Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MERCEDES MARIA GUERRERO SOLIS - HTA- ICC
Celular:
Ciudad: EL TRIUNFO
Fecha registro: 2020-11-14 18:41:51
Cedula o ID: 0924713558
Es donante: Si
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1939-07-09
Edad : 86Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: EL TRIUNFO
Teléfono : 997762744
Ocupación :

Toma algún medicamento: janumet 50/500- co aprovel 300/25-

Antecedentes Personales: 09/10/2020 HTA : DE LARGA DATA 20 AÃ‘OS , EN TTO CON CO-APROVEL 300/25 MMHG AM - NIFEDIPINO 10 MG DIA - CARVEDILOL 6.25 DIA - ASA 100 MG DIA HIPERURICEMIA : ALUPURINOL 300 MG DIA ICC: ESPIRONOLACTONA 25 MG 1/2 CADA DIA - SINVASTATINA 40 MG POR NOCHE DMII : DE LARGA DATA , 8 AÃ‘OS : JANUMET 50/500 DIA CA FACIAL HACE 2 AÃ‘OS . .
Antecedentes Familiares: .
Alergias : NO REFIERE
Notas adicionales : 09/10/2020 PACIENTE ACUDE CON SU HIJAS PARA VALORACION CV , REFIERE QUE LO ESTABA TRATANDO EL DR. MACIAS SIN PRESENTAR MEJORIA ACUDE A MI CONSULTA . PACIENTE EN CF: 3/4 - ESTABLE , CON CUADRO CLINICO DE 1 MES DE EVOLUCION . AL EXAMEN FISICO LLAMA LA ATENCION : CREPITANTES BIBASALES EN BASES DE CAMPOS PULMONES , EDEMA DE EXTREMIDADES + . LAB : HB: 10.8 - HTO: 31.5 - HB GLICOSILADA: 6.8 - HDL: 33- LDL: 93 -- TRIGLICERIDOS: 280 -- UREA : 46 - CRETI: 0.78- ACIDO URICO: 7.8 - TROPONINA 1 : 311 NT PRO-BNP : 2191 PA : 118/52 MMHG FC: 52X --122/52 MMHG FC: 72X-- 114/54 MMHG FC: 69X - SO2:98% -- PESO: 56.5 KG -TALLA: 142 CM EKG : INFRA ST EN V4 A V6 , D1, AVL - ISQUEMIA LATERAL . ECO : DISFUNCION DIASTOLICA LEVE - ESTENOSIS MITRAL LEVE - HK MEDI LATERAL , VENA CAVA INFERIOR DILATADA QUE NO COLAPSA . DX: IAM SEST / ICC/ DISLIPIDEMIA / DMI2 / -MEDIDAS GENERALES -APROVEL 150 MG 1 CADA 12 H -FUROSEMIDA 4O MG CADA DIA -LIPARON 40 MG CADA DIA -ASA 100 MG DIA -10/10/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR PA : 149/63 MMHG FC: 74 X--143/58 MMHG FC: 73X - SO2: 97% -- PESO : 54 KG TTO : SE AGREGA ESPERONOLACTONA 25 CADA DIA - CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H 13/10/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL PA : 101/48 MMHG FC: 83X -- 99/46 MMHG FC: 86X -- SO2: 98% -- DX: IDEM - ANEMIA A INVESTIGAR -MEDIDAS GENERALES -APROVEL 150 1 CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15: 00 H -CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H -LIPARON 40 MG CADA NOCHE -ASA 100 MG DIA -QUETEAPINA 25 MG 1/2 CADA NOCHE -EXAMEN DE LAB/ CONTROL 18/10/2020 EXAMEN DE LAB DEL 15/10/2020: HB: 11--HTO: 32 -- PLAQUETAS : 534-- FERRITINA 73 - PESO : 55kg PACIENTE ENTTO CON GASTRO : VENOFER HEMOX 2000000 -UROSTAT 20MG - ZURCAL 40MG ANEMIDOX - PA : 135/54 MMHG FC: 77X ---136/51 MMHG FC: 77X SO2 : 97% PESO : 54.7 PACIENTE PRESENTO AC/FA PAROXITICA POR LO QUE SE INDICO ANTIGUAGULANTES POR UNOS DIAS , LUEGO SE SUSPENDIO 14/11/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFIERE SENTIRSE MEJOR PA: 149/60 MMHG FC: 71 -- 143/55 MMHG FC: 69X -- 145/56 MMHG FC: 70X -- SO2: 98% -- 21/05/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL, REFEIRE SEGUN SUS HIJAS QUE A DEJADO DE TOMAR UNOS MEDICAMENTOS RAZON POR LO CUAL SU PRESION SE A ELEVADO PA : 168/63 MMHG FC: 74X -- 174/61 MMHG FC: 71 X -- SO2 : 98 % -APROVEL 300 MG DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA -CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H -LIPARON 40 MG DIA -ASA 10O MG DIA -JANUMET 50/500 MG DIA -EXAMEN DE LAB / CONTROL 21/06/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS PARA VALORACION CV , REFIERE QUE NO ESTA TOAMANDO LOS MEDICAMENTOS COMO ESTA INDICADO . PACIENTE ESTABLE PA: 108/49 MMHG - FC: 75X- 100/49 MMHG -- FC: 72 X- SO2: 97% - DX: HTA /ICC FEY ? /DMII -APROVEL 300 MG DIA 1/2 AL DIA -FUROSEMIDA 40 MG DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA -CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H -LIPARON 40 MG DIA -ASA 10O MG DIA -JARDIANCE 25 MG AL ALMUERZO -CONTROL EN 3 MESES 30/08/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS 3 HIJAS PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE ENCUENTRA BIEN , PACIENTE ESTABLE DENTRODE SUS CONDICIONES , CORAZON: R,1R2, SIN SOPLO , PULMONES: BMV SIN RUIDOS AGRAGADOS ; ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : VARICES MAS ACENTUADO EN PIERNA IZQUIERDA PA: 110/45 MMHG - FC: 66X -- SO2: 97%-- PESO: 51.5 KG ( PERDIO 3,2 KG ) DX: HTA /ICC FEY ? /DMII -APROVEL 300 MG DIA 1/2 AL DIA -FUROSEMIDA BAJO DOSIS A 1/2 DIA 10 AM -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA A 15:00 H -CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H 8 AM --8 PM -LIPARON 40 MG DIA POR NOCHE -ASA 10O MG DIA ALALMUERZO -JARDIANCE 25 MG AL ALMUERZO -HEMOGRMA PARA INDICAR HIERRO Y HEMOX . PROXIMO CONTROL EN 3 MESES . 08/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA Y NIETO PARA CONTROL , REFEIRE HABER TENIDO UN SANGRADO NASAL , ESTUVO EN TTO EN SOLCA POR UN CA DE LA REGION FACIAL , AL MOMENTO ESTABLE , EL DIA DE AYER SANGRO UN POCO , FUEN VALORADO DIAS ATRAS POR MEDICO , SE LE INDICO VASOACTIN GOTAS 20 GOTAS CADA DIA , UVAMIN POR IVU , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO NO SE AUSCULTAN SOPLOS , NI CREPITANTES -- EL CARVEDILOL NO LO A TOMADO UNA SEMANA PA: 146/58 MMHG --- FC: 67X.. PA: 157/59 MMHG ----FC: 60X----SO2: 98%---PESO: 49.5 KG . EKG: SIN AMORES CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR . ECO:HVI MODERADA , REGIONALIDAD LEVE , FEY + 45 % , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , SIN DILATACION DE CAVIDADES CARDIACAS , IT , IM FISIOLOGICA , ESTENOSIS MITRAL LEVE , NO DERRAME , NO MASAS . DX: HTA /ICC + 45% /DMII -APROVEL 300 MG DIA 1 AL DIA -FUROSEMIDA 1/2 DIA 10 AM AUMENTAR DOSIS PRN -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA A 15:00 H -CARVEDILOL 6.25 CADA 12 H 8 AM --8 PM -LIPARON 40 MG DIA POR NOCHE -ASA 10O MG DIA ALALMUERZO , SE SUPENDE POR 1 SEMANA PORSANGRADO -JARDIANCE 25 MG AL ALMUERZO . -SE SOLICITA EXAMEN DE LAB / IC A OTORRINO / SEGUN EXAMENES DAR INDICACIONES DE HIERRO EV 06/08/2022 RESIVO MENSAJE DE SU HIJA ME INDICA QUE EMPESO A SANGRAR , SE INDICA ESPERCIL O DICINONE Y ELLOS MANIFIESTAN QUE LE VAN A LLEVAR A SOLCA QUE ES DONDE TIENE SUS CONTROLES . 23/01/2023 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS PARA VALORACION CV , REFIERE QUE ESTA EN SUS CONTROLES AL DIA EN SOLCA POR TUMOR DE CARA , REFIERE QUE DESDE HACE 1 SEMANA SU PRESION ARTERIAL ESTA CON TENDENCIA AL ALZA , AL EXAMEN FISICO : A NIVEL PULMONAR PRESENCIA DE CREPITANTES AISLADOS , EXTREMIDADES: EDEMA ++. PA: 172/67 MMHG ---FC: 71X----PA: 170/63 MMHG ---FC: 71X----PA: 166/64 MMHG ---FC: 67X---SO2: 97%---PESO: 51.6 KG --TALLA: 142 CM---IMC: 25 . EKG: SIN CAMBIOS HEMODINAMICOS . SE CAMBIA DE ANTIHIPERTENSIVO A ILTUXAM 20/5 TOMAR 1 CADA DIA , AUN NO LO ESTA TOMANDO PORQUE TIENE LAS ANTERIORES SEGUN COMENTA SU HIJA POR WASAP , AUMENTO DOSIS DE FUROSEMIDA 40 MG ACADA 12H , RESTO IGUAL 26/01/2022 SEN RESCATA EXAMEN DE LAB , LLAMA LA ATENCION LEVE LEUCOCITOSIS , PCR MODERADAMENTE AUMENTADO , BNP SOBRE LOS 2000. IVU POR BACTERIURIA ASINTOMATICA , .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

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Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: MERCEDES MARIA GUERRERO SOLIS - HTA- ICC , Edad: 86Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r