Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: VICTOR ISAIAS VERA VILLAGOMEZ- HTA.
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2025-09-13 06:01:47
Cedula o ID: 0901485508
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1937-06-15
Edad : 88Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: PARROQUIA M.J.C
Teléfono : 0994253102
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 12/09/2025 -HTA DE LARGA DATA , TOMA ACTUAMENTE DIOVAN HCT 320/12,5 MG AM , DIOVAN 160 MG PM. -HPB NO ESPECIFICADA, TOMA CARDURA 4 MG DIA -ACV TRAUMATICA POR CAIDA AL SALTAR UN CANAL, PERDIO EL CONOCIMIENTO , DESDE ENTONCES QUEDO CON DIFICULTAD PARA CAMINAR. -INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA NO ESPECIFICADA, TOMA CILOSATAL 50 MG DIA ..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 12/09/2025 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJOS Y NIETO? PARA VALORACION CV , REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS A PRESENTADO CANSANCIO CON CIERTAS ACTIVIDADES COMO DE BAÑARSE, EDEMA DE EXTREMIDADES POR LO QUE TOMABA POR UNOS DIAS LASIX TAB 40 MG, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO, CUELLO: INGURGITACION YUGULAR 2/3 , CORAZON: R1,R2 NO SE AUSCULTA SOPLO, PULMONES: BMV, PRESENCIA DE CREPITALTES EN CAMPOS PULMONARES, ABDOMEN: RH+, EXTEMIDADES; EDEMA ++ . PA: 131/55 MMHG ---FC: 81X---PA:133/58 MMHG ---FC: 81X---PA:127/55 MMHG ---FC:78X---SO2: 92% ---PESO: 73 KG---TALLA: 154CM ----IMC: 30. EKG: HVI, T DE LA REPOLARACION, BCRD, EXTRASISTOLES VENTRICULARES. ECOCARDIO: HVI CONCENTRICA, FEY PRESERVADA, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, AI NORMAL, CAVIDADES DERECHA NORMALES, VALVULA AORTICA Y MITRAL CON CALCIFICACION LEVE QUE LIMITA PARCIALMENTE SU APERTURA SIN REPERCUCION DE SU FLUJO, VENA CAVA INFERIOR LEVEMENTE DILATADA QUE NO CONTRAE CON LA INSPIRACION PROFUNDA, PRESUME UN AUMENTO DE LA PSAP COMPATIBLE CON HTP, NO MASA INTRACAVITARIA, NO DERRAME PERICARDICO. DX: HTA- ICC- INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA- ARRTIMIA CARDIACA POR EXTRASISTOLES VENTRICULARES, EPOC VS NEUMOPATIA? -MEDIDAS GENERALES -DIOVAN 160 MG 1 CADA 12 H -CARDURA 4 MG DIA -CILOSTAL 50 MG DIA -LASIX 40 MG , 2 VECES AL DIA POR 5 DIAS , LUEGO 1 AL DIA . -NABILA 5 MG, 1/2 CADA DIA 8 AM -EXAMENES DE LAB, CONTROL MAÑANA , CONCIDERAR SOLICITAR RX DE TORAX . 15/09/2025 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SUS 2 NIETOS, TRAE MEDICAMENTOS QUE TOMA PARA EL DOLOR, DALIVIUM, SINDLOR 600 MG , A DEMAS TRAEN EXAMEN DE LAB , URO POSITIVO , QUE SE LE INDICO TTO CON CIPROFLOXACINO 500 MG 1 CADA 12 H, SOLO TOMO POR 2 DIAS , ECO RENAL CON PROBABLE LESION RENAL CRONICA, TOMA TTO INDICADO POR NEUROLOGIA , MEMANTINA 20 MG DIA , EZENTIUS 20 MG CADA DIA AM , RUX 10 MG POR NOCHE, TOMA