: NARANJAL
Fecha registro: 2021-03-26 21:50:13
Cedula o ID: 0912700747
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1969-05-12
Edad : 56Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: NARANJAL
Teléfono : 0960440120
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 26/03/2021 -HTA : HACE 6 AÃ‘OS EN TTO IRREGULAR , HACE POCOS DIAS EMPEZO A TOMAR DIOVAN 160 MG ? -DMII : HACE 1 MES -APF: PADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA MADRE : DMII -EPILEPSIA HERMANOS NO REFIERE .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 26/03/2021 PACIENTE ACUDE POR DERIVACION DEL DR. BARAHONA . PARA TOMARSE UN EKG . REFIERE QUE PRESENTO COMO 3 PRE INFARTO . PA: 140/92 MMHG FC: 85X ---140/92 MMHG FC: 85X SO2: 97% --PESO: 85.5 TALLA: 167 CM IMC: 30 EKG : ISQUEMIA INFEROLATERAL . SE SUGIERE REALIZAR ECOCARDIOGRAMA 29/04/2021 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CARDIOVASCULAR , SE RECOMENDO REALIZAR ECOCARDIOGRAMA POR PRESENTAR T NEGATIVAS EN CARA INFERIOR Y EN V4,V5,V6 . PACIENTE REDIRECCIONADO A MI CONSULTORIO PARA DE ACUERDO AL RESULTADO EN EL ECO , OPTIMIZAR TTO . ECO : HVI LEVE , KH BASAL INFERIOR , HK BASAL ANTERIOR , CON FEY PRESERVADA POR TEILCHOL 72 % , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE . IM -- IT: FISIOLOGICA . PA : 167/93 MMHG FC: 78X --151/90 MMHG FC: 77X --157/88 MMHG FC: 77 X-- PESO : 91.5 KG CON AUMENTO DE PESO DE 6 KG EN 2 MESES . SO2: 97% DX: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA / ISQUEMIA SUBEPICARDICA INFERO-ANTERIOR BASAL . TRAE EXAMENES DE LAB SOLICTADOS POR EL MEDICO ANTERIOR , LLAMA LA ATENCION LA ITU YA TRATADA , GLUCOSA : 136 MG/DL -. -MEDIDAS GENERALES -MANTENGO CON DIOVAN PORQUE YA TIENE COMPRADO PARA UN MES -AGREGO AMLODIPINO 5 MG DIA HASTA EL PROXIMO CONTROL ROTAR A BISTENZID 20/5/12.5 -CORBIS 2.5 1/2 CADA DIA 15: OOH -ATORVASTATINA 20 MG POR NOCHE -POXIMO CONTROL CUANDO TERMINE EL DIOVAN , CONCIDERAR USO DE ASPIRINA . SOLICITAR EXAMEN DE LAB . REALIZAR DX DE DM II YA QUE EL MEDICO ANTERIOR LE INDICO TTO POR 1 MES . 18/02/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA LA MISMA QUE PADECE DE CA DE PANCREAS , REFIERE QUE SU PA ESTA CON TENDENCIA AL ALZA , PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , COMO TRATAMIENTO A VENIDO TOMANDO DIOVAN HCT 160/12.5 MG . PA:173/96 MMHG ---FC: 76X---PA: 161/94 MMHG ----FC:78X---PA: 160/93 MMHG ---FC: 73X-----SO2: 97X----PESO: 94.3 KG ---TALLA: 165.5 CM ---IMC: 34. EKG : T DE LA REPOLARIZACION POR ONDA T BIFASICA EN V4,V5,V6,D1,AVL , D2,D3 Y AVF . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA - HTA . -MEDIDAS GENERALES -BISTENZID 20/5/12.5 MG DIA , SE ENTREGA MUESTRA MEDICA . -EXAMENES DE LAB, CONTROL , CONCIDERAR REALIZAR ECOCARDIO , INDICAR AL PACIENTE QUE SE REALICE PRUEBA DE ESFUERZO O ECO ESTRES . DEJAR ASPIRINA , ESTATINAS , BB . 24/02/2025 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION UREA ELEVADA, MICROHEMATURIA , QUE INDICA QUE TIENE ANTECEDENTE DE LITIASIS RENAL, REFEIRE QUE ESTOS ULTIMOS DIAS A PRESENTADO SANGRADO DE FOSAS NASALES PRESENTANDO POR PRIMERA VEZ . PA: 140/80 MMHG ---FC. 81X----PA: 128/78 MMHG ---FC: 80X----PA: 143/80 MMHG ----FC:82X---- SE INICA MANTENER TTO CON BISTENZID , REALIZAR IC A OTORRINO, CONTROL EN 1 MES , CONCIDERAR AGREGAR ESTATINAS , ASA, BB . SUGIRIR REALIZAR NUEVO ECOCARDIOGRAMA . 16/06/2025 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO, REFEIRE QUE DESDE HACE 3 DIAS PRESENTA ALZA TERMICA, TOS, MALESTAR GENERAL , AL EXAMEN FISICO, CORAZON. R1,R2 NO SOPLOS, PULMONES: BMV CREPITANTES BIBASALES, ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES INFERIORES: NO EDEMA. PA: 120/67 MMHG ---FC:71X---PA: 115/73 MMHG ---FC:73X----SO2: 96% ---T: 36.5 ÂºC . DX: CARDIOPATIA ISQUEMICA - HTA- BRONQUITIS SOBREINFECTADA. -MEDIDAS GENERALES -BISTENZID 20/5/12.5 MG DIA -CORBIS 2.5 MG DIA -ATORVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -CARDIOASPIRINA 100 MG DIA AL ALMUERZO . -LALEVO 750 MG DIA POR 7 DIAS -IBUPROFENO 600 MG 1 CADA 8 H -FLUIMOCIL 600 MG 1 CADA 12 H -EXAMEN DE LAB - CONTROL . SE RESCATA EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION IVU CON PRESENCIA DE MICROHEMATURIA QUE VENIA PRESENTANDO, SE INDICA QUE DEBE MANTENER TTO INDICADO. PROXIMO CONTROL HAY QUE DECIRLE QUE SE DEBE REALIZAR LA PRUEBA DE ESFUERZO PARA DEFINIR, PREGUNTAR SI ESTA TOMANDO BB,ESTATINAS, ASA . CONTROL EN 3 DIAS . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: AQUILES MARIANO VALAREZO CORTEZ , Edad: 56Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r