Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: CARANQUI BRAVO ROSA IRENE
Celular:
Ciudad: L CANTÃ“N CAÃ‘AR
Fecha registro: 2020-11-15 09:04:27
Cedula o ID: 0300377819
Es donante: Si
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1950-04-05
Edad : 75Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: PANCHO NEGRO
Teléfono : 072137037
Ocupación :

Toma algún medicamento: paciente en tto para tbc , termina en enero 2021

Antecedentes Personales: 15/03/2021 -TBC EN TTO -DMII IR -HTA .
Antecedentes Familiares: .
Alergias : no refiere
Notas adicionales : 15/03/2021 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFIERE QUE ANTEAYER SUFRE TRAUMA DE OJO DERECHO OCACIONADO POR UNA PIEDRA , A DEMAS REFIERE DOLOR DE REGION ANTERIOR DEL TORAX , PACIENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO LO QUE LLAMA LA ATENCION SON LESIONES AMPLLOSAS LOCALIZADO EN HOMBRO Y PARTE DE CUELLO IZQUIERDO COMPATIBLE CON HESPES ZOSTER . PA: 124/80 MMHG FC: 80 X - PESO : 69 KG PERVIO : 58 KG - TALLA: 154 CM IMC : 29 . EKG : IMAGEN DE BCRD ECO : HVI LEVE A MODERADA , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL PACIENTE AL MOMENTO ESTA TOMANDO : FUROSEMIDA 40 MG 1/2 AL DIA , CARVEDILOL 6,25 1/2 CADA 12 H , INSULINA NOVULIN 24 UI DIA . DX: TB /HTA / DMII IR /HESPES ZOSTER . -MEDIDAS GENERALES -LIPARON 20 MG POR NOCHE -LOSARTAN 50 MG 1 CADA DIA AL MEDIO DIA -INSULINA NOVULIN N 24 UIC EN LA MAÃ‘ANA -ACICLOVIR 400 MG 1 CADA 6 H -COMPLEJO TAB CADA 12 H -ACICLOVIR CREMA APLICAR 2 VECES AL DIA -PREDNISONA 20 MG 1 CADA 12 H POR 3 DIAS LUEGO 1 AL DIA . 21/12/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE OPRESION DE PECHO DESDE EL DIA DE AYER QUE LO ATRIBUYE A SU TOS QUE EN LOS ULTIMOS DIAS SE A INTENSIFICADO , PACIENTE CULMINO SU TTO TB HACE 4 MESES , AL MOMENTO ESTABLE , EXMANE FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 96/71 MMHG --FC: 92 --HGT: 198 MG/DL --PESO: 74 KG DX: HTA / DMII IR /S BRONQUIAL -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN TAB 50 MG CADA DIA AL ALMUERZO 2 PM -INSULINA NOVULIN N 30 UI SC -FUROSEMIDA 40 MG 1/2 AL DIA -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H -FLEMEX JBE ADULTO 5 ML CADA 8 H POR 5 DIAS -DAFLON 500 MG DIA POR HORMIGUEO DE PIERNAS . -PROXIMO CONTROLREALIZAR EXAMENES DE SANGRE . 24/06/2023 PACIENTE ACUDE ACOMAPAÃ‘ADA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE HACE 2 SEMANAS VISITO GASTROENTEROLOGO , EL MISMO QUE LE SUSP LA ASPIRINA Y SE LE SOLICITO EXAMENES DE LAB , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS A PRESENTADO MALESTAR GENERAL , DECAIMIENTO, DIFICULTAD RESPIRATORIA , PARA ESTO INTERCURRIO CON UN CUADRO GRIPAL QUE ESTA EN RECUPERACION , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , A LA AUSCULTACION PULMONAR , PRESENCIA DE CREPITANTES EN BASE DE PULMON IZQUIERDO , PULMON DERECHO SECUELA DE TBC . PA: 131/73 MMHG --FC: 71X----PA:128/73 MMHG ---FC:70X----PA:126/70 MMHG ---FC:70X---SO2: 97%-----PESO: 72 KG EKG : BCRD ECOCARDIO: HVI LEVE , SIN TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD PARIETAL , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , RESTO NORMAL . DX: HTA - DMII IR - SECUELA DE TBC- BRONQUITIS SOBREINFECTADA -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG CADA DIA 2 PM -CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H VERIFICAR ? -FUROSEMIDA 40 MG , TOMAR 1/2 CADA DIA -LITAREX 750 MG DIA -FLUIMOCIL 600 MG CADA 12 H -BUPREX FLACH CADA 12 H -INSULINA 20 UI DIA AM -TRAER RESULTADOS DE EXAMENES , RECETA DE GASTRO 26/06/2023 CONCOCIDO DE LA PACIENTE , ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , NADA QUE LLAME LA ATENCION , SE INDICA ACUDIR AL CONTROL , LUEGO DE CONTROL DE GASTRO . 