RECETADO POR UROLOGIA CARDURA 4 MG POR NOCHE , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, MANIFIESTA MANTENER SU DOLOR DE CABEZA . PA: 106/45 MMHG ---FC: 63 X---PA: 102/45 MMHG ---FC: 62X---SO2: 92% ---PESO: 72.7 KG . DX: HTA - ICC CON FEY NORMAL- HPB ? - DEFICIT NEUROLOGICO VS S ANSIOSO - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA. -MEDIDAS GENERALES -BAJO DOSIS DE DIOVAN A 160 MG DIA AM -NABILA 5 MG DIA AM -CILOSTAL 50 MG DIA -EZENTIUS 20 MG DIA -CARDURA 4 MG POR NOCHE -RUX 10 MG POR NOCHE -MEMANTINA 20 MG DIA -DALIVIUM CADA DIA -SUSP SINDLOR 600 MG -LITAREX - UROFLOX 750 MG CADA DIA POR 7 DIAS -LASIX 40 MG DIA AM -CONTROL EN 7 DIAS , CONCIDERAR MANTENER TTO PROFILACTICO CON UVAMIN RETARD. 23/09/2025 PACIENTE ACUDE CON SU NIETO Y ESPOSA A CONTROL, REFIERE ESTAR ESTABLE, COMO NOVEDAD NO COMPLETO TTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA, TOMO SOLO POR 4 DIAS, RELATA QUE SON MUCHOS MEDICAMENTOS QUE TOMA , QUE TIENE PROBLEMAS GASTRICOS , AL EXAMEN FISICO, PRESENTA CREPITANTES AISLADOS EN BASES PULMONARES, EDEMA DE EXTREMIDADES + . PA: 111/53 MMHG ---FC: 60X----PA: 123/52 MMHG ----FC:58X . DX: HTA - ICC CON FEY NORMAL- HPB ? - DEFICIT NEUROLOGICO VS S ANSIOSO - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA. -MEDIDAS GENERALES -DIOVAN A 160 MG 1 CADA 12 H -NABILA 5 MG DIA AM -CILOSTAL 50 MG DIA -EZENTIUS 20 MG DIA -CARDURA 4 MG POR NOCHE -RUX 10 MG POR NOCHE -MEMANTINA 20 MG DIA -DALIVIUM CADA DIA -LASIX 40 MG DIA AM -SE AGRGA GASTROPRAZOL 20 MG DIA EN AYUNAS . -SE SOLICITA UROCULTIVO PARA CONCIDERAR TTO INYECTABLE , CONTROL CON EXAMEN DE LAB, CONCIDERAR AGREGAR DAPAGLIFOCINA. 26/09/2025 SE ME ENVIA POR WASAP RESULTADO DE UROCULTIVO , CONTEGE DE COLONIAS 30.000, 2 BACTERIAS AISLADAS, SENSIBLE A AMIKACINA, SE INDICA TTO CON AMIKIN 500 MG VIA EV DILUIDA LENTO POR 5 DIAS. 30/09/2025 SE ME INFORMA QUE EL ANTIHIPERTENSIVO DIOVAN 160 MG YA SE LE ESTA TERMINANDO, SE LE INDICA ROTAR DE ANTIHIPERTENSIVO A TELSAR 80 MG DIA . 12/11/2025 PACIENTE ACUDE CON SU NIETO PARA VALORACION CV, REFEIRE QUE ANOCHE PRESENTO MOLESTIAS AL PECHO, CIERTO MALESTAR COMO QUE LE FALTA EL AIRE, AL MOMENTO ESTABLE , AL EXAMEN FISICO PRESENTA CREPITOS BIBASALES , EDEMA DE EXTREMIDADES + . NO A ESTADO TOMANDO LA FUROSEMIDA . PA: 152/58 MMHG ---FC:75X----PA: 120/55 MMHG ---FC: 74X---SO2: ?? ---PESO: 73 KG ---TALLA: 154 CM ---IMC:30 . EKG: MANTIENE LA MISMA MORFOLOGIA BCRD, NO PRESENTA EXTRASISTOLES VENTRICULARES. DX: HTA - ICC CON FEY NORMAL- HPB ? - DEFICIT NEUROLOGICO VS S ANSIOSO - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA. -MEDIDAS GENERALES -TELMISAR 80 MG DIA 8 AM -FUROSEMIDA 40 MG, 2 VECES AL DIA POR 3 DIAS LUEGO 1 VEZ AL DIA -NABILA 5 MG DIA AM -CILOSTAL 50 MG DIA -EZENTIUS 20 MG DIA -CARDURA 4 MG POR NOCHE -RUX 