00/00/2023 OTRA CONSULTA 18/07/ 2023 PACIENTE ACUDE CON SU PAREJA , INTERCURRIO POR LAS NOCHES PRESENTAVA FRIALDAD DE SU CUERPO ME COMUNICO VIA TELEFONICA , ACTUALMENTE ACUDE POR PRESENTAR FRIALDAD DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES , HORMIGUEO , MALESTAR GENERAL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 120/66 MMHG ---FC: 88X---PA: 110/63 MMHG ---FC: 78X----HGT: 257 MG/DL ---SO2: 98% ---PESO: 70 KG --PA-PI : 127/83 MMHG ---PA-BI:130/83 MMHG - PA-PD: 135/83 MMHG . SE INDICA SUSPENDER LOSARTAN , CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H, FUROSEMIDAD 1/2 CADA DIA , INSULINA 20 UI CADA NOCHE , CILOSTAL 50 MG CADA DIA . CONTROL EL SABADO. 22/07/2023 PACEINTE ACUDE A CONTROL , REFEIRE DOLOR A NIVEL DE EPIGASTRIO , QUE NO LE DEJA TENER UNA VIDA NORMAL , ESTA PENDIENTE RESULTADOS DE EXAMENES REALIZADOS POR EL DR. CORONEL . PA: 130/72 MMHG ---FC: 73X---PA: 126/70 MMHG ---FC: 75X--HGT: 258 MG/DL --SO2: 97% -POR MIENTRAS SE LE INDICA , SERTAL EN GOTAS , 20 GOTAS CADA 8 H , MANTENER SUP LOSARTAN , AUMENTO DOSIS DE INSULINA A 6 UI POR LA NOCHE , RESTO IGUAL . CONTROL EL LUNES LUEGO DE LA COSULTA DE GASTRO . 28/07/2023 PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE FUE VALORADA POR GASTRO , EL MISMO QUE LE ENVIO TTO POR PRESENTAR POLIPOS EN INTESTINO GRUESO ASOCIADOS A CUADRO INFECCIOSO , TODO ESTE TIEMPO A ESTADO INTERCURRIENDO CON DOLOR ABDOMINAL , SOBRE TODO CUANDO TOMA SUS MEDICAMENTOS , LE DA COMO TENBLADERA DE TODO SU CUERPO CON SENSACION DE FALTA DE AIRE , AUMENTANDO SU T DEL SUEÃ‘O . PA: 134/75 MMHG --FC: 74X--PA: 118/71 MMHG ---FC: 71X---PA: 132/79 MMHG --FC:69X ---HGT: 174 MG/DL --SO2: 96 % . SE INDICA CUANDO TENGA ESA DESCOMPENSACION UTILICE EL SATUROMETRO PARA VERIFICAR SU DESCOMPENSACION , COMUNICAR NOVEDADES . 24/02/2024 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADA PARA VALORACION CV, REFEIRE QUE POSTERIOR A LA VACUNA PARA LA INFLUENZA QUE FUE HACE 1 MES Y MEDIO , PRESENTO DESCOMPENZACION , CON ALZA TERMICA , MALESTAR GENERAL CON TRASTORNOS DIGESTIVOS , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA-BD: 111/62 MMHG ---FC: 69X---PA-PD: 117/76 MMHG ---FC: 76X----PA-BI:114/81 MMHG ---FC: 69X--PA-PI: 129/80MMHG ---FC:67X--SO2: 96% --PESO: 68.5 KG . SE INDICA DISMINUIR DOSIS DE FUROSEMIDA, HASTA SUSPENDER , MANTENER CARVEDILOL 6,25 MG CADA 12 H , INSULINA 25 UI AM - 5 UI PM , TOMA ZALDEAR POR DOLORES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES , SE AGREGA : BIPED RAPID 40 MG CADA DIA - DIP SUP 5 ML 3 VECES AL DIA , MARTESIA 25 MG CADA DIA , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB, COMPLEMTAR CON LA ORDEN DEL DR. CORONEL QUE LA VA EVALUAR EL DIA LUNES , CONTROL CON EXAMENES DE LAB. 05/03/2024 PACIENTE ACUDE CON LOS RESULTADOS DE EXAMENES LLAMA LA ATENCION LA IVU , BNP CON AUMENTO LEVE, REFEIRE QUE SE ESTA RECUPERANDO , EL DR. CORONEL LE INDICO INMUVIT PLUS , OSTILAX . AL MOMENTO ESTABLE PA: 122/70 MMHG ---FC: 76X---SO2: 97 % -- SE INDICA LITAREX 750 MG DIA POR 7 DIAS , POR TTO DE IVU . 23/04/2024 PACIENTE ACUDE CON SU PAREJA ? PARA CONTROL DE SU TTO , REFEIRE QUE DESDE EL DIA VIERNES QUE FUE A UN VELORIO , COMENZO CON DOLOR DE ESPALDA Y MALESTAR GENERAL , ACUDE DONDE EL DR. CORONEL , EL MISM QUE LE ENCUENTRA UN INFECCION PULMONAR POR LO QUE LE DEJA TTO , AL MOMENTO EN TTO , ACUDE PARA VERIFICAR QUE SU DOLOR NO TIENE RELACION CON SU CORAZON , PACIENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO PRESENTA CREPITANTES Y ALGO DE SIBILANCIAS EN CAMPOS PULMONARES . PA: 99/59 MMHG ---FC: 77X----PA: 96/55 MMHG ---FC: 76X---SO2: 96%---HGT: 139 MG/DL . SE AGREGA A LA RECETA ATROVENT AEROSOL , REALIZAR 2 PUFF 3 VECES AL DIA , CONTROL SOS . 22/07/2024 PACIENTE ACUDE CON SU PAREJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE EN ESTOS DIAS A PRESENTADO PALPITACIONES , ESTA EN CONTROL CON DR. CORONEL POR SU PROBLEMA GASTRICO , Y CIRCULATORIO PERIFERICO , SE LE INDICO DIPEMINA 1 G , SERTAL COMPUESTO , PACIENTE RELATA QUE TIENE SU LENGUA LA PARTE LATERAL COMO CON LLAGAS ?? , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 107/70 MMHG ---FC:77X----PA: 112/69 MMHG ---FC: 77X---SO2: 98%--- FC: 77X---HGT: 126 MG/DL ---PESO: 65 KG . SE INDICA MANETENER DOSIS DE INSULINA 25 UI AM ---5 UI PM -- SE AUMENTA DOSIS DE CARVEDILOL 25 MG , 1/2 CADA 12 H , SE ENTREGA MUESTRA MEDICA DE CARVEDIL D 25/12.5 . 08/10/2024 PACIENTE ACUDE CON SU PAREJA PARA CONTROL , REFIERE QUE TUVO CONTROL CON GASTRO , SE LE PRESCRIBIO TTO POR PROBLEMAS GASTROINSTESTINALES , BIPET - BUSCAPINA DUO- GASTROFASC , TRENTAL 400 MG DIA . AL EXAMEN FISICO PRESENTA CREPITANTES BIBASALES PA: 96/72 MMHG ---FC: 79X----PA: 97/71 MMHG ---FC: 76X----SO2: 97% -. EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE INDICA MANTER TTO , CONTROL EN 6 MESES . 09/12/2024 PACIENTE ACUDE CON SU PARAJA , REFIERE DOLOR DE PECHO DE 4 DIAS DE EVOLUCION , A RAIZ QUE ESTAVA EXPUESTO AL AIRE LIBRE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PRESENCIA DE CREPITANTES BIBASALES EN BASES . REFIERE QUE ESTA TOMANDO POR INDICACION DE GASTRO, PROTOX , PROBIOTICOS, TIENE CONTROL EN LOS PROXIMOD DIAS . PA: 106/63 MMHG ---FC: 65X--- SO2: 97 % ---PESO: 67 KG. EKG: SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . SE INDICA MANTENER TTO CON CARVEDIL D 25/12.5 MG , 1/2 CADA 12 H , SE AGREGA MARTESIA 25 MG CADA 12 H . CONTROL EN 6 MESES . 04/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU PAREJA PARA VALORACION CV, REFIERE QUE SU PA ESTA INESTABLE, SE SIENTE TEMBLOROSA, EPIGASTRALGIA , T DEL SUEÃ‘O, DESDE QUE SU HERMANO LA VISITO, YA QUE A TENIDO UN CAMBIO DE ACTITUD Y ESO LE PONE NERVIOSA Y NO LO DEMUESTRA ANTE EL, INTERCURRIO CON VALORACION CON GASTRO, POR HABER PRESENTADO EPIGASTRALGA , MOLESTIAS ABDOMINALES, SE LE REALIZO COLONOSCOPIA , SE INDICA TTO CON HEMOR PLUS, DIOSMIN, MUCILAN NATURAL, TIENE CONTROL 25 DE ABRIL, AL MOMENTO ESTABLE . PA: 127/75 MMHG ---FC: 69X---PA: 117/68 MMHG ---FC: 68X---PA: 111/66 MMHG ---FC: 69 X---SO2: 97%---HGT : 147 MG/DL . SE INDICA MENTENER TTO CON CARVEDIL D 25/12.5 MG , 1/2 CADA 12H , INSULINA 20 UI AM ---10UI PM, SE AGREGA QUETEAPINA 25 MG, 1/2 POR NOCHE POR T DEL SUEÃ‘O. .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: CARANQUI BRAVO ROSA IRENE , Edad: 75Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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