10 MG POR NOCHE -MEMANTINA 20 MG DIA -DALIVIUM CADA DIA -CONTROL EN 8 DIAS , VERIFICAR SU SINTOMATOLOGIA , CONCIDERAR SOLICITAR EXAMEN DE ORINA POR SU IVU A REPATICION, AGREGAR ROSUCOL 10 MG EN VEZ DE ROX , DAPAGLICIN 10 MG DIA. 26/11/2025 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO Y NIETO PARA CONTROL, REFIERE DOLORES DE SUS EXTREMIDADES INFERIORES, ACUFENOS QUE SIEMPRE LO TIENE, DESDE ANOCHE A PRESENTADO MUCHA TOS, SE BAÑA MUY TARDE DE LA NOCHE . PA: 94/44 MMHG ---FC: 65X---PA: 94/42 MMHG ---FC: 65X--- SO2% : 92 SIEMPRE DESATURA SE INDICA MDPA, SEGUN ADMINISTRAR TELMISAR 80 MG, SE AGREGA DAPAGLICIN 10 MG DIA AL ALMUERZO, FUROSEMIDA 40 MG MANTENER CON LA 1/2 DE TAB DIA, SE MEDICA CON CLAVINEX DUO 1 CADA 12 H POR 7 DIAS , FLUIMUCIL 600 MG 1 CADA 12 H , CAPOTAJE DE TORAX , CONTROL. 05/01/2025 PACIENTE TRAIDO POR SU HIJO Y NIETO PARA VALORACION CV, POR PRERSENTAR EDEMA DE EXTREMIDADES, ULTIMAMENTE SU PA A ESTADO CON TENDENCIA AL ALZA, A DEMAS A VENIDO PRESENTANDO CANSANCIO, MALESTAR GENERAL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA: 141/49 MMHG ---FC: 57X---PA: 125/48 MMHG ---FC: 55X---PESO: 72 KG --- SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE FUROSEMIDA 2 VECES AL DIA POR 3 DIAS , LUEGO 1 VEZ AL DIA, MANTENER TOMANDO LA 1/2 CADA DIA , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB, POR SOSPECHA DE IVU . SE RESCATA EXAMENES SE CERTIFICA LA IVU, EN ESPERA DE UROCULTIVO, POR MIENTRAS SE INDICA LALEVO 750 MG DIA , HASTA TENER RESULTADO DE URO. 30/01/2026 PACIENTE ACUDE TRAIDO POR SU ESPOSA Y NIETO PARA VALORACION CV, REFIERE MOLESTIAS AL PECHO, DIFICULAD PARA RESPIRAR , NO A TOMADO LA FUROSEMIDA 2 DIAS, LA SEMANA PASADA FUE VALORADO EN EL TRIUNFO CON EXAMENES DE LAB, NO TRAE EXAMENES PERO REFIERE QUE ESTABAN BIEN, AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, CORAZON: R1,R2 NO SOPLOS, PULMONES: BMV, CREPITANTES EN CAMPOS PULMONARES; ABDOMEN: RH+, EXTREMIDADES: EDEMA ++. PA: 114/48 MMHG --FC; 58X---PA:101/45 MMHG ---FC: 57X----SO2: 92% ---PESO: 72.5 KG---TALLA: 154 CM ---IMC: 30 . EKG: BCRD, BRADICARDIA SINUSAL FARMACOLOGICA. DX: HTA - ICC CON FEY NORMAL- HPB ? - DEFICIT NEUROLOGICO VS S ANSIOSO - INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA. -MEDIDAS GENERALES -TELSAR 80 MG DIA 8 AM -FUROSEMIDA 40 MG, 2 VECES AL DIA POR 3 DIAS LUEGO 1 VEZ AL DIA -NABILA 5 MG DIA AM -CILOSTAL 50 MG DIA -EZENTIUS 20 MG DIA -CARDURA 4 MG POR NOCHE -RUX 10 MG CADA NOCHE -SE SUGIERE NO DAR EL ANTIHIPERTENSIVO HASTA QUE LA PA SE NORMALICE, SE AUMENTA DOSIS DE FUROSEMIDA A 2 VECES AL DIA, SEGUN DIURESIS, SOLICITAR EXAMENES REALIZADOS, COMUNICAR NOVEDADES. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: VICTOR ISAIAS VERA VILLAGOMEZ- HTA. , Edad: 88